肉芽腫性乳腺炎中醫外治與手術方法的效果比較

鐘少文 李小連 孫 楊 劉曉雁

廣東省中醫院乳腺科，廣東 廣州 510120

肉芽腫性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一種慢性炎癥性疾病，病灶集中于乳腺小葉，同時以非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特點，常見于經產婦，臨床表現大多數為乳房局部腫塊。本病發病率低，目前未有明確的發病病因和發病機制，多數學者認為其發病機制與自身免疫反應、藥物誘發、乳汁超敏反應等有關。肉芽腫性乳腺炎目前尚無統一公認的有效治療方法。西醫方面，國內外文獻研究最多的是手術方式。而依照腫塊的大小，手術方式大致可分為單純乳腺腫塊切除術、病變組織擴大切除術和皮下腺體切除術。也有學者主張采用皮質類固醇治療，此外聯合抗生素或者甲氨蝶呤也可以取得很好的治療效果。近年來也有學者使用三聯抗結核藥來治療肉芽腫性乳腺炎，也有一定的療效。中醫藥治療采用內外綜合療法也可取得令人滿意的療效。為進一步提高對該病診療的認識，本次研究中筆者通過研究經廣東省中醫院（以下簡稱“我院”）治療的185例肉芽腫性乳腺炎患者的治療方法，對比分析肉芽腫性乳腺炎幾種主要治療方法和手術方式的臨床療效及其對乳房外形的影響，為建立肉芽腫性乳腺炎優化治療方案提供有益的探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月～2014年12月于我院乳腺科接受治療的肉芽腫性乳腺炎185例患者作為研究對象，其中，住院部173例、門診12例，手術治療者135例（手術組）（病灶單純切除組66例，病灶擴大切除組69例）；中醫外治法治療者50例（中醫外治組），其中住院患者38例，門診患者12例。患者年齡16～64歲，平均（32.00±5.9）歲，以 30～39 歲多發（111 例，60.0%）。185例患者中已婚已育者最多（173例，93.5%），有哺乳史150例（81.1%）。多在產后發病，以產后1～5年多見（121 例，65.4%），產后平均發病時間（34.91±3.23）個月。所有納入本研究的患者均通過空芯針穿刺和刮出物組織活檢的病理學檢查且結果證實為肉芽腫性乳腺炎，同時排除以下情況：①病理診斷結果不確定；②病歷資料不詳細；③不愿意接受隨訪。手術組和中醫外治組患者之間以及手術組中不同術式之間，在性別、年齡、產后發病時間和臨床癥狀上差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

①中醫外治組：采用予“提膿祛腐”為核心的中醫特色療法治療，主以外治輔以內治，該方法具體包括：提膿藥捻引流、火針洞式烙口術、金黃散水蜜外敷、刮匙棉捻排膿祛腐術、土黃連液濕敷、燕尾紗塊繃縛、四子散藥包熱敷等多法并行的外治療法，輔以內服軟堅散結、托毒消癰、益氣和營之中藥治療。②手術組：以單純病灶切除和病灶局部擴大切除兩種手術方式為主，同時予抗生素治療，根據病情實際施行術后引流。上述兩組患者必要時可采用激素和三聯抗菌藥物治療。

1.3 觀察指標

通過回顧性查閱所有患者的病歷信息，制訂《病例信息采集表》，包括性別、年齡、病程、臨床癥狀和并發癥、誤診史、舌脈象和證候分型、病理學檢查結果、中西醫治療和轉歸情況、治療時長以及治療方法對乳房外形的影響等，通過面談或電話的方式隨訪患者的復發情況。隨訪期統計至2015年3月，分別計算手術組和中醫外治組兩組患者，以及手術組中兩種術式患者的治愈率和復發率，期間觀察并記錄其不良反應的發生情況。

1.4 評價標準

臨床療效方面，根據我國1994年制訂的中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》，大致可分為3種水平。①治愈：乳房紅腫熱痛基本消失，瘺管全部無假性愈合，全身癥狀基本消失，傷口愈合后3個月內無復發。②好轉：瘺管基本上愈合，偶見小部分僵塊未消和創口未愈。③未愈：乳房紅腫熱痛仍然存在，瘺管未愈合甚至進一步惡化。乳房外形方面，依照國際外科腫瘤學會（SSO）和美國放射腫瘤學會（ASTRO）聯合制訂的乳腺癌手術切緣新指南的評價標準，大致可分為4種水平。①優秀：治療后的乳房形狀、大小上與對側乳房基本一致。②良好：乳房的回縮程度和累及皮膚＜25%。③一般：乳房回縮和累及皮膚25%～50%。④差：乳房回縮和皮膚累及＞50%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料的均數用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；等級資料的構成比差異采用非參數檢驗（Z檢驗）；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效

治療后3個月內，與中醫外治組比較，手術組患者的治愈率稍高，近期療效較好，但差異無統計學意義（P＞0.05）。然而，與病灶單純切除組比較，病灶擴大切除組患者的治愈率顯著提高，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表 1。

表1 不同方法治療后患者近期療效比較情況[n（%）]

2.2 遠期療效

治療3個月后，兩組患者共出現復發現象15例，其中，中醫外治組10例，手術組5例，手術組的復發率明顯低于中醫外治組，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。然而，手術組中病灶單純切除組與病灶擴大切除組的復發率并無明顯區別，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 不同方法治療后患者遠期療效比較情況[n（%）]

2.3 乳房外形

中醫外治組患者乳房外形明顯優于手術組，病灶單純切除組患者乳房外形顯著優于病灶擴大切除組，差異均有高度統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 不同方法治療后患者乳房外形比較情況[n（%）]

