10例肝臟淋巴瘤的影像學表現分析△

王小藝 趙燕風 吳寧# 朱正 梁晶

北京協和醫學院中國醫學科學院腫瘤醫院1影像診斷科，2病理科，北京100021

10例肝臟淋巴瘤的影像學表現分析△

王小藝1趙燕風1吳寧1#朱正1梁晶2

北京協和醫學院中國醫學科學院腫瘤醫院1影像診斷科，2病理科，北京100021

目的 探討肝臟淋巴瘤的影像學特點。方法 回顧性分析10例初診未治的肝臟淋巴瘤患者的臨床表現、病理類型與影像學表現。結果 10例均為B細胞型非霍奇金淋巴瘤（4例原發性，6例繼發性），表現為單發腫塊型4例，多發結節型4例，浸潤型2例。3例CT平掃呈均勻低密度，6例CT增強掃描呈輕度強化，強化程度低于正常肝實質。4例MRI平掃者，T1WI呈低信號，T2W I及脂肪抑制序列呈均勻中高信號，2例DWI掃描呈明顯擴散受限，2例行MR增強掃描呈輕度強化。4例有血管穿行腫瘤但無明顯受侵征象。7例伴有肝臟區域淋巴結侵犯。原發肝臟淋巴瘤的影像表現與繼發性相仿。結論 肝臟淋巴瘤的影像表現可多種多樣，多數呈密度/信號均勻，增強后呈輕度強化，血管于腫瘤內穿行而無受侵是肝臟淋巴瘤的較為特征性表現。

肝臟；淋巴瘤；CT；MRI

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集中國醫學科學院腫瘤醫院自2009年1月至2012年12月經肝穿刺或手術病理證實的10例肝臟淋巴瘤患者的臨床資料。其中6例行CT檢查（4例行平掃+三期增強掃描，1例行三期增強掃描，1例行單期靜脈期增強掃描），4例行MRI檢查（4例均行平掃，其中2例行多期動態增強掃描）。所有病例均行頸胸部CT、超聲檢查除外遠處淋巴結侵犯，2例行PET-CT檢查除外遠處侵犯。

1986年Caccam等[7]提出了嚴格的肝臟原發淋巴瘤的定義：病變局限于肝臟，在初診后至少6個月的時間內不伴有脾大，無淋巴結受侵，無其他臟器受侵，無骨髓及外周血異常。國內、外亦有文獻采用了較為寬泛的定義，不同之處在于淋巴結受侵的定義，即無遠處淋巴結受侵[8-11]，可伴有肝臟引流區域淋巴結受侵。肝臟區域淋巴結包括肝門淋巴結、肝十二指腸韌帶淋巴結、腔靜脈淋巴結。超越這些范圍的淋巴結侵犯應視為遠處受侵。膈下淋巴結侵犯也視為遠處受侵[12]。本文采用較為寬泛的定義，將肝門淋巴結、肝十二指腸韌帶淋巴結、門腔靜脈間隙淋巴結受侵作為區域淋巴結受侵的標準。

1.2 CT檢查方法

采用64層螺旋CT掃描儀（GE LightSpeed VCT、TOSHIBA Aquilion）進行CT檢查。掃描層厚、層間距均為5mm；管電壓120 kV，管電流240 mA。對無碘禁忌證的患者行增強掃描造影劑為非離子型碘對比劑（300mg I/m l）100 m l，使用壓力注射器以流速3.0m l/s經肘靜脈注射，動脈期延遲30 s、門脈期延遲65 s開始掃描，延遲期為在門脈期后延遲90 s開始掃描。

1.3 MRI檢查方法

采用GE 3.0T磁共振掃描儀（GE Signa HDX）進行MRI檢查。掃描序列：GRE序列T1W I雙回波（化學位移成像），FSE序列T2W I及T2W I頻率飽和法脂肪抑制，動態增強掃描序列采用屏氣三維容積快速掃描序列（GE公司LAVA序列），注藥后10 s開始采集，每期10 s，每兩期間隔10 s，共采集6期，延遲期掃描于注藥后180 s并使用LAVA序列掃描。對比劑為釓噴酸葡胺注射液，使用高壓注射器，經肘靜脈注入15m l造影劑，流速1.5m l/s。

