以學(xué)校為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)研究綜述

侯婷婷 涂夢璐

(華東師范大學(xué)教育學(xué)部特殊教育學(xué)系 上海 200062)

一、引言

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post -traumatic Stress Disorder，簡稱PTSD)是一種精神障礙，常發(fā)生于經(jīng)歷或者目擊過自然災(zāi)害、恐怖行為、戰(zhàn)爭/戰(zhàn)斗等創(chuàng)傷事件的個體中。創(chuàng)傷性事件結(jié)束之后，PTSD 患者會持續(xù)數(shù)天、數(shù)周甚至更長時間繼續(xù)有和其經(jīng)歷有關(guān)的強烈、不安的想法和感受。PTSD 的發(fā)生不分年齡、性別、種族、國籍或者文化，且有研究表明兒童和青少年尚處于身心發(fā)展不夠成熟階段，更容易受到創(chuàng)傷事件的影響，約14%到43%的兒童在他們的一生中至少經(jīng)歷過一次創(chuàng)傷性事件［1］，13—18 歲兒童和青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)病人數(shù)呈不斷上升趨勢［2］。這不僅影響到了兒童和青少年的學(xué)習，也限制了他們更好地參與同伴互動和社會交往行為。更為嚴重的是，PTSD 還經(jīng)常與其他障礙并發(fā)，或者導(dǎo)致一些相關(guān)的障礙，例如抑郁、焦慮、物質(zhì)濫用、自殺或者其他的心理健康問題，這都會在一定程度上影響兒童的健康發(fā)展。此外，創(chuàng)傷事件發(fā)生數(shù)年后仍可能繼續(xù)表現(xiàn)出高頻率的PTSD 癥狀(25%—95%)和抑郁障礙(28%—76%)，長期影響到兒童和青少年的身心健康發(fā)展。

早期的實證研究發(fā)現(xiàn)，在實驗室環(huán)境中對兒童和青少年進行心理和認知干預(yù)可以有效減少PTSD癥狀。但是也有研究者提出研究者主導(dǎo)的實驗室干預(yù)沒有考慮到兒童生活和學(xué)習的自然環(huán)境特點，且干預(yù)高度結(jié)構(gòu)化，容易導(dǎo)致兒童和青少年過于依賴研究者的指導(dǎo)，使得干預(yù)效果難以泛化和維持。因此，有研究者開始實施以學(xué)校為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)，以促進研究效果的泛化和維持。

以學(xué)校為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)(School-based intervention)是根據(jù)兒童和青少年身心發(fā)展特點，在學(xué)校環(huán)境中對兒童和青少年進行干預(yù)。這種干預(yù)模式通過創(chuàng)建安全穩(wěn)定的集體環(huán)境，教師和同伴提供支持，學(xué)校提供定期的心理輔導(dǎo)等來增加兒童和青少年的適應(yīng)性行為和心理彈性，減少PTSD及其他癥狀。當前已有眾多實證研究證明該類方法能夠有效減少兒童和青少年的PTSD 癥狀，增加其適應(yīng)性行為。而且有研究表明，教師參與可以獲得更好的干預(yù)效果［3］。本研究對以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童和青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)研究進行綜述，梳理該干預(yù)策略所適用的干預(yù)參與者、干預(yù)模式與干預(yù)效果，分析該方法的優(yōu)勢與不足，以期為國內(nèi)相關(guān)研究和實踐提供借鑒。

二、研究方法

首先，進行關(guān)鍵詞檢索。以“PTSD/Posttraumatic Stress Disorder”、“School -based”、“teacher -mediated”、“Intervention”為關(guān)鍵詞，在SAGE、EBSCO、Science Direct 和Proquest 四個外文數(shù)據(jù)庫進行檢索，并限定檢索范圍為同行評議(Peer-reviewed)期刊，檢索日期范圍為該數(shù)據(jù)庫最早收錄年限至今，共獲得64 篇文獻。其次，本研究所選擇的研究文獻研究對象必須是處于學(xué)校情境中的兒童和青少年，研究方法為隨機分組和單一被試實驗設(shè)計等實證研究方法，研究的主要目的是減少研究對象的PTSD 癥狀，且研究結(jié)果部分必須使用標準化的方式來對干預(yù)效果進行評定(包括自我報告、標準化訪談等)。通過瀏覽文獻，刪除研究對象、研究方法不符合標準以及重復(fù)文獻后，共獲得25 篇研究文獻，其中包括文獻綜述10 篇，實證研究15 篇。最終對15 篇實證研究文獻進行分析。

