TME聯合ISR不同術式治療T1和T2期超低位直腸癌的臨床療效觀察

盧石昌

梧州市藤縣人民醫院普通外科，廣西梧州543300

TME聯合ISR不同術式治療T1和T2期超低位直腸癌的臨床療效觀察

盧石昌

梧州市藤縣人民醫院普通外科，廣西梧州543300

目的探討全直腸系膜切除術（TME）聯合經肛門括約肌間切除術（ISR）不同術式治療T1和T2期超低位直腸癌的腫瘤根治效果及術后肛門功能觀察。方法回顧性分析68例實施TME聯合ISR手術的T1和T2期超低位直腸癌患者的臨床資料，其中實施切除全部內括約肌的ISR者22例作為完全ISR組，切除部分內括約肌的ISR者26例作為部分ISR組，保留部分齒狀線的ISR者20例作為保齒ISR組。比較三組患者的手術情況及術后肛門功能恢復情況。結果①三組的手術時間、術中出血量、切除腸管長度、遠切緣距離、清掃淋巴結數目、切緣陰性情況及術后并發癥發生情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）；②術后3、6、12個月時，部分ISR組和保齒ISR組的肛門功能良好率優于完全ISR組（χ2分別為4.384、4.227、4.654，P分別為0.026、0.018、0.015）。結論TME聯合ISR治療T1和T2期超低位直腸癌安全有效，在保證根治性的前提下盡可能地保留部分內括約肌和齒狀線對改善術后肛門功能具有重要的臨床意義。

超低位直腸癌；全直腸系膜切除；內括約肌切除；根治效果；肛門功能

Oncol prog，2015,13（6）

直腸癌（rectal cancer）是臨床常見的惡性腫瘤，其中低位直腸癌占全部直腸癌的70%～80%[1]。目前，手術治療仍是直腸癌主要的治療方法。隨著人們對直腸肛門解剖關系和對直腸癌病理改變認識的深入，以及手術技巧和手術輔助器械的不斷發展，保肛手術越來越受關注[2]。經肛門括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR）給眾多超低位直腸癌患者帶來了保留肛門的希望。但是ISR手術適應證的選擇及腫瘤根治性和肛門功能恢復情況尚缺乏大樣本臨床證據支持[3]。本研究采用全直腸系膜切除術（total mesorectum excision，TME）聯合ISR治療T1和T2期超低位直腸癌，觀察腫瘤根治性和肛門功能，希望能為TME聯合ISR治療超低位直腸癌的開展提供一定的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2014年1月梧州市藤縣人民醫院收治的實施TME聯合ISR手術的T1和T2期超低位直腸癌患者的臨床資料。納入標準：①TME聯合ISR手術嚴格遵守TME原則和無瘤原則；②術后病理證實為直腸腺癌；③年齡18～70歲；④直腸MRI或腔內超聲提示腫瘤侵及黏膜層及黏膜下層或肌層，但漿膜及腸周脂肪組織未受累；⑤腫瘤下緣距肛緣≤5cm或距齒狀線≤2cm；⑥腫瘤未侵及肛提肌及外括約肌且無遠處轉移；⑦術前肛門控便功能正常。排除標準：①TNM分期T3及以上者；②術前遠處轉移者；③合并嚴重心肺肝腎功能不全者；④周圍組織、器官嚴重受累，不能行根治手術者；⑤合并其他影響腸道功能的疾病者；⑥既往肛門手術史等原因導致術前肛門控便功能異常者。符合納入標準的患者共68例。其中男42例，女26例，年齡34～70歲，平均（51.32±7.74）歲；體質量指數（BM I）為（22.65± 1.42）kg/m2；腫瘤最大直徑（3.76±0.43）cm，腫瘤下緣距離齒狀線距離（1.78±0.32）cm；T1期32例（N0期18例，N1期14例），T2期36例（N0期24例，N1期12例）；高分化腺癌22例，中分化32例，低分化14例；其中實施完全ISR者22例作為完全ISR組，部分ISR者26例作為部分ISR組，保留部分齒狀線的ISR者20例作為保齒ISR組，三組的基本臨床特征比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組的基本臨床特征比較

1.2 方法

1.2.1手術方法①腹部手術：嚴格遵循TME原則，于腸系膜下動脈根部1 cm處切斷，并清掃其根部的淋巴結，分離直腸及其系膜至肛提肌，距離腫瘤近端10 cm處采用弧形切割吻合器離斷。②會陰部ISR手術，共分3種形式：完全ISR：經肛門內外括約肌間溝肛管皮膚向上分離至肛提肌上緣水平，切除全部內括約肌；部分ISR：于腫瘤下緣2 cm的齒狀線附近，垂直于腸管長軸切開內括約肌全層，向上分離切除內括約?。槐Ａ舨糠铸X狀線的ISR：于腫瘤下緣2 cm處垂直切開內括約肌全層向上分離，腫瘤對側在齒狀線上緣水平切斷直腸黏膜，保留對側部分齒狀線。術中快速冰凍病理結果切緣陰性，完成近端結腸與肛管端端吻合，骶前放置引流管。