2.4 不良反應發生情況

兩組患者在觀察期間均未發生嚴重不良反應事件。手術組有1例患者術后服用三聯抗結核藥，出現輕度的肝功能異常，藥物減量后好轉；中醫外治組有2例外敷金黃散后發生輕度的局部性皮膚過敏現象，采取適當的抗過敏外用治療后均迅速恢復至正常。

3 討論

3.1 流行病學特點

肉芽腫性乳腺炎的發病原因目前尚未明確，多數學者認為其發病機制與自身免疫反應、藥物誘發、乳汁超敏反應等有關[1]。本研究185例患者中，173例為已育者（93.5%），81.1%患者有生產哺乳史，多在產后1～5年內發病，93.5%患者為已生育患者，其余患者或存在泌乳素升高的病史，加之術中往往能發現淡黃色樣淤積乳汁樣分泌物，因此本研究認為肉芽腫性乳腺炎患者的發病原因與乳腺局部乳汁殘留引起的超敏反應相關。至于目前研究報道的其他病因，如細菌感染等，本研究發現的例數較少，需日后進行更多、更大樣本量的臨床研究證實。

3.2 治療情況

我院肉芽腫性乳腺炎患者的治療方法主要為手術切除和中醫外治法，其中手術方式也可選病灶清除術和病灶擴大切除術。在手術組和中醫外治組中，手術組治愈率高于中醫外治組，但差異無統計學意義，可能與中醫外治組的患者例數較少，影響統計學效能有關；手術組的復發率低，治療時間短，均優于中醫外治組，但治療費用較高，乳房外形破壞相對較大，兩者差異有統計學意義。在手術組中，病灶單純切除組和病灶擴大切除組之間的療效、乳房外形、治療時間比較差異有統計學意義，病灶擴大切除組的治療率較高、治療時間較短，復發率較低；但乳房外形較單純病灶切除組差。

中醫外治法對治療肉芽腫性乳腺炎也有不錯的療效，但需要忍受一定的疼痛，對不能耐受疼痛者，選擇手術治療，手術時機的選擇應該在病灶急性炎癥控制后進行，或病變范圍廣泛者可選擇中醫綜合外治法，不能忍受疼痛的患者可先行藥物治療，現代醫學認為一般選用激素 （聯合或不聯合抗生素、甲氨蝶呤）、三聯抗結核藥物來控制病灶[2-6]，待病灶相對穩定時行手術治療。因為病灶廣泛，炎性反應重時，由于嚴重的乳房水腫導致手術的切口難以愈合，若強行直接手術，過度的腺體切除面積將會嚴重破壞乳房外形，以及對術后傷口愈合造成不良影響。本研究提示，中醫外治組的治療時間和復發率比手術組高，與病灶較大相關，因此對于病變范圍較大的患者選擇中醫外治法，會存在更容易復發的風險，建議此類患者選擇手術治療，最大限度地降低復發率。

手術切除范圍大小要綜合考慮徹底清除病灶和保持乳房外形兩方面的因素。單純病灶清除術在術中只切除病變的組織，盡量多保留正常的腺體。病灶擴大切除術在手術切除病變組織之外還會切除病灶周圍部分正常的乳腺組織，以減少微病灶，降低復發率。我院在肉芽腫性乳腺炎手術方式上越來越趨于保留患者更多的腺體，把病灶切除即可，盡量保留乳房外形，必要時行乳房病灶切除術時行乳房整形術，即時修復乳房外形，以免過多影響外形，給患者造成后續的困擾。

在手術方式的選擇上，雖然病灶單純切除組的療效較局部病灶擴大切除組差，但是總的治愈率均比較高，復發率較低，且乳房外觀保持較好，對于乳房外形要求高的患者也是可選的。病灶單純切除組中，病灶范圍較小（小于5 cm）、單個病灶且病灶累及局限于一個象限的病例使用單純切除預后均較好，外形保持較好。在多個病灶、病灶累及多個象限的病例中使用單純病灶清除術，術后往往會有病灶殘留，是導致術后復發的主要原因，故對于病灶范圍大、累及多中心、多象限的病例，選擇病灶擴大切除術，或術前先控制并穩定病灶后行單純病灶清除術，以減少術后復發。

另外，采用激素治療肉芽腫性乳腺炎，目前世界上暫無規范的標準。雖然激素的有效性不斷被證實，但是長期服用激素引起的副作用也是不容忽視。近年來，有不少關于利用三聯抗結核藥物治療的肉芽腫性乳腺炎并取得理想療效的文獻報道[7-12]。我院肉芽腫性乳腺炎患者術前使用激素者，大部分主要用于控制乳房急性炎性反應后行手術治療，局部用于乳房，取得不錯的療效，且局部用藥大大減少激素口服或者靜脈使用引起的副作用，這與國內外相關學者研究結論相一致[13-21]。對于激素局部使用的時機及次數，仍有待擴大樣品量深度考究。

綜上所述，對于肉芽腫性乳腺炎患者，中醫外治與施行手術兩種治療方法，以及病灶清除術和病灶擴大切除術兩種手術方式各具優勢，患者應根據自身對臨床療效、乳房外形的要求，以及對疼痛的耐受程度進行個性化選擇。難以接受術后乳房外形變化的患者，可能更愿意接受保守治療的方法；對疼痛耐受差、對乳房外形要求又不高的患者，更可能傾向于手術治療。對于那些對乳房外形要求高，且不能忍受疼痛的患者，病灶清除術也是一種較為理想的治療方法。

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