“ 控煙斗士”的守望

夏風

她為控煙工作奔走了數載之后，如今又回歸自己的學者身份。曾對中國控煙不力頻頻“開炮”的楊功煥，卻對2014年送審的“史上最嚴禁煙令”不吝稱贊，稱之為“中國控煙史上新的里程碑”。

齊耳短發微微燙著卷兒，湖藍色上衣搭配著一條色彩亮麗的絲巾，神態和藹，說話帶著點軟糯的南方口音，眼前的楊功煥很難讓人和媒體描述的強硬的“控煙斗士”聯系起來；也很難想象她會說出“領導辦公室不禁煙是只許州官放火，不許百姓點燈”“讓賣煙的來控煙，中國怎么能控好煙”這樣犀利的言論。

但這一次，曾對中國控煙不力頻頻“開炮”的楊功煥，卻對2014年送審的“史上最嚴禁煙令”不吝稱贊，稱之為“中國控煙史上新的里程碑”。

孤獨的堅守

舉十幾年之力，楊功煥牽頭建立了一個覆蓋全中國的疾病監測網，所搜集的關鍵數據以及開展的相關研究成為中國煙草死亡歸因的最有效證據。她始終站在控煙戰斗的第一線，不僅與龐大的利益部門討價還價，還要與人類的自制力較勁。在這場尚未結束的戰爭中，她的身影盡管孤獨，卻無畏而光榮。

在中國，“控煙”看似一張不痛不癢的宣傳海報。這令楊功煥感到尷尬。她是2006年世界衛生組織（WHO）控煙獎得主，也擔任著中國疾病預防控制中心副主任、中國疾病預防控制中心控煙辦公室主任、中國控煙協會副會長的職位。

中國在2003年簽訂《全球煙草控制框架公約》之后，人們才更多地關注到她。在記者面前，這位63歲的女士舉止從容緩慢，笑起來還有酒窩。她并不像人們想象中的那個瘋狂而孤獨的騎士。她說自己清醒著，還有志同道合的兄弟。她語氣柔和，卻又斬釘截鐵：“吸煙一定會帶來健康危害。”

“吸煙有害健康”，已是眾所周知，但對于楊功煥這并非只是隨口而出的陳詞濫調。在參與控煙之前，她在中國預防醫學科學院工作了10年，負責中國疾病監測系統的組織與運作。

她手中掌握煙草導致死亡歸因的翔實數據和研究報告，這是一把利器。

“四面楚歌”

用楊功煥的話說，她不是官員，也不是御用學者，煙草公司把她列進了黑名單。總之，就是“四面楚歌”。

她一直戰斗在控煙運動的第一線。1999年，楊功煥在世界衛生組織無煙行動倡導組織（TFI）任職，為《煙草控制框架公約》準備流行病研究及法律文本。2001年，中國作為談判成員國參加公約的討論，楊功煥被聘為衛生部專家參與其中。

但隨著中國煙草專賣局的介入，她發現自己并非“主流”。

在公約的籌備工作會議上，煙草局就表現出“反對傾向”。他們在公約文本上，試圖減輕煙草危害的措辭。比如將吸煙“極具破壞力的影響”改為“有害影響”。

“控煙并不會在短期內對煙草工業造成影響。”楊功煥認為，但煙草對公共衛生的影響會更快到來。如果一國政府當年的煙草稅是若干億美元，那么20年后，這個政府將不得不用當年所征收的煙草稅的2.8倍來支付吸煙帶來的健康危害。

在2008年11月南非德班的國際控煙大會上，中國得了一個“臟煙灰缸獎”。

中國控煙的主導部門，曾是衛生部、發改委經貿司等。目前，工業和信息化部主導中國履行控煙公約，卻又管理國家煙草專賣局。沖破利益的盤根錯節，楊功煥顯得無能為力，“如果不改變執行部門，控煙就是一紙空文。”有些時候，她甚至感到，除了這個龐大國家的煙草利益部門之外，自己身邊的戰友也是“敵人”。基層衛生人員跟她說，控煙誰不會，“無煙醫院”我們搞了好多年。在楊功煥看來，醫院準備了 “禁止吸煙”的銅牌，貼在墻上，年復一年，迎接檢查。

