不同類型單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內生長受限胎兒的妊娠結局與預后

李悅

【摘 要】 目的： 探討不同類型單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內生長受限胎兒的妊娠結局與預后。方法： 選取單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內生長受限的21例孕婦為實驗組，另選取同期分娩發育正常胎兒的35例單絨毛膜雙羊膜囊雙胎孕婦為對照組，對比兩組妊娠結局及預后。結果： ①實驗組胎兒分娩孕周（34.02±3.02） 周明顯早于對照組（36.01±2.00）周；實驗組兩胎宮內死亡率為 9.52%，而對照組無胎兒宮內死亡（ 0%）；實驗組雙胎出生體重質量差（28.64±2.45）% 明顯大于對照組（4.00±2.45）%；實驗組胎兒平均出生體質量（大胎（2130.02±350.02）g，小胎（1520.02±400.02）g）均低于對照組（大胎（2470.10±500.06）g，小胎（2340.04±460.01）g），差異明顯（P<0.05）。②實驗組中Ⅱ型分娩孕周（32.04±5.01）周明顯早于Ⅲ型（34.01±2.03）周及對照組（36.01±2.00）周（P<0.05）；Ⅱ型兩胎兒宮內死亡率（40%）明顯高于Ⅰ型及對照組；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型小胎出生體質量（分別為（1640.01±430.03）g、（1330.04±310.02）g、（1500.01±380.05）g）均低于對照組（2340.04±460.01）g；Ⅱ型兩嬰兒6月齡時存活率（40%）明顯低于Ⅰ型（88.46%）及對照組（91.43%）， P<0.05。結論：不同類型單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內生長受限胎兒在妊娠結局與預后方面存在明顯差異，其中Ⅱ型預后較差，宮內死亡率相對較高，須強化孕期超聲監測，臨床上應引起足夠重視。

【關鍵詞】 單絨毛膜雙羊膜囊雙胎；選擇性宮內生長受限；妊娠結局；預后

【中圖分類號】R714.23 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）12-0054-03

據有關調查發現，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（monochorionic diamniot，MCDA）選擇性宮內生長受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）患病率高達14%左右，且受累胎兒圍產期死亡率、發病率及神經系統發病率均呈較高比例[1]。為了深入探討不同類型單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內生長受限孕婦的妊娠結局與預后，本文對單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內生長受限孕婦進行了系統研究，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年9月至2014年9月分娩的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內生長受限孕婦21例為實驗組。將其中體重大的胎兒為大胎，體重小的胎兒為小胎。雙胎出生體質量差=（大胎出生體質量一小胎出生體質量）/大胎出生體質量×100%。根據臍動脈血流舒張末期多普勒波形將實驗組孕婦劃分為三種類型：其中I型即臍血流舒張末期血流頻譜正常者有13例，Ⅱ型即持續性臍血流舒張末期血流消失或倒置者有5例，Ⅲ型即間斷性臍血流舒張末期血流消失或倒置者有3例。排除雙胎輸血綜合征、雙胎動脈反向灌注序列征、雙胎貧血-紅細胞增多序列征、雙胎均處于胎兒生長受限、2胎或1胎兒結構畸形及染色體異常以及其他妊娠期合并癥及并發癥者。另選取同期無胎兒選擇性宮內生長受限的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎35例孕婦為對照組，雙胎出生體質量均符合生長曲線。

1.2 臨床處理方法 所有孕婦孕期均未采取宮內治療，按期超聲監測，觀察兩個胎兒生長發育及臍血流情況。實驗組予加強產前監測，臍動脈血流多普勒波形提示異常者，予以地塞米松，誘導胎肺成熟，并根據胎兒及孕婦具體狀況，選擇合適時機終止妊娠。對Ⅱ型患者在靜脈導管正常的情況下隨訪至少1次/周，多數Ⅱ型患者在期待治療過程中病情惡化，當靜脈導管出現持續性a波倒置等情況時，須征得孕婦及其家屬知情同意后及時終止妊娠。

1.3 絨毛膜性質診斷標準 當早期超聲檢查提示兩孕囊隔膜與胎盤連接部位呈現“T”征象、且分娩后檢查胎盤僅1個，隔膜僅見羊膜，無絨毛膜，并經病理證實，即可確診為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎。

1.4 