1.2.2術后處置 術后給予禁飲食、胃腸減壓、抗生素預防感染及靜脈營養支持等治療。觀察引流管引流量和性狀。術后腸蠕動恢復、進食后給予苯乙哌啶控制排便次數，術后2周囑患者進行肛門功能鍛煉。

1.3 觀察指標

1.3.1手術安全性指標 手術時間、術中出血量、術后并發癥（吻合口狹窄、吻合口漏、肛周濕疹、切口感染、局部復發、圍手術期死亡）。

1.3.2根治性指標 遠切緣距離、切除腸管長度、清掃淋巴結數及陽性數。

1.3.3肛門功能指標 所有患者均獲得隨訪，無失訪病例。隨訪12～47個月，平均（21.54±4.37）個月。參照Williams標準評價術后3、6、12個月時的肛門功能。A級：對干、稀便及排氣均控制良好；B級：對干、稀便控制良好，排氣不能自控；C級：對干便控制良好，稀便偶爾控制不佳；D級：稀便不能控制；E級：對干稀便均不能控制。A、B、C級為功能良好，D、E級為功能不良。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者手術情況比較

患者總體的手術時間為（157.72±15.23）m in，術中出血量為（124.36±32.67）m l，切除腸管長度為（21.97±0.67）cm，遠切緣距離（2.14±0.32）cm，清掃淋巴結數目達（14.67±2.65）枚，術中快速病理結果均為切緣陰性。術后出現并發癥20例次，其中切口周圍感染6例次，肛周糞漬性濕疹6例次，吻合口漏2例次，吻合口狹窄2例次，局部復發4例次，局部復發者行腹會陰聯合直腸癌根治術(APR)生存至今，其余并發癥經保守治療痊愈，無圍手術期死亡及隨訪死亡病例。三組患者的手術安全性指標和根治性指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 三組患者術后肛門功能情況比較

術后肛門功能評價參照Williams排便標準，術后3、6、12個月肛門功能良好患者分別占66.18%（45/68）、77.94%（53/68）和 89.71%（61/ 68）。術后3、6、12個月時，部分ISR組和保齒ISR組患者的肛門功能良好率優于完全ISR組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤。在我國，低位直腸癌占所有直腸癌患者的70%左右。超低位直腸癌通常定義為腫瘤下緣距肛緣5cm以內者[4]。手術治療是直腸癌的首選治療方式，如何選擇更好的手術方式是外科醫師探討的熱點話題[5]。1908年M iles首先提出了APR手術，其一直作為超低位直腸癌根治性治療的“金標準”，但APR最大的弊端是永久性結腸造口，術后勢必會發生諸如性功能及排尿功能障礙等并發癥[6]。隨后，出現了Bacon手術、Parks手術、改良Bacons手術及經腹直腸前切除術（AR）等眾多的保肛手術方式，不斷地沖擊APR作為超低位直腸癌根治性手術的“霸主”地位[7]。近年來，越來越多的患者因不能接受APR術后永久結腸造瘺口而選擇保肛手術治療。

采用雙吻合器技術的低位直腸前切除術（LAR）保證了遠切緣陰性的同時，保留了肛門括約肌，術后肛門排便功能獲得了保護，從而使更多的超低位患者得以成功避免行APR手術[8]。但是對于某些肥胖及骨盆較狹窄的超低位直腸癌患者，吻合器在狹窄的骨盆中無法進行確切的腫瘤遠端切除[9]。ISR無疑給這部分患者提供了新的選擇。從20年前ISR提出后，其已在臨床廣泛應用，但在手術適應證、術后長期療效及肛門功能等方面始終沒有達成共識[10]。

表2 三組患者手術情況比較

隨著直腸癌系膜內微轉移與腫瘤局部復發關系逐漸受到臨床重視，TME理論的提出，對直腸癌的外科治療帶來了革命性的變化[12]。臨床研究發現，切除腫瘤的同時完整地切除直腸系膜對于預防術后局部復發來說具有至關重要的作用[13]。根治性一直是直腸癌手術的主要目的，其強調術中嚴格的遵循無瘤操作原則，完整地切除腫瘤及其周圍的系膜組織，保證切緣陰性，徹底清掃淋巴結[14]。TME手術保證了手術的根治性，TME聯合ISR手術在確保了根治性的前提下，盡可能地保留了肛門括約肌的功能。