“從疾控的角度，這些工作的結果是無效的。”楊功煥說，過去創建的“無煙醫院”，有領導小組，有控煙標識，有數據庫，就是沒有“沒人吸煙、沒煙頭、沒煙味”。

“死亡地圖”

數據，是楊功煥最為忠實的戰友。她也用科學的依據，打出了感情牌。

中國疾病預防控制中心控煙辦公室《2009年中國控制吸煙報告》就這樣開篇，“中國吸煙者超過3億，每年死于煙草相關疾病者超過100萬，大約每分鐘2人死亡。當你用15分鐘讀完這本報告，意味著又有30個因患吸煙相關疾病的人永遠離開了人世。

“100萬是個宣傳數字？”記者問。“不，這來自流行病學的科學調查。我們把不確定性放到最小，這個數值，甚至低估了。”

在發展中國家，最為缺少的是客觀準確的數據，公共衛生領域也不例外。傳染病、慢性病對人群的危害究竟有多大？中國不同地區的人群處在疾病模式轉變的哪一階段？

這些公共衛生的基本信息，是對未來幾十年疾病發生及流行模式進行預測的關鍵性依據。建立一個覆蓋全國的疾病監測網，就是楊功煥在中國預防醫學科學院十數年的主要工作。

監測網絡把全國農村地區分為四類，分別設點。前四年里，楊功煥跑遍了各省，每個省她至少要去一兩個監測點。這些監測點按照科學抽樣方法，搜集了中國3000多個縣市，具有統計學意義的監測數據。至2000年，監測網絡1000多名工作人員共搜集了60萬例死因報告。楊功煥帶領課題組對這些數據進行反復校正，根據每種疾病的死亡率和變化趨勢，按照嚴重程度劃為6檔，以不同的顏色清晰地標記在每張地圖上。

這就是中國“死亡地圖”，客觀而系統地回顧了過去50年（重點是近10年）來中國人群不同死因的流行水平、變化趨勢和分布特點，勾畫了中國人群的行為危險因素的地區分布。中國煙草從20世紀90年代開始流行。基于世界其他地區的調查結果，煙草流行20～30年后對健康的影響將達到高峰。

楊功煥決定盡早搜集數據。1994年，她依托疾病監測系統建立了25萬人的隊列，進行吸煙與健康的研究。該隊列已經維持了16年。前期5年的觀察結果證明了在20世紀末煙草使用導致了12%的超額死亡。由此推論出中國到2000年，每年有100萬人死亡歸因于煙草使用；2025年，這個數字將擴大為200萬人；到2050年，會上升為300萬人，并且有1/2的死亡發生在35～64歲之間。

這些數據和研究成為中國煙草導致死亡歸因的最有效證據。

未競之業

帶著這些數據與研究成果，楊功煥自然理直氣壯。但她也承認，從公眾的角度，這些努力還是一場“秀”，報告止步于報告，一些嚴苛的行政控煙手段也讓眾多煙民備感不適。

于是，楊功煥還要和人類的自制力討價還價。

說起來很簡單，一個人應該對自己的健康負責，每個人也應該尊重并保護他人擁有健康的權利。不過，人們很難為20年后才發生的危害而限制目前的行為。

楊功煥當然明白其中的道理，人們不可能都是流行病學專家，明白其中的利害。吸煙的危害不像是甲流，明天就有癥狀。吸煙也并不一定會導致肺癌等疾病，這就像飲酒駕車，危險系數增高，但不一定會出事故。

“我們研究的結果，應該得到專家體系和政府的認同，最終由政府發布給公眾。”她說，無論如何，我們的最終目標還是建立政府控煙的公信力。政府需要向市場和社會設計健康生活的觀念，發布有關煙草客觀、科學、公正的知識，定期發布煙草的行業和消費報告。只有讓人們自由選擇煙草、或者摒棄煙草，控煙效果才能更為穩固。