1.4 圖像分析

圖像分析內容包括：肝臟病灶所在位置及數目，病灶大體類型[11-13]單發腫塊型、多發結節型、浸潤型），病灶最大直徑，邊界是否清楚，有無包膜；CT平掃密度及均勻性，有無出血、壞死及鈣化，CT強化程度與均勻性，特殊強化形式（環形強化或向心性強化），有無血管于腫瘤內穿行及受侵的表現，有無瘤周血供異常，與肝靜脈及門靜脈的關系，有無瘤栓，鄰近臟器及淋巴結受侵情況。MRI圖像分析內容還包括：T1W I、T2W I、DW I信號強度，動態增強掃描強化程度；強化程度用腫物與肝實質、肌肉強化程度做比較。

1.5 統計學方法

分類資料使用卡方檢驗中的Fisher's確切概率法，配對檢驗使用M cNemar檢驗法，計量資料使用秩和檢驗。使用統計學軟件SPSS 13.0進行統計分析。

2 結果

2.1 一般情況

本組10例患者中，男性5例，女性5例，年齡在45～75歲，中位年齡60.5歲；其中6例為繼發性（病例1～6），4例為原發性（病例7～10）。

2.1.1 病理類型 10例均為B細胞型NHL，其中5例為彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL），1例為MALT，其余4例未分亞型。

2.1.2 臨床表現 6例有右上腹部不適或脹痛癥狀，其中1例伴間斷發熱及乏力，均無黃疸，臨床查體均未觸及腹部包塊。

2.1.3 實驗室檢查 4例HBV陽性，2例HCV陽性，HIV檢查均為陰性。5例行AFP、CEA檢查者均在正常范圍內。5例血清乳酸脫氫酶（LDH）升高（226～1436 U/L；正常值135～225 U/L），3例谷丙轉氨酶（ALT）升高（56～238 U/L；正常值5～40 U/L），4例谷草轉氨酶（AST）升高（45～414 U/L；正常值8～40 U/L）。10例外周血象及骨髓象均未見淋巴瘤侵犯。

2.2 肝臟病變影像學表現

10例肝臟淋巴瘤的CT、MRI表現見表1。10例患者中表現為多發結節型4例（圖1），單發腫塊型4例（圖2），浸潤型2例（圖3）。腫物最大徑4.3～10 cm，平均7.3 cm，8例邊界清楚，2例邊界模糊。

2.2.1 CT表現 4例CT平掃者，3例呈均勻低密度，1例彌漫型者呈不均勻中低密度。5例行CT三期增強掃描，均呈輕度強化，強化程度略高于肌肉而低于正常肝實質，動脈期、門脈期、延遲期的腫物與肝臟CT值差異均具有統計學意義（t動脈期=－3.922，P動脈期=0.017；t門脈期=－8.118，P門脈期=0.000；t延遲期=－4.365，P延遲期=0.022），腫物與肌肉CT值的差異均無統計學意義（t動脈期=－1.388，P動脈期=0.237；t門脈期=2.180，P門脈期=0.081；t延遲期=2.989，P延遲期=0.058）（表2）。1例行靜脈單期增強掃描者強化程度亦略高于肌肉而低于肝實質。4例強化均勻，2例強化不均勻，內見邊緣模糊的片狀低密度壞死區，均未見特殊強化形式。

2.2.2 MRI表現 4例行MRI平掃者，T1W I呈低信號，T2W I及脂肪抑制序列呈均勻中高信號，其中1例內見大片狀壞死區（圖4）；2例行DW I掃描呈明顯擴散受限，2例行MR增強掃描，強化程度稍高于肌肉、低于正常肝實質。

在所有行CT或MRI增強掃描的8例病例中，4例有血管于腫瘤內穿行但無侵犯的表現（圖5），4例伴有瘤周血供異常。10例均無出血、鈣化、包膜及門靜脈瘤栓。

2.2.3 鄰近臟器及淋巴結受侵情況 在6例繼發性肝臟淋巴瘤中，4例伴有鄰近臟器侵犯：其中脾臟受侵3例，腎臟及腎上腺受侵各1例；5例伴有區域淋巴結侵犯，5例伴有遠處淋巴結侵犯。在4例原發性肝臟淋巴瘤中，2例伴有區域淋巴結侵犯，2例無淋巴結侵犯。（表3）