表3 三組患者術后肛門功能情況比較（n，%）

手術安全性方面，本研究68例患者均順利完成手術，手術時間（157.72±15.23）m in，術中出血量（124.36±32.67）m l，術后出現并發癥20例次，支持TME聯合ISR手術的安全性；另外，本研究對內括約肌不同切除范圍的患者進行分組，結果顯示各組間手術時間和術中出血量差異無統計學意義，相對于全部內括約肌切除，部分內括約肌切除或保留部分齒狀線的內括約肌切除并不會增加手術時間和術中出血量。

手術根治性方面，2012年NCCN直腸癌臨床指南中指出對于腫瘤下緣距肛緣≤5cm的超低位直腸癌切除腫瘤遠端腸管1～2 cm是可以接受的，但術中快速冰凍病理切緣必須是陰性的[15]。根據UICC和AJCC的指導原則，直腸癌根治性手術中清掃淋巴結數目不能低于12枚[16]。本研究中切除腸管長度（21.97±0.67）cm，遠切緣距離（2.14±0.32）cm，術中快速病理均為切緣陰性，清掃淋巴結數目（14.67±2.65）枚，完全符合以上根治性原則。本研究不同ISR手術方式的手術根治性指標比較差異無統計學意義，說明三種ISR手術方式的根治性無差別。

術后并發癥中以吻合口并發癥最為常見，其中吻合口漏是直腸癌術后最常見的并發癥。其發生與術前放療、全身情況、手術方式、吻合口位置、醫師操作經驗甚至不同吻合器等眾多因素有關。另一個重要的并發癥是術后復發，直接影響患者的預后，其與切緣長度不足、直腸系膜切除不完整及周圍淋巴結清掃不徹底等諸多因素有關。TME手術要求完整的切除直腸系膜并徹底的清掃腸周淋巴結，因此明顯地降低了局部復發率，從而提高了患者的術后生存率，本研究隨訪12～47個月，平均（21.54±4.37）個月，僅有2例（2.94%）患者發生吻合口漏，2例患者漏口較小，腹膜炎癥較輕，給予腹腔引流管沖洗，抗生素及對癥支持治療后痊愈。局部復發4例（5.88%），局部復發者行腹會陰聯合直腸癌根治術(APR)生存至今。

雖然越來越多的患者得益于ISR手術，但是如何真正地做到保留“肛門功能”一直是臨床急需解決的難題。本研究采用W illiams標準評價ISR術后肛門功能，結果顯示：切除部分內括約肌及保留部分齒狀線的ISR手術患者術后肛門功能良好率高于切除全部內括約肌組的患者，因此我們推測術中保留部分內括約肌或齒狀線，同時加強術后肛門功能鍛煉，有助于超低位直腸癌患者ISR術后肛門功能的恢復。

綜上所述，TME聯合ISR治療T1和T2期超低位直腸癌安全有效，在保證根治性的前提下盡可能地保留部分內括肌及齒狀線有助于改善患者術后的肛門功能。但本研究納入的樣本數量較小，觀察時間較短，尚需擴大樣本數量，延長觀察時間，進一步深入研究。

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The clinicalefficacy of TME combined w ith different ISR surgery in the treatmentof T1 and T2 stageultra-low rectal cancer

LU Shi-chang
DepartmentofGeneral Surgery,People'sHospitalof Teng County ofWuzhou City,Wuzhou 543300,Guangxi,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and postoperative anal function of totalmesorectum excision (TME)combined w ith different intersphincteric resection(ISR)surgery in the treatment of T1 and T2 stage ultra-low rectal cancer patients.Methods The clinical data of 68 cases of T1 and T2 stage ultra-low colorectal cancer patients who received the TME combined w ith different ISR surgeries from January 2010-January 2014 were retrospectively analyzed,in which there were 22 cases of complete internal anal sphincter excision(complete ISR),and 26 cases of partial internal anal sphincter excision,and the remaining 20 cases were administered w ith ISR+dentate line preservation.Results 1)The operation time,intraoperative blood loss,length of removed intestinal canal,distance of surgicalmargin,the number of resected lymph nodes,negativity of surgicalmargin,and postoperative complications of the three groups were compared,and no statistically significant differences were observed(P＞0.05);2)In 3,6,12 months after surgery,there weremore patientsw ith normal anal function in the partial ISR group and the dentate line preservation group than in the completely ISR group(χ2=4.384,4.227,4.654,P=0.026,0.018,0.015,respectively).ConclusionTME combined w ith ISR surgery is safe and effective in the treatment of T1 and T2 stage ultra-low rectal cancer,and it is clinically important to improve postoperative anal function that the radical resection is guaranteed while partial internal anal sphincter and dentate line are preserved asmuch as possible.

Ultra-low rectal cancer;total mesorectum excision;intersphincteric resection;radical effect;anal function

R735.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.15

2015-01-27）