三、研究結(jié)果

(一)總體分析

筆者從研究對象、干預(yù)方法、干預(yù)者、干預(yù)效果等方面對所獲得的文獻進行梳理，15 篇實證研究的分析結(jié)果見表1。總體而言，以學(xué)校為基礎(chǔ)的PTSD干預(yù)是在學(xué)校范圍實施的應(yīng)對創(chuàng)傷性事件的實踐［4-6］，該干預(yù)模式的重點是學(xué)校積極主動地實施針對全體學(xué)生的預(yù)防和行為干預(yù)舉措，以及為處于創(chuàng)傷危機和有創(chuàng)傷史的學(xué)生提供有針對性的個別化服務(wù)，從而為學(xué)生創(chuàng)建具有支持性的、穩(wěn)定安全的環(huán)境。主要遵循以下幾個原則:一是創(chuàng)建以安全為前提的學(xué)校文化和氣氛;二是校內(nèi)所有教職工對影響學(xué)生學(xué)習和行為的創(chuàng)傷情境提供教育和支持;三是對學(xué)生的干預(yù)工作應(yīng)以學(xué)生的優(yōu)勢為基礎(chǔ);四是確定行為干預(yù)規(guī)則符合邏輯且可反復(fù)，不能是拒絕和懲罰性質(zhì)的;五是為不同類型學(xué)生提供靈活的生活和學(xué)習幫助;六是用標準化的評估結(jié)果來確定學(xué)生的創(chuàng)傷程度，以及干預(yù)策略對提高學(xué)生學(xué)習和行為的有效性［22］。

表1 以學(xué)校為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)實證研究文獻統(tǒng)計表

(二)以學(xué)校為基礎(chǔ)的PTSD 干預(yù)參與者

以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童和青少年P(guān)TSD 干預(yù)是在研究者指導(dǎo)下由教師擔任干預(yù)者，或者研究者與教師合作進行干預(yù)，有時還會根據(jù)需要邀請家長一起參與制定干預(yù)計劃，目的是減少兒童和青少年的PTSD 以及焦慮、抑郁等癥狀，改善其心理健康水平，促進其在學(xué)業(yè)技能和社交適應(yīng)性等方面的發(fā)展。因此，研究對象為具有PTSD 的兒童與青少年，其年齡均在5—17 歲，創(chuàng)傷類型包括臺風、地震等自然災(zāi)害，恐怖襲擊和戰(zhàn)爭創(chuàng)傷等災(zāi)害。

擔任干預(yù)者的教師要在正式干預(yù)前接受專業(yè)人員的培訓(xùn)，并在研究者指導(dǎo)下對學(xué)生進行干預(yù)。他們有兩類:一是學(xué)校的心理健康教師，有一定的心理健康知識背景;另一類是參與研究的兒童或青少年的班主任教師，其了解學(xué)生的情況。在實施干預(yù)之前，研究者必須使用認知行為干預(yù)材料、示范、實踐練習等多種培訓(xùn)方法，對教師進行PTSD 及其相關(guān)癥狀干預(yù)的訓(xùn)練，從而保證教師掌握專業(yè)的干預(yù)方法，為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙提供有效的干預(yù)。教師培訓(xùn)共包括6—8 個周期，每次訓(xùn)練3 小時，共18—24 小時。培訓(xùn)由經(jīng)驗豐富的專業(yè)治療師進行。教師培訓(xùn)過程將包括該干預(yù)計劃的所有程序，培訓(xùn)內(nèi)容包括心理教育信息、體驗式練習和實踐技能。課堂模擬將穿插整個培訓(xùn)期，教師要對各維度的學(xué)習內(nèi)容進行練習，專業(yè)治療師對教師掌握情況進行評估。在教師使用該方案對學(xué)生進行干預(yù)時，教師還會有每次2 個小時，共3 次的指導(dǎo)期，干預(yù)團隊或培訓(xùn)者會對教師在實際干預(yù)中出現(xiàn)的問題作出解答。為保證干預(yù)效果，干預(yù)人員有時也會根據(jù)需要邀請兒童和青少年的家長參與干預(yù)過程。

(三)以學(xué)校為基礎(chǔ)的PTSD 干預(yù)模式

國外已有研究將以學(xué)校為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)模式分為兩類［23］，均以認知行為干預(yù)模型為基礎(chǔ)。第一種是以學(xué)校為基礎(chǔ)的針對性干預(yù)(targeted interventions)模式。通常涉及到遭受社會暴力、性虐待、身體虐待或者其他單一事件創(chuàng)傷中的個體［24］，干預(yù)實施時主要是根據(jù)學(xué)生的PTSD 癥狀將學(xué)生分為不同組，由專業(yè)治療師進行干預(yù)，更加傾向于非自然環(huán)境中的干預(yù)［25-27］，本研究不作詳述。第二種是以學(xué)校為基礎(chǔ)的通用型干預(yù)(universal intervention)模式，干預(yù)對象為校內(nèi)全體學(xué)生，多為團體干預(yù)，干預(yù)情境一般包括全校范圍內(nèi)、班級內(nèi)和個別化干預(yù)等。根據(jù)已有研究文獻將該干預(yù)模式分為以下四種類型。