2.3 原發與繼發肝臟淋巴瘤影像表現的異同點

原發性肝臟淋巴瘤的影像表現和繼發性類似。原發與繼發肝臟淋巴瘤的影像表現均多種多樣，可表現為單發或多發、結節或腫物、局灶或彌漫浸潤；CT平掃呈均質低密度，增強掃描呈片狀輕度強化；MRI的T1W I呈低信號，T2W I呈均勻中高信號，DW I擴散受限呈高信號，增強掃描呈片狀輕度強化；血管于腫瘤內穿行而無受侵是肝臟淋巴瘤的較為特征性的表現，既可出現于原發肝臟淋巴瘤，亦可見于繼發肝臟淋巴瘤。繼發肝臟淋巴瘤常伴有多部位、多組淋巴結同時受侵及其他結外臟器受侵。無論原發或繼發病例，均無出血、鈣化、包膜及門靜脈瘤栓。

3 討論

3.1 肝臟淋巴瘤的臨床病理特點

肝臟原發性淋巴瘤非常少見，其發病率在所有肝臟惡性腫瘤中約為0.1%，在所有結外淋巴瘤中約為0.4%[1-2]，而肝臟繼發性淋巴瘤并不少見，約14%的NHL及6%～9%的霍奇金病可侵犯肝臟[14]。文獻報道肝臟淋巴瘤的發生與丙肝病毒感染、乙肝病毒感染、HIV感染和原發膽汁性肝硬化有關[15-21]，多伴有肝功能異常，可出現血清轉氨酶和堿性磷酸酶的中度升高，而血清LDH可以有很大程度的升高[22-23]。本組10例患者中，4例HBV陽性，2例HCV陽性，均無HIV感染和肝硬化病史。5例血清LDH升高（最高1436 U/L），經過有效治療后LDH均降至正常。3例ALT升高（最高238U/L）、4例AST升高（414U/L），治療后亦降至正常。5例行腫瘤標志物（AFP和CEA）檢查，結果均在正常范圍內。結合入組病例特征，認為伴有LDH明顯升高而不伴有AFP、CEA等腫瘤標志物升高的肝占位病變要考慮到肝臟淋巴瘤的可能性，LDH是反映淋巴瘤療效的敏感指標。

表1 10例肝淋巴瘤患者的CT、MRI表現

肝臟淋巴瘤的臨床表現無特異性，最常見的癥狀是右上腹痛或不適、體重下降和發熱[1]，本組6例出現右上腹部不適，但均無黃疸表現。肝臟原發淋巴瘤多為B細胞淋巴瘤，主要是彌漫大B細胞型[1]，偶爾可見于Burkitt淋巴瘤，低級別B細胞淋巴瘤如MALT型也可以發生[24-28]。本組4例原發性及6例繼發性病例均為B細胞型NHL，其中5例為DLBCL，1例為MALT。肝臟原發淋巴瘤的預后一般很差，單獨使用化療和放療療效不佳，建議采用包括手術在內的聯合方案[29]；繼發性病例均行化療。

3.2 肝淋巴瘤的影像學特點

3.2.1 CT表現 肝臟淋巴瘤的影像學表現多樣，大體類型可分為多發結節型、單發腫塊型及浸潤型，以前兩種類型多見[11-13]。本組單發腫塊型、多發結節型各4例，浸潤型僅2例。文獻報道，低級別B細胞淋巴瘤如MALT型表現為特征性的匯管區內大量淋巴細胞浸潤，慢性淋巴細胞性白血病和B細胞型NHL繼發累及肝時，主要分布在匯管區[24-28]，這可能與肝臟淋巴組織主要分布于該區域有關。

本組6例繼發性肝臟淋巴瘤行CT掃描，平掃大部分呈均勻低密度，彌漫型可表現為肝大伴肝內多發邊界模糊的小片狀低密度影。增強后，病變通常呈輕度均勻強化，強化程度略高于肌肉而低于周圍正常肝實質。肝臟淋巴瘤病灶密實，密度相對均勻，壞死少見且一般范圍較小，與病理上淋巴瘤是以單一細胞為主堆積而腫瘤間質血管相對較少有關[30]。本組33.3%（2/6）的病例出現壞死。血管穿行腫瘤但無侵犯是肝臟淋巴瘤的較為特征性表現，在本組8例行增強掃描的病例中，50%（4/8）具有此征象，術前均能做出正確診斷。文獻報道，由于單一細胞浸潤，多數肝臟淋巴瘤的占位效應不明顯，鄰近門靜脈無明顯移位，病灶局部肝臟輪廓也無明顯改變[30]。由于淋巴瘤起源于肝臟間質，增強掃描時，部分腫瘤內可見肝臟固有血管，但血管形態相對正常，血管于腫瘤內穿行而無受侵的表現，對肝臟淋巴瘤的診斷具有很強的提示性。

