24例重癥恙蟲病合并多器官功能不全患者的臨床特征

吳超 ，孫明 ，游萍 ，顧勤

1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院急診中心,江蘇宿遷 223800；

2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院重癥醫學科，江蘇南京 210008

恙蟲病為一種在夏秋季節發生，由恙螨所傳播的急性傳染病，病原菌為恙蟲立克次體，在我國多發生于長江以南的地區，近年在江蘇長江以北地區陸續出現流行報道。該院自2009年首次報告恙蟲病以來，近幾年出現暴發疫情，且每年感染病歷報道數呈現不斷上升趨勢[1]。恙蟲病臨床上主要表現為持續高熱、毒血癥、皮疹、焦痂、淋巴結腫大等。病情輕重不一，從單純發熱到多器官衰竭甚至死亡，據報道重癥恙蟲病病死率可高達35%[2]。王原平等[3]報道的恙蟲病受累器官數目與病死率呈正相關，誤診、漏診、治療不及時是患者出現多器官功能障礙綜合征的主要原因之一。該研究通過對重癥恙蟲病患者的臨床表現、實驗室檢查、影像學表現，闡明重癥患者的臨床特征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者的選擇

選擇2014年8月—2015年8月該院收治的24例為重癥恙蟲病并發多器官功能不全患者。診斷標準依據2007年出版的《內科疾病診斷標準》(第二版),制定的診斷標準[4]。重癥恙蟲病判定標準:符合下列之一并發間質性肺炎或呼吸困難腎衰竭；伴意識改變的腦膜腦炎；體克；心肌炎；消化道出血或死亡的標準進行[4]。

1.2 流行病學

其中16例（67%）患者為農民從事田間勞作，3例（12%）為園林綠化民工，1例（4%）學生有野外活動史，其他2（8%）例，以上均有田地、草叢、樹林等接觸史。

表1 重癥恙蟲病患者入院時實驗室檢查（s）

表1 重癥恙蟲病患者入院時實驗室檢查（s）

PLT(×109/L)CRP(mg/L)PCT(ng/mL)D2-聚體(ng/mL)CK(U/L)84±23.658.5±38.11.8±0.88068±929.1145.5±11.326.9±37.9 627.8±377.3

1.3 臨床觀察

嚴密觀察患者生命體征及臨床癥狀體征的改變，入院時行血、尿、便常規、肝腎功能及心肌酶、血氣分析檢查，胸部CT、心臟彩超及腹腔和淋巴結彩超等檢查，記錄患者治療過程中體溫變化、器官功能等各項指標。

1.4 統計方法

應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料統計前進行正態性檢驗，符合正態分布者以（s）表示。

2 結果

2.1 基本情況分析

其中男11例，女13例，年齡46～88歲，平均年齡(64±15)歲，發病至入院時間 2～14 d，平均(3.5±3.9)d,入院時序貫器官衰竭評估(SOFA)評分為（15.2±5.8）分，急性生理和慢性健康(APACHE)II評分為（19.2±8.2）分均有明顯升高。

2.2 臨床表現

24例患者首發癥狀均為發熱，多表現為稽留熱，體溫 37.8～40.8℃，平均體溫（38.8±0.8）℃，出現皮疹及焦痂23例（96%），多在腋窩、腹股溝、臀部等潮濕及隱蔽部位。 咳嗽19例（79%），頭痛 15例（62%），惡心、嘔吐 7例（29%），腹瀉 5例（21%），呼吸困難 8例（33%），意識障礙 2例（8%）。

2.3 實驗室檢查

24例患者外斐氏反應陽性8例（33%），血常規WBC升高 19例（79%）、PLT下降 15例（63%）， CRP、PCT、D2-聚體炎癥指標均明顯上升，心肌酶有不同幅度升高，見表2。

2.4 器官系統功能障礙

24例患者入院時2例（8%）存在循環功能障礙，需使用血管活性藥物維持；20例（83%）患者合并肝功能不全，谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）均輕中度升高；14例（58%）患者存在低蛋白血癥；12例（50%）患者合并急性腎損傷，肌酐（Cr）輕度升高；10 例（42%）出現呼吸衰竭，血氣分析提示氧合指數下降。見表3。

2.5 影像學特點

20例患者胸部CT表現為間質性滲出伴有條索影，14例出現胸腔積液，7例出現心包積液。彩超檢查16例脾腫大，13例提示淋巴結腫大。

2.6 治療與轉歸

24例患者在確診后均予阿奇霉素靜脈輸注，2例（8%）出現嚴重的呼吸衰竭予以無創呼吸輔助通氣，3例（13%）入院時已出現感染性休克，多巴胺維持血壓。出現心、肝、腎及血液系統等患者給予保肝降酶、營養心肌、強心、利尿等治療。其中23例（91%）應用阿奇霉素后體溫48 h內恢復正常，1例（4%）肺部并發癥嚴重，體溫在持續5 d后正常。1例（4%）81歲高齡患者，入院時出現已呼吸衰竭、嚴重低蛋白血癥、心包及胸腔多漿膜腔積液、肝腎功能損壞等多臟器功能不全，入院后病情持續惡化，最終因多器官功能衰竭（MODS）而死亡。

