心臟瓣膜置換術后死亡案例的法醫病理學分析

尹成功　陳永飛　劉金超

【摘要】目的 分析心臟瓣膜置換術后死亡案例的法醫病理學特點。方法 選取2010年6月～2014年6月收集的6例心臟瓣膜置換術后死亡案例作為研究對象，從患者術前心臟情況、手術方式以及術中情況、法醫病理檢驗情況、死亡原因、時間等多方面進行綜合分析研究。結果 6例均是風濕性心臟病患者，且術前心功能不佳。4例行主動脈瓣瓣膜置換術，3例行三尖瓣成形術，3例行二尖瓣瓣膜置換術；1例術中死亡，1例術后30 min死亡，另4例分別在術后2天和8天內死亡；失血性休克、術前潛在感染灶、傳導系統出血、心肌炎是死亡的主要原因。結論 針對心臟瓣膜置換術后死亡案例在進行法醫病理學鑒定時，應綜合考慮術前患者心臟情況及手術方式等情況，同時結合相關法醫病理組織學檢查進行綜合研究。

【關鍵詞】死亡案例；心臟瓣膜置換術；法醫病理學

【中圖分類號】R89 【文獻標識碼】B

隨著心臟瓣膜外科技術的不斷發展和進步，新型瓣膜手術治療方法廣泛應用于臨床中，顯著提高了療效。近年來，需要人工瓣膜置換術的老年瓣膜患者數量逐漸增多，同時有關的醫療糾紛和法醫病理學鑒定情況也隨之增加[1]。本文選取6例心臟瓣膜置換術后死亡案例作為研究對象，分析心臟瓣膜置換術后死亡案例的法醫病理學特點，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2014年6月收集的6例心臟瓣膜置換術后死亡案例作為研究對象，所有入選案例均進行系統尸體剖驗，具有完整的臨床資料。其中男4例，女2例，年齡65～80歲，平均年齡（75.5±0.7）歲。

1.2 方法

從患者術前心臟情況、手術方式以及術中情況、法醫病理檢驗情況、死亡原因、時間等多方面進行綜合分析研究。

2 結 果

6例均是風濕性心臟病患者，且術前心功能不佳。4例行主動脈瓣瓣膜置換術，3例行三尖瓣成形術，3例行二尖瓣瓣膜置換術；1例術中死亡，1例術后30 min死亡，另4例分別在術后2天和8天內死亡；失血性休克、術前潛在感染灶、傳導系統出血、心肌炎是死亡的主要原因。見表1、表2。

3 討 論

3.1 分析心臟瓣膜置換術

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，醫學科技水平也有了很大程度的提升。目前，老年分析心臟瓣膜病變已成為瓣膜外科治療的重點研究課題。發生瓣膜病的主要原因是退行性或風濕性病變，其中的風濕性心臟病是導致患者死亡的首要原因。本組6例患者均屬于風濕性心臟病患者，且術前心臟狀況不佳，瓣膜病變出現畸形，均在接受瓣膜置換術后死亡[2]。

心臟瓣膜置換術主要針對的是主動脈瓣和二尖瓣。二尖瓣置換術具體包括傳統二尖瓣置換術以及保留瓣下結構的二尖瓣置換術，其手術路徑較多。一般三尖瓣病變較輕或者左心房輕度增大的患者多采用二尖瓣置換術加以治療。主動脈瓣置換術多采用S狀切口或升主動脈根部斜形切口。本研究中的只有同時伴有嚴重瓣膜增生、瓣膜環縮術后仍存在中度以上反流等患者才給予三尖瓣置換術[3]。

3.2 探討法醫病理學鑒定

本組研究中，所有入選病例均是接受尸檢之后以醫療糾紛爭議的形式提出的。經過法醫病理學尸檢可知，1例術中死亡，1例術后30 min死亡，另4例分別在術后2天和8天內死亡；失血性休克、術前潛在感染灶、傳導系統出血、心肌炎是死亡的主要原因。除上述死亡原因之外，患者在接受瓣膜置換術后還容易出現急性心包填塞、急性腎功能衰竭、低心排血量綜合征等術后并發癥，術后72 h內患者最容易出現心律紊亂。而血栓形成及栓塞屬于心臟瓣膜病瓣膜置換術后最為嚴重的并發癥。一般情況下，感染性心內膜炎的發生率約有2%～4%，原因是手術污染或者體內存在感染源，進行手術后，血液內有細菌進入，或者人工瓣膜本身帶有細菌，患者在手術后抵抗力下降都是導致患者早期發病的因素。體外循環會在一定程度上引起大量炎癥反應，隨即釋放出血管活性物質，最終導致呼吸窘迫綜合征，其致死率高達50%以上[4]。

在對心臟瓣膜置換術死亡患者患者進行法醫病理學鑒定的原則和思路應具備以下條件：其一，心臟瓣膜置換術后患者死亡包括多方面的原因，在進行法醫病理檢查時應充分考慮到死亡原因，同時還應該考慮假性動脈瘤、胰腺炎、缺血性結腸炎等病理改變，以免上述原因影響法醫鑒定的準確率。其二，法醫病理學檢驗過程中，還應該綜合考慮患者心臟瓣膜置換術涉及到的手術方式、手術路徑等基本情況，并進行詳細記錄。其三，對患者瓣膜置換手術的狀況進行詳細掌握。當出現下述癥狀時就可是患者術后的并發癥以及病死率顯著增高，術前心功能Ⅲ～Ⅳ級，心胸比率高于0.7，左室功能出現較為嚴重的障礙且左室舒張末內經≥70 mm或者左室舒張末容積指數≤50 ml/m2，術中心肌沒有得到較好的保護，有較長的術中體外循環時間，即>120 min[5]。

綜上所述，針對心臟瓣膜置換術后死亡案例在進行法醫病理學鑒定時，應綜合考慮術前患者心臟情況及手術方式等情況，同時結合相關法醫病理組織學檢查進行綜合研究。

參考文獻

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[2] 熊健憲，李文通.28例瓣膜置換術后頑固性低心排應用IABP的臨床分析[J].贛南醫學院學報，2014，45（02）：183-185.

[3] 王 寅，張 平，董念國，史嘉瑋.大左心室心臟瓣膜病心瓣膜置換術后療效及危險因素分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，33（04）：440-446.

[4] 陳光獻，張 希，鄭 瑩，粱孟亞，吳鐘凱.感染性心內膜炎患者人工心臟瓣膜置換術后近期死亡的影響因素分析——附77例報告[J].新醫學，2008，16（07）：454-456.

[5] 王耀賓，王麗麗，龔道銀，張岑岑，黃飛駿.心臟瓣膜置換術后死亡案例的法醫病理學分析[J].華西醫學，2011，25（02）：174-176.