3.2.2 MRI表現 肝臟多數腫瘤（如肝細胞肝癌、肝轉移瘤）的MRI平掃表現為T1W I低信號、T2W I高信號，不具有特征性；而淋巴瘤T2W I多呈均勻中高信號的表現較具有特征性，這與淋巴瘤細胞密集度高、間質成分少有關。本組4例中僅1例內出現大片壞死。肝臟淋巴瘤DW I擴散受限明顯，文獻報道肝臟淋巴瘤往往DW I擴散受限較其他腫瘤更為明顯，ADC值更低，甚至在1.0×10-3mm2/s以下（一般惡性腫瘤ADC值在1.4×10-3mm2/s以下）[31]，亦與淋巴瘤細胞密集度高有關。由于肝臟淋巴瘤病灶內僅含少數血管及間質成分，故使用釓對比劑的MRI動態增強掃描動脈期強化輕微，門脈期至延遲期呈輕至中度強化，相對于肝臟常見的其他富血供腫瘤較具有特征性[30-32]。結合本組病例特征，認為肝臟腫物以T2W I呈均勻中高信號、DW I擴散受限明顯、ADC值更低，乏血供、伴有血管穿行者提示為淋巴瘤。

表2 10例肝淋巴瘤患者各部位平掃及增強掃描CT值（HU）

3.2.3 肝周受侵情況 除艾滋病相關淋巴瘤外，繼發性肝臟淋巴瘤幾乎發生在脾臟受侵之后。本組50%（3/6）繼發淋巴瘤伴有脾受侵，腎臟及腎上腺亦常見受累，既往文獻亦有報道[30-32]。區域淋巴結受侵多見，約占70%，本組繼發性淋巴瘤區域淋巴結受侵率達83.3%（5/6）；遠處淋巴結受侵以腹膜后最多見，本組遠處淋巴結受侵率為83.3%（5/6），腹膜后淋巴結受侵率為60%（3/5）。18F-FDG PETCT對于確定淋巴瘤分期、評價療效及檢測復發有重要價值，不僅可以靈敏檢出遠處受侵情況，亦在檢測正常大小的受侵淋巴結方面比CT及MRI更具有優勢。

表3 10例肝淋巴瘤患者的鄰近臟器及淋巴結受侵情況

3.3 肝淋巴瘤的鑒別診斷

由于肝臟淋巴瘤大多表現為肝的單發或多發腫塊，臨床易被誤診為原發肝癌或轉移癌。本組2例單發腫塊型被誤診為肝癌，2例多發結節型被誤診為肝轉移瘤。另外有報道顯示，肝臟淋巴瘤可表現為肝內彌漫浸潤伴有肝臟腫大，但沒有發現腫塊，類似于肝炎[13]，本組1例浸潤型有此表現。

多發結節型肝臟淋巴瘤需要與轉移瘤鑒別，二者均可表現為肝內多發邊界模糊的低密度結節，轉移瘤的典型表現為“牛眼征”，增強后呈環形強化，表現不典型者與淋巴瘤表現有重疊，若有原發惡性腫瘤的病史，肝臟出現多發實性結節幾乎可以認為是轉移瘤[31]。繼發性淋巴瘤肝受侵多出現于脾受侵之后，而脾轉移瘤的出現多晚于肝轉移瘤，通常晚期轉移患者才出現脾轉移瘤。

單發腫塊型肝臟淋巴瘤需要與原發肝癌鑒別。肝臟最常見的原發惡性腫瘤為肝細胞肝癌，文獻報道在有肝硬化背景的情況下發現肝臟單發實性腫物為肝細胞肝癌的可能性極大[31]，肝癌壞死多見，典型動態增強掃描呈“快進快出”表現，延遲期可出現假包膜樣強化，易侵犯血管導致門靜脈瘤栓及動靜脈瘺。而單發腫塊型肝淋巴瘤密度均勻，壞死少，動態增強掃描呈輕度強化，無包膜強化及瘤栓。出現血管于腫瘤內穿行而無明顯受侵的表現對于肝淋巴瘤與肝癌鑒別診斷有重要意義。肝內膽管細胞癌為低血供腫瘤，常發生于肝左葉，增強掃描呈緩慢漸進性強化、部分呈環形強化，伴周圍膽管擴張是診斷特征，易侵犯周圍組織及淋巴結轉移率高。