1.創(chuàng)傷后技能恢復(fù)干預(yù)

該干預(yù)模式的主要目的是形成創(chuàng)傷后恢復(fù)技能和建立心理彈性，是最常應(yīng)用于兒童和青少年以學(xué)校為基礎(chǔ)的PTSD 干預(yù)方法。常用的干預(yù)方法包括認知行為應(yīng)對技能、創(chuàng)傷后技能恢復(fù)干預(yù)、學(xué)校情境中的認知行為干預(yù)、希望之旅干預(yù)模式、心理彈性方案以及心理彈性增強方案。

該干預(yù)模式中所使用的方法不只關(guān)注創(chuàng)傷本身，一般通過將學(xué)生的體驗性和反思性學(xué)習以及團體問題解決方法和創(chuàng)傷性事件相聯(lián)系，幫助學(xué)生在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件之后，形成正常的情緒體驗和感受，或者通過增加學(xué)生可應(yīng)用的資源和避免直接暴露于先前的創(chuàng)傷經(jīng)歷來增強他們的心理彈性。要求接受過專業(yè)培訓(xùn)的教師使用教學(xué)材料、認知行為技能、情感管理策略和冥想練習(meditative practices)來幫助學(xué)生在學(xué)校、社區(qū)和家庭支持下練習和使用這些技能。教師的干預(yù)共包括12—16 個階段，每周干預(yù)1次，每次干預(yù)時間約為90 分鐘。以12 階段的“心理彈性增強方案”(ERASE - Stress)干預(yù)為例(見表2)，所有的干預(yù)階段都包括課前介紹、心理教育材料和實踐技能的學(xué)習、體驗式練習以及干預(yù)內(nèi)容的復(fù)習四個步驟。已有研究表明該干預(yù)方法可以有效減輕兒童和青少年的PTSD 及焦慮、抑郁等相關(guān)癥狀，有效改善學(xué)業(yè)能力和家庭功能［28-30］。

表2 以學(xué)校為基礎(chǔ)的心理彈性增強方案(ERASE-Stress)干預(yù)方法

2.表現(xiàn)性干預(yù)

該干預(yù)模式是表達性療法和以身體為導(dǎo)向的干預(yù)相結(jié)合。常用的干預(yù)方法包括以班級為基礎(chǔ)的干預(yù)計劃和書寫表達干預(yù)［31-32］。

以“以班級為基礎(chǔ)的干預(yù)計劃”(CBI)為例，該干預(yù)方法是一種綜合性的干預(yù)方法，建立在創(chuàng)意表現(xiàn)、體驗療法、合作游戲以及認知行為療法基礎(chǔ)上，主要通過心理教育、社會劇、運動/舞蹈、繪畫，以及團體統(tǒng)合運動、壓力轉(zhuǎn)移技術(shù)等來減少學(xué)生心理健康問題和適應(yīng)不良，增加親社會行為，提高心理應(yīng)對技能。教師經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后對學(xué)生進行干預(yù)，干預(yù)過程中由1 名專業(yè)咨詢師提供指導(dǎo)和監(jiān)督服務(wù)。教師干預(yù)5 周，共15 個周期，每次干預(yù)約60 分鐘。具體干預(yù)過程為:第一周關(guān)注學(xué)生的安全和對學(xué)生能力的掌握;第二周重點在于穩(wěn)定學(xué)生情緒和增強學(xué)生意識;第三周要求學(xué)生根據(jù)危險發(fā)生時和發(fā)生后的情況敘述創(chuàng)傷體驗和反應(yīng);第四周對學(xué)生進行敘述性評估，包括確定支持性資源和應(yīng)對策略;第五周重點在于確定學(xué)生未來的發(fā)展方向和構(gòu)建社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。所有的干預(yù)周期都是結(jié)構(gòu)化的，分為開始活動、中心主題活動、團隊合作游戲和結(jié)束活動四個部分。也有研究表明該干預(yù)模式融合了多種干預(yù)方式，對減少PTSD 學(xué)生的社會心理障礙和攻擊行為，增加學(xué)生的信心和親社會行為具有顯著作用［33］。