表2 重癥恙蟲病患者入院時器官系統功能狀態（s）

表2 重癥恙蟲病患者入院時器官系統功能狀態（s）

Cr（ummol/L）BNP（pg/mL）160.8±89.129.3±2.8109.4±56.43141±15.8 241±16.7

3 討論

恙蟲病是由恙蟲病立克次體引起的急性傳染病。恙蟲病患者各年齡組均可發病，但重癥患者多為高齡患者，且確診后使用阿奇霉素時間距發病日多大于5 d。因此年齡及發病時間與恙蟲病的預后有很大關系。恙蟲病的基本病理改變是立克次體侵犯血管內皮細胞引起的血管炎和血管周炎導致組織器官充血、水腫，細胞變性以致壞死[5]。這樣的微血管病變常累計心、肺、腦、腎、肝等器官引起心肌炎、間質性肺炎、腦膜腦炎、急性腎損傷、肝損害、脾大、淋巴結腫大等多臟器損傷。因此恙蟲病患者存在發生MODS的病理基礎，是MODS的高危人群[6]。 在實驗室檢查方面：Kim 等[7]報道，WBC＞10×109/L,PLT＜100×109/L，Alb＜30 g 是疾病進展為重癥的獨立危險因素，與該研究結果一致。CRP、PCT、D2-聚體水平常用來作為評價炎癥的預后指標[7-8]，此研究發現重癥患者CRP、PCT、D2-聚體水平均明顯升高，考慮病原微生物的入侵引起的人體導致全身廣泛的小血管炎性反應，組織細胞變性壞死，繼而刺激肝細胞合成并產生C反應蛋白、降鈣素原及導致凝血與抗凝血功能紊亂相關。

臨床上常用SOFA評分及APACHE-II評分等危重患者評分系統評價患者疾病嚴重程度并預測預后或病死率。此研究發現危重恙蟲病患者SOFA評分及APACHE-II均明顯升高。從影像學表現來看重癥患者間質性肺炎病變范圍廣泛，多累計雙肺且常伴有胸腔積液及心包積液多漿膜腔積液，嚴重患者并發呼吸衰竭，均為Ⅰ型呼吸衰竭，與患者恙蟲病立克次體感染間質性肺炎肺彌散功能障礙所致，在阿奇霉素有效抗感染后多在2～4 d改善，一周后復查胸部CT間質性滲出可明顯吸收。

綜上所述，重癥恙蟲病發生率較高，掌握重癥恙蟲病患者的癥狀體征及實驗室影像學特點對于判斷患者預后和治療方面的指導具有重要意義[9-10]，該研究顯示確診恙蟲病后，盡早給予阿奇霉素抗感染及合理的器官功能支持治療，可明顯降低重癥恙蟲病患者的病死率。

[1]孫明，汪東亮，趙春云，等.宿遷地區32例恙蟲病臨床特征分析[J]中國血吸蟲病防治雜志，2013，25（6）:639-641.

[2]Groves MG,Harrington KS.Handbook of Zoonoses.Section A:Bacte-rial,rickettsial,chlamydial,and mvcotic zoonoses[M].FL：CRC Press,1994:463-474.

[3]王原平，符照康，符子前，等.恙蟲病合并多器官功能障礙綜合征患者臨床及預后分析[J].中華急診醫學雜志，2004,13(3):202-203.

[4]貝政平，蔡映云.內科疾病診斷標準[M].第2版，北京：北京科學出版社，2007：1040.

[5]Suega K,Bakta 1M.Correlation between clinical stage of solid tumorand D-dipolymer as a maker of coagulation activation[J].Acta Med 1n-dones，2011，43(3):162-167.

[6]Song SW,Kim KT,Ku YM,et al.Clinical role of interstitial pneumonia in patients with scrub typhus:A possible marker of disease[J].J Korean Med Sci,2004,19(5):668-673.

[7]Kim DM，Kim SW，Choi SH，et al.Clinical and laboratory findings，associated with severe scrub typhus[J].BMC Infect Dis，2010，10（1）:108.

[8]Milbrandt EB,Reade MC,Lee M,et al.Prevalence and significance of coagulationa normalitiesin community acquired pneumonia[J].Mol Med,2009,15(11-12):438-445.

[9]趙國華，陳寶元.D-聚體、C反應蛋自與老年社區獲得性肺炎的關系[J].國際志,2010,30(24):1482-1484.

[10]劉忠達，葉益平，陳根生，等.恙蟲病并發多臟器損害80例診治分析[J].中華急診醫學雜志，2002，11(4):262-263.