重癥病毒性心肌炎致Ⅲ度房室傳導阻滯合并肝損害個案分析

史亮

【摘要】目的 了解重癥病毒性心肌炎致III度房室傳導阻滯合并肝損害的護理方法；方法 分析1例重癥病毒性心肌炎致III度房室傳導阻滯合并肝損傷患者治療過程，總結重癥病毒性心肌炎致III度房室傳導阻滯合并肝損傷患者的護理經驗；結果 通過觀察患者心電圖的變化，及時發現患者的病情變化，植入臨時起搏器，保持患者的心律，維持患者的血壓和重要器官的血液灌注，采用常規護理方法進一步治療，患者病情由危急轉向穩定。

【關鍵詞】病毒性心肌炎；III度房室傳導阻滯；合并肝損害

【中圖分類號】R58 【文獻標志碼】A

病毒性心肌炎屬于病毒侵入心臟所致，心臟出現心肌局部病灶（彌漫性炎癥）。病毒性心肌炎在臨床上的表現輕重不一，大部分患者預后良好。重癥心肌炎屬于嚴重型病毒性心肌炎，可能導致心肌出現心力衰竭，心源性休克和嚴重性心律不齊，甚至出現猝死。2013年3月22日我院收治的重癥病毒性心肌炎致III度房室傳導阻滯患者，并出現肝臟損害，經積極治療及護理，患者康復出現，現進行如下報道：

病例報告

患者，女， 12歲，未婚，發熱伴胸悶、心悸入院。入院前4d抽搐7次，體溫最高體溫為38.5攝氏度，伴隨口唇發紺，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，無頭痛，暈厥7次，時間短，患者自行好轉，曾自行服用“阿莫西林”等藥物進行治療，患者癥狀并未出現好轉，遂來我院進行治療。路途中又反復發作暈厥，伴四肢抽搐、兩眼上翻7次，平均持續10s自行恢復，到達急診科后立即復查心電圖示，完全性房室傳導阻滯，心室率52次/min，呼吸22次/min，血壓100/52mm Hg，出現休克，給予多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、人免疫球蛋白、甲強龍和補液等搶救治療，患者頭暈癥狀緩解。

查體：體溫36℃，脈搏60次/min，呼吸22次/min，血壓100/52mm Hg。急性面容，表情痛苦，意識清醒，皮膚中度紫紺，四肢冰涼，雙瞳正大等圓，對反光反映敏感。胸廓對稱無畸形，聽診雙肺呼吸音清，雙肺散在細濕性羅音。心率60次/min，心律齊，搏動范圍正常，心音較弱。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，下肢未出現水腫。

入院當天患者安裝臨時性心臟起搏器，入院后7d拆除，治療措施為：利巴韋林10mg/d口服進行抗病毒治療，頭孢唑啉10mg/d口服進行抗炎治療，黃芪10g/d抗氧治療，維生素C10g/d靜點，免疫球蛋白20g/d持續7d，果糖二磷酸鈉、卡托普利片、鹽酸左氧氟沙星、多巴胺、氯化鉀、三磷酸腺苷二鈉片、美托洛爾緩釋片等，其中強的松10mg，1次/d，服用10d后改為5mg/d，服用2周后停用。患者癥狀逐漸好轉，心率維持65次/min（III度房室傳導阻滯），血壓92/58mm Hg，血氧飽和度為97%。患者入院后第9天III度房室傳導阻滯消失。ALP384IU/L，CREA52.24mol/L。凝血指標正常，脈搏66次/min，呼吸20次/min，血壓110/72mm Hg，心律正常，血常規示：中性80%。患者住院之后25d出院，出院后嚴格臥床休息，飲食清淡，并對出院患者進行4個月的隨訪，發現患者各項體征正常。

入院后輔助檢查：血氣分析，Ph 7.32；氧分壓，6.82kPa；二氧化碳壓，2.75kPa。心電圖顯示，III度房室傳導阻滯。床旁超聲顯示：雙肺出現肺水腫，胸腔積液，腹腔出現少量積液。肝功能和心肌功能出現損傷標志物：谷丙轉氨酶，813.60 IU/L，谷草轉氨酶，625.40 IU/L，肌酸激酶164IU/L，肌酸激酶同工酶36I U/L，肌鈣蛋白> 16.00ng/mL。患者血常規：白細胞數量為39.7×109/L，中性粒細胞數量為9.55×109/L，血紅蛋白數量為132g/L，血小板214×109/L，白蛋白（ALB）39.7g/L，天門冬氨基轉移酶40IU/L，血漿凝血酶原時間（PT）23.00s。患者診斷為重癥病毒性心肌炎致III度房室傳導阻滯合并肝損害。

討論

依據全國心肌炎心肌病專題討論會提出的標準，對成人急性心肌炎進行診斷。本例患者屬于急性心肌炎，患者入院后出現暈厥、休克等癥狀，并按照臨時心臟起搏器，心輸出量很低，經積極搶救后緩解，但患者房室傳導阻滯仍然比較嚴重。患者安裝臨時心臟起搏器后，心臟輸出量逐漸增加，結合常規治療手段后，患者病情開始穩定和好轉。患者在第7d，患者開始恢復II度房室傳導阻滯，患者及時使用免疫球蛋白，對病情患者起著積極的作用。患者不僅出現心肌炎導致傳導阻滯，而且還出現肝功能損害，相應酶學值顯著升高。同時，患者出現雙肺水腫、血糖增高、尿路感染，導致患者住院時間延長。患者出現合并性肝損傷的主要原因為，①心臟功能下降，導致肝臟供血不足，出現肝臟淤血而出現肝細胞損傷；②病毒侵入肝臟；雙肺水腫的主要原因為，①心臟收縮功能下降；②患者補液比較多，但是自身對水的排泄比較慢；③患者出現病毒性心肌炎，自身體質比較差，自身能量消耗嚴重，出現低白蛋白血癥。

參考文獻

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