66例陰式非脫垂子宮切除的臨床分析

韓爽

【摘要】目的 評價陰式全子宮切術的臨床應用。方法 回顧我院2010年2月～2012年10月，132例陰式及開腹全子宮切術患者的臨床資料，并進行分析。結果 陰式組手術的時間、術中出血量、術后排氣時間及住院時間等均少于開腹手術（P<0.05）。結論 陰式子宮全切術安全可行，值得在臨床推廣。

【關鍵詞】陰式；開腹；全子宮切除術

【中圖分類號】R711 【文獻標志碼】A

非脫垂全子宮切除傳統手術方式為開腹手術。而近年來，非脫垂子宮陰式全切除在國內逐步開展，手術適應證范圍逐步擴大，陰式手術與開腹手術相比有獨特優勢。現將我院2010年2月～2012年10月，陰式全子宮切術與同期開腹手術各66例患者的臨床資料進行分析比較，現報告如下。

資料與方法

一般資料：選擇我院2010年2月～2012年10月，非脫垂子宮良性病變行全子宮切除術的132例患者，分為陰式組（TVH組）及開腹組（TAH組）各66例?；颊吣挲g39～59歲，平均年齡46.5歲。單純子宮肌瘤51例（38.63%），子宮腺疾病35例（26.51%），子宮肌瘤合并子宮腺肌瘤15例（11.36%），功能失調性子宮出血15例（11.36%），子宮內膜單純性增生9例（6.81%），宮頸上皮內瘤變III級7例（5.30%）?；颊叻鲜中g指征[1]要求。兩組術前經婦科檢查及盆腔超聲檢查，了解子宮大小均≤16周，均為非脫垂子宮，并行宮頸刮片檢查排外宮頸癌變。一般資料比較差異無顯著性。

手術方法：兩組病例患者均在月經干凈后5～7d施行手術，術前常規陰道準備，采用腰硬聯合麻醉，常規禁食、禁水6h，術前一日晚22：00口服液體石蠟1次，次日晨清潔灌腸1次。

手術操作

陰式組主要手術步驟：參考史常旭[1]報道的手術方法。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規消毒術野，鉗夾宮頸前后唇并向下牽引，于宮頸陰道交界處的膀胱溝水平的陰道粘膜下3點、9點、6點、12點處注入稀釋復方鹽酸阿替卡因（復方鹽酸阿替卡因1/2支+生理鹽水200ml）20～30ml（高血壓、心臟病患者使用縮宮素5U+20ml 0.9%氯化鈉溶液），形成水墊，環形切開陰道粘膜達宮頸筋膜，鈍性分離膀胱宮頸間隙，捫及子宮膀胱反折腹膜，鈍性分離子宮直腸間隙，剪開膀胱腹膜返折及直腸腹膜返折。依次分別鉗夾左、右兩側子宮骶韌帶、主韌帶，子宮動靜脈、圓韌帶以及固有韌帶、輸卵管峽部。子宮離體，經陰道取出，查看雙附件無異常，1號可吸收線連續縫合前后腹膜及陰道殘端。放置盆腔引流管，術畢。

開腹組主要手術步驟：參考史常旭[1]報道的手術方法。

統計學方法數據均以均數±標準差（x±s）表示，比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有特異性。

結果

132例患者手術均成功。TVH組無一例中轉開腹，無泌尿系統、腸道損傷及大出血等并發癥發生，術后僅有輕度腰骶部及下腹部墜痛，不需要藥物鎮痛或留置止疼泵；拔尿管后能離床自解小便、可在室內活動；無尿潴留，術后4～5d出院。TAH組術后需鎮痛，拔除尿管后雖能離床解小便，但是室內活動明顯受限，腹壁切口脂肪液化2例。TVH組手術的時間、術中出血量、術后排氣時間、住院天數、術后疼痛程度比TAH組明顯縮短，兩組相比差異有顯著性（P<0.05）。表1兩組手術術中、術后情況比較。