3.以身體為導(dǎo)向的干預(yù)

該干預(yù)模式是將某些認知行為干預(yù)方法和藝術(shù)治療、以身體為導(dǎo)向的干預(yù)策略，以及家長參與相結(jié)合。常用的干預(yù)方法是掩蓋恐怖威脅(OTT)。

OTT 可以分為兩個部分:第一部分是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的教師對PTSD 學(xué)生進行的干預(yù)，主要分為8個階段，干預(yù)內(nèi)容均與ERASE -Stress 類似;第二部分是由家長為兒童和青少年的心理教育提供支持，主要包括兩個階段。第一階段是發(fā)現(xiàn)兒童對于創(chuàng)傷事件的正常反應(yīng)和問題反應(yīng)，促進兒童反應(yīng)的正常化，幫助兒童將所學(xué)的技能泛化到自然環(huán)境中。第二階段是為家長提供資源，教授家長放松、正念思考(mindfulness meditation)和指導(dǎo)性想象等創(chuàng)傷應(yīng)對技能。該干預(yù)方法中教師作為更加核心的角色來為學(xué)生提供服務(wù)，家長參與干預(yù)更加有利于兒童和青少年的情緒控制和管理，也更能保障干預(yù)效果在家庭和學(xué)校間的一致性［34］。

4.自我監(jiān)測干預(yù)

該干預(yù)模式更加關(guān)注PTSD 學(xué)生對自身的觀測，目的是幫助遭受創(chuàng)傷的學(xué)生獲得個人均衡和最佳功能的發(fā)展，使學(xué)生產(chǎn)生積極的自我評價和積極的心理狀態(tài)。常用的干預(yù)方法是健康療法(WBT)。

WBT 是一種特殊的心理療法，其關(guān)注學(xué)生獲得有價值的生活和自我決策能力，包括8—12 個周期的短期心理治療策略，可以每周或者間隔1 周進行一次干預(yù)。每個治療周期持續(xù)30—50 分鐘，注重使用結(jié)構(gòu)化的日記進行自我觀察。它建立于Raff 的心理健康認知模型［35］基礎(chǔ)之上，包括6 個維度的積極功能和目標:(1)自主性(autonomy)，涉及到獨立、自我決策和以某種確定的方式應(yīng)對壓力;(2)環(huán)境掌控(environmental mastery)，包括利用機會參與工作和家庭活動，以及管理好自己日常生活的能力;(3)個人發(fā)展維度，包括對新的體驗保持開放態(tài)度，能夠面對挑戰(zhàn)以及不同人生階段的任務(wù)，考慮自我發(fā)展和擴展;(4)和他人建立積極的人際關(guān)系，包括信任他人、同理心、情感體驗以及親密關(guān)系;(5)有目標，指有自己的人生目標，體驗到生命的價值和意義;(6)自我接納，包括積極的自我態(tài)度，認可自己的優(yōu)勢與不足。和其他干預(yù)方法相比，該方法可以根據(jù)個體個性、社會角色或文化與社會環(huán)境等之間的差異進行調(diào)整，更加靈活［36］。

(四)以學(xué)校為基礎(chǔ)的PTSD 干預(yù)效果

以學(xué)校為基礎(chǔ)的兒童和青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)顯示兒童和青少年的PTSD 癥狀在干預(yù)期間有所減輕，包括:兒童和青少年的PTSD 及其相關(guān)焦慮、抑郁、攻擊行為等癥狀有所減少，社交恐懼癥狀有所緩解，軀體不良癥狀減輕，痛苦和分離體驗減少。由此可知，該類方法可以有效緩解兒童和青少年的創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀。在兒童和青少年社交和學(xué)業(yè)技能的發(fā)展方面，有研究報告，兒童和青少年的同伴交往、社交發(fā)起等社會互動行為增加，學(xué)業(yè)技能也在一定程度上得到改善［37］，兒童發(fā)展出更多的適應(yīng)性技能。由此可知，該類方法可以有效增加兒童和青少年創(chuàng)傷后的社會交往行為，促進其適應(yīng)性和親社會行為技能發(fā)展。而且，當兒童和青少年的PTSD癥狀等心理障礙的減少后，其自尊心、自信心等認知能力和自我管理能力就會相應(yīng)增加［38-40］，更有利于其做好人生規(guī)劃和未來發(fā)展。對學(xué)校和教師而言，該類方法使學(xué)校教師等支持人員可以預(yù)測和預(yù)防學(xué)生潛在的問題，采用有計劃和有效的教學(xué)方式積極主動應(yīng)對學(xué)生的PTSD 癥狀。但也有研究表明，該干預(yù)方法表現(xiàn)出短期的優(yōu)勢效應(yīng)，對于兒童和青少年長期精神癥狀的改善沒有顯著作用［41］。并且，學(xué)校創(chuàng)造的安全有效的環(huán)境和提供的教育指導(dǎo)僅有助于增強學(xué)生的適應(yīng)能力，而對與學(xué)生創(chuàng)傷相關(guān)的經(jīng)歷和創(chuàng)傷觸發(fā)機制等的作用仍然有待加強［42］。