在美國，這場“控煙戰爭”已經持續了半個世紀。基于20世紀50年代的研究，1964年美國衛生部發布的“外科總結報告”，美國政府也認同這個結果。1967年，“吸煙與健康大會”激起了以美國為首的戒煙浪潮。

在戒煙浪潮中，公眾不清楚煙草消費和接觸煙草煙霧造成的健康后果、成癮性和致命威脅，而帶有“警示圖形”加文字警告的煙草包裝是一種最具有成本效益的手段。

楊功煥認為，中國每年生產大約1千億盒卷煙，如果在煙盒上都印上健康警示標識，將是世界上最大規模的控煙健康宣傳。但在目前，中國煙盒的精美包裝仍在延續，而參與控煙工作的政府專家，也改由煙草部門的人員擔任。

楊功煥轉而“押寶”在知識界，希望順應整個中國的經濟政策，以發展綠色工業為目標進行控煙。她組織了數十位公共衛生領域專家、經濟學家、法學家等，在2011年1月發布2010年度控煙報告。

“中國社會還不太具備對科學信息辨別和信服的習慣。我們以專家組名義發布報告，具有獨立學術的價值，希望得到公眾的認可。” 她說。

“史上最嚴禁煙令”的背后

2014年11月24日，國務院法制辦網站發布了國家衛計委起草的《公共場所控制吸煙條例（送審稿）》（以下簡稱《條例》），面向社會公開征求意見。《條例》擬規定，所有室內公共場所一律禁止吸煙，并明確了室外全面禁止吸煙的公共場所，包括以未成年人為主要活動區域的室外場所、健身場所、高校、婦幼保健機構及醫院、兒童醫院、公交車站等。因此又被稱為“史上最嚴禁煙令”。

盡管如此，《條例》公布后，網上依舊有很多煙民表達了不滿情緒，認為管得太嚴、太苛刻。但公共場所禁煙如果不做到室內100%無煙，是沒有意義的。楊功煥說：“能夠造成危害的煙草煙霧是沒有閾值的，不是說你吸到多少毫克才致癌。只要你吸進去，就增加致癌風險。室內的空氣都是流通的，設立吸煙室不可能隔絕這種流通。”她還舉例說，“如果在一個游泳池里設立‘小便區和‘非小便區，你覺得能夠接受嗎？”

除了全面禁煙之外，《條例》中引起關注的還有這樣幾條規定：全面禁止所有煙草廣告、促銷和贊助；電影、電視劇及其他節目中不得出現煙草廣告及被禁止的吸煙鏡頭；煙盒圖形警示不得小于包裝面積的二分之一。

對此，楊功煥說：“這些規定基本符合《世界和平組織煙草控制框架公約》的要求，對整個《條例》我個人能給打90分吧。”聽得出，她的語氣有些驕傲。《條例》可以說是她參與中國的控煙行動以來，看到的最大成果。

中國控煙進程有幾個重要的里程碑，而其中每一個關鍵點，都能看到楊功煥的身影。

1996年，肺癌死亡率成為癌癥中的第一位。當時楊功煥負責全國疾病監測系統，這件事給她留下了深刻印象。1998年11月23日，世界衛生組織總干事布倫特蘭在北京醫科大學的演講引用了楊功煥的一項研究成果：“在中國，這種流行病（指煙草使用）會殺死現在29歲以下的3億中國男性中的1億，其中一半死于中年。”

中國的控煙行動刻不容緩。

然而，在當時這更多地只是一個學術界內部局限于理論層面的共識，缺乏有力的推動和執行。楊功煥說：“其實1997年的第十屆《世界煙草或健康大會》上，我們報告了1996年的研究成果，已經在學術界達成了一個共識：中國控煙是一個迫不及待的事。包括當時的國家領導人江澤民也非常支持。但是大家并不很清楚在實際操作上應該怎么去做。”