彌漫浸潤型肝臟淋巴瘤罕見，鑒別診斷主要是肝炎、不均質脂肪肝。磁共振成像反向位信號有衰減、延遲強化逐漸均勻有助于脂肪肝的鑒別診斷，但本組1例彌漫浸潤型淋巴瘤亦可表現為延遲均勻強化（圖3 D），故增強MR有時鑒別困難。

綜上所述，肝臟淋巴瘤影像學常見表現為平掃密度均勻，增強掃描呈輕度強化，MRI的T2W I呈均勻中高信號，DW I擴散受限明顯，ADC值更低，血管于腫瘤內穿行而無明顯受侵是淋巴瘤的較為特征性表現。結合無肝硬化背景，無腫瘤標志物升高，血清LDH升高，可提高肝臟淋巴瘤的診斷準確性。

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Imaging featuresof hepatic lymphoma:an analysisof 10 cases△

WANG Xiao-yi1ZHAO Yan-feng1WU Ning1#ZHU Zheng1LIANG Jing21Departmentof Diagnostic Radiology,2Departmentof Pathology,CancerHospital,Chinese Academy ofMedicalSciences,Peking Union Medical College,Beijing 100021,China

Objective To evaluate the imaging features of hepatic lymphoma.Method A retrospective review was performed on 10 patients w ith histologically proved hepatic lymphoma and their clinicalmanifestations,histological types and imaging features were analyzed.Result All of 10 cases were B-cell non-Hodgkin's lymphoma(4 primary,6 secondary),in which four cases appeared as solitary mass type,four cases were w ith multiple nodules,and two cases were diffusely infiltrative in nature.In regard of imaging,3 cases showed a uniform hypodense on plain CT scan,6 cases showed mild enhancement thatwas lower than liver parenchyma on enhanced CT scan.Of the four cases adm inistered w ith plain CT scan,all demonstrated hypointense on T1W I,homogeneous hyperintense on T2W I and T2/FS(fat suppression sequences).Two cases demonstrated lim ited diffusion on DW I,and two cases demonstrated mild enhancement on contrast-enhanced MR scans.The special observation that the uninvaded vascularity in the tumors were found in 4 cases,and 7 cases were observed w ith combined regional lymph nodes involvement.Primary hepatic lymphoma has the sim ilar imaging characteristics w ith secondary hepatic lymphoma.Conclusion CT and MRImanifestations of hepatic lymphoma are varied,most of which showed uniform density and(or)intensity,and m ild enhancement.The special observation that the uninvaded vascularity in the tumors is the feature of hepatic lymphoma.

hepatic;lymphoma;computed tomography;magnetic resonance imaging

R733.1

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.05.12

Oncol Prog,15,13(5)

肝臟原發淋巴瘤的定義為發生在肝的結外淋 巴瘤，大多數為局限在肝內的腫塊，盡管鄰近淋巴結和遠處淋巴結受累也可出現，但其主要的臨床癥狀表現在肝臟，治療也主要針對肝臟進行[1]。肝臟原發淋巴瘤較為少見，在結外淋巴瘤中所占的比例約為0.4%[2]，約占所有類型非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL）的0.016%[3]。繼發的肝臟淋巴瘤遠比原發的更為常見，約21%的進展期NHL累及肝臟[3]。肝臟原發淋巴瘤約90%為B細胞淋巴瘤，5%～10%為T細胞淋巴瘤[3]，亦有文獻報道了肝臟結外黏膜相關淋巴組織邊緣帶B細胞淋巴瘤（extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）[4]及Burkitt淋巴瘤[5]。肝臟淋巴瘤影像學表現多樣，實驗室指標甲胎蛋白（alpha feto protein in serum，AFP）、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）均在正常范圍內，通常術前診斷困難[6]。本文旨在對10例肝臟淋巴瘤的CT、MRI表現進行回顧性分析，以提高對此類疾病的認識。

北京希望馬拉松專項基金（LC2012B24）

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2015-06-02）