術后隨訪3月，全部患者婦科檢查陰道殘端愈合良好，無1例陰道殘端脫垂及發生腸疝，大小便及性生活均無異常；TVH組1例，TAH組3例術后隨訪發現陰道殘端息肉，但差異無顯著性（P>0.05）。

討論

陰式全子宮切手術的優越性及安全性陰式手術是利用女性陰道這一天然腔隙作為手術入路，腹壁無損傷，由于胃腸道干擾小，手術時間短，術中出血少及術后疼痛輕、恢復快、并發癥發生率低、體表不留瘢痕等優點[2、3、4]，符合當今提倡的微創手術原則及審美觀點。結合本組結果本人認為，只要具備熟練的陰式手術技巧、正確掌握適應證，開展陰式手術是安全可行的，即使有腹腔手術史，也非陰式子宮手術的絕對禁忌證。此外，良好的麻醉也是手術成功的關鍵。

陰式手術指征變化在上世紀80年代以前主要開展子宮脫垂并伴有或不伴有膀胱、直腸膨出及較小子宮病例，手術例數不多[5]。近年來，經陰道手術被認為是最微創、最符合循證醫學原則[6]的術式，從而得到了較快的發展。陰式手術指征逐漸擴大，目前大子宮及盆腹腔手術史者不再是禁忌證，本組資料中最大子宮為孕15周，有腹腔手術者35例，有手術史者成功率為94.3%。

陰式手術的應用價值北京協和醫院郎景和教授說過，開腹手術、腹腔鏡手術和陰式手術切除子宮三種方式中，后者微創，應優先選擇。國內陳亞瓊[7]指出：決定良性子宮病變手術的基本原則是：在無禁忌證的情況下，應首選經陰道手術。在婦科疾病中，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥/瘤、功能失調性子宮出血等十分常見，隨著婦科篩查方案的進步，許多宮頸癌前病變被篩查和診斷出，此外，子宮內膜癌前病變需要子宮切除，過去一直是經腹部切口完成。相對于開腹手術切口相對較大，術中出血多，腹壁有瘢痕，影響美觀，對腹腔內臟器干擾多，術后易發生盆腔粘連等諸多缺點，陰式手術是首選的手術方式，且還有手術時間短，術后恢復快等優點。此外，對肥胖及有高血壓病史等不能耐受開腹手術及對美容要求高的患者，更是一種理想的手術方式，其優越性已獲得公認。國外研究[7]認為，同等條件下，若能實施陰式手術，應盡量實施陰式手術。

總之，目前陰式子宮切除術已成為現今切除子宮優先選擇方案。陰式手術在婦科疾病治療中的應用已越來越廣泛，隨著手術技巧的日趨成熟和器械的更新改進，只要病歷選擇恰當，無論從微創角度還是從經濟角度，陰式子宮全切術是一項值得在各級醫院臨床推廣和普及的手術方式。

參考文獻

[1] 史常旭.現代婦產科手術與技巧（第2版）[M].北京：人民軍醫出版社.2008：303-307.

[2] 柳曉春，謝慶煌，陳龍等.經陰道子宮肌瘤剔除術50例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2002，37（8）：565-566.

[3] 張潔，黃立，陳研華等.陰式子宮肌瘤剔除45例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2005，40（10）：659-661.

[4] 焦魯霞，宋磊.經陰道子宮肌瘤剔除術的臨床研究[J].中華婦產科雜志，2003，38（5）：307-308.

[5] 李江紅，吳宜勇，申桂華.陰式子宮手術的進展[J].中國臨床保健雜志，2006，9（2）：178-181.

[6] 喬玉環，史惠蓉.經陰道手術治療子宮疾病的應用現狀及進展[J].實用婦產科雜志，2006，22（6）：327-329.

[7] 陳亞瓊.經陰道子宮手術的現狀及前景[J].實用婦產科雜志，2007，23（1）：3-5.