四、啟示

(一)對教育實踐的啟示

隨著教育生態(tài)理論的不斷推廣和發(fā)展，越來越多的研究者主張在自然情境中對兒童和青少年的PTSD 及其相關(guān)癥狀進行干預(yù)。以學(xué)校為基礎(chǔ)的干預(yù)強調(diào)在安全穩(wěn)定的環(huán)境中，由教師、研究者，有時還包括家長同時對兒童和青少年進行干預(yù)，這較好地遵循了教育生態(tài)理論且符合兒童和青少年身心發(fā)展特點。因此，在教育實踐中可以采用該方法來對兒童和青少年進行干預(yù)。

在具體工作中，首先應(yīng)該發(fā)揮教師在干預(yù)中的核心作用。教師介入干預(yù)不僅有利于兒童身體狀況的改善，更有利于兒童良好信念和適應(yīng)性技能等心理健康能力的發(fā)展。教師介入可分為以下幾個階段:一是建立跨醫(yī)療、心理、教育和社會福利等部門的合作，確定整體實施計劃;二是根據(jù)當?shù)匚幕{(diào)整干預(yù)計劃，做好干預(yù)前的評估和設(shè)施材料等準備;三是確定希望參與和有能力參與培訓(xùn)的教師;四是由專業(yè)人員對教師進行培訓(xùn)，并在教師正式干預(yù)之后提供指導(dǎo)和幫助。其次，應(yīng)號召家長參與到干預(yù)計劃中，做到專業(yè)人員、教師和家長共同合作，保證干預(yù)的一致性。再次，學(xué)校應(yīng)該建立整體的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙防范機制，既要做好創(chuàng)傷發(fā)生前的學(xué)生心理教育課程和教師培訓(xùn)等工作，以便防患于未然，也要完善創(chuàng)傷真正發(fā)生之后的應(yīng)對機制，及時聯(lián)合其他部門對學(xué)生進行干預(yù)。最后，教育、醫(yī)療和社會保健等各部門應(yīng)該加強合作，制定綜合性的創(chuàng)傷預(yù)防和應(yīng)對機制，保證干預(yù)效果的有效性。

(二)對相關(guān)研究的啟示

本研究以關(guān)鍵詞“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”、“兒童和青少年”、“干預(yù)”等為標題或關(guān)鍵詞搜索中國知網(wǎng)的“中國期刊全文數(shù)據(jù)庫”、“中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)出版總庫”、“中國優(yōu)秀碩士/博士論文數(shù)據(jù)庫”，發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究自2000 年以來逐漸增加，表明我國對兒童和青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)的關(guān)注逐漸增多，也有更多的研究者開始將干預(yù)環(huán)境由實驗室干預(yù)轉(zhuǎn)向自然情境中的干預(yù)，干預(yù)者也由專業(yè)的治療師向教師、家長等方向發(fā)展，以促進干預(yù)效果的泛化和維持。因此，研究者可以在我國開展兒童和青少年心理健康課程的學(xué)校進行試驗，和教師一起探索如何利用已有資源，和學(xué)校管理者、教師以及家長合作制定以學(xué)校為基礎(chǔ)的整體性計劃。由于以學(xué)校為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)方法同樣適用于社區(qū)干預(yù)［43-44］，研究者還可以進一步開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的干預(yù)，擴大研究對象，使研究結(jié)果的解釋更具有說服力。此外，研究者還可以根據(jù)已有研究發(fā)現(xiàn)構(gòu)建創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)的三級系統(tǒng):第一級系統(tǒng)是通過社會、社區(qū)和家庭的心理教育服務(wù)等來增強兒童的心理彈性，起到整體的保護性作用;第二級系統(tǒng)是通過以班級為基礎(chǔ)的干預(yù)、教師幫助以及同伴支持來減輕兒童和青少年的心理創(chuàng)傷;第三級系統(tǒng)是為兒童和青少年提供符合其自身特征的個別化支持轉(zhuǎn)介服務(wù)，由團隊干預(yù)轉(zhuǎn)為針對性的個別干預(yù)。

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