直到中國控煙運動的另一個關鍵節點，狀況才開始有了改變。2006年1月9日，中國簽訂的《世界衛生組織煙草框架公約》（下稱公約）正式生效。從這一天起，中國控煙開始了艱難的小步前行。

此時的楊功煥，已受邀在世界衛生組織無煙草行動部門工作了兩年，為制定公約做了不少前期準備，又參與了中國簽訂公約的談判，開始從原來一個單純的研究者角色，漸漸轉型成為懂得制造輿論、重視政府力量的執行者。2007年，國家成立履行公約領導小組，楊功煥是專家組成員。

說起這幾年的控煙歷程，她十分感慨：“從加入履約組開始，我才深刻地感覺到在國內控煙是一個多么困難的事情。在這個問題上，你如果沒有法律的強力保證，真的是效果不大。”

楊功煥說，新條例的起草從2013年9月就啟動了。然而，如何讓大眾接受禁煙，并摸索具體的控煙措施，才是控煙工作中的難點。

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功夫在條文之外

公約對締約國的要求是：必須立法，防止公眾接觸煙草、煙霧。各締約國都應該在公約生效后5年內提供普遍保護。但各地對全面禁煙的積極性不高，覺得立法沒有必要，衛生部也有很多其他的立法工作，禁煙立法排不上日程。履約小組的工作開展不起來。

面對這種狀況，控煙工作采取了“曲線救國”的方式，決定搞“地方包圍中央”，先從設立地方性禁煙法規入手。中國疾病預防控制中心2007年4月啟動了“邁向無煙中國”控煙項目，在中國20個省（自治區、直轄市）的20個城市項目點和20個農村項目點開展控煙干預活動。

積累了一定基礎之后，到2010年1月，履約組選了7個城市，以“100%無煙”為目標開始做“無煙環境促進項目”。項目的第一批城市是天津、重慶、沈陽、哈爾濱等，后來又增加到15個城市，總共覆蓋1.4億人。

此時，地方政府的立法承諾成為最被看重的要素。如果能得到地方法制辦的支持，立法的效率更是事半功倍。當時比較積極的兩個城市是哈爾濱和天津。天津市法制辦副主任李建華說：“我特別愿意立這個法，比立那些拆遷法好”。2012年5月31日，哈爾濱和天津開始施行符合公寓標準的“100%無煙”標準。

這些城市禁煙立法的成功，也成為對全國性禁煙立法的有利支持。后來，這些法規的條文、經驗都被采納進了《條例》。

楊功煥告訴記者：“公共衛生其實是一個群體性的行為，我們的工作在其中只是一個穿針引線的作用，要有成果，還是需要社會各方面共同擔負起責任。”但中國控煙工作目前仍面臨著不少的困難。《條例》公布之后，煙草界也有不少反對的聲音，認為中國的禁煙“擴大化”了。

“《條例》收到四萬多條修改意見，其中肯定會有反對的意見，審批通過之后可能也會打一些折扣，這些都是可以預期的。但它是一個好的開始，顯示了國家對控煙工作有了決心。”

楊功煥表示，自從2013年《關于領導干部帶頭在公共場所禁煙有關事項的通知》出臺，可以感覺到，中國的控煙行動有了加速。

對于中國控煙的未來，楊功煥認為，還有很長的路要走。“別的不說，我自己也給《條例》提了一條修改意見，以后煙盒上的警示圖片，應當由衛生部來提供，而不是像現在這樣由煙草專賣局自己決定。”

2014年11月24日，國務院法制辦網站發布了國家衛計委起草的《公共場所控制吸煙條例（送審稿）》，這一“史上最嚴禁煙令”被楊功煥稱為“中國控煙史上新的里程碑”。這一重大進步，是像楊功煥這樣的“控煙斗士”長期努力堅持的結果，對她來說這是最大的安慰，也讓她在為公共利益孤獨堅守多年后，看到了中國控煙運動前景的一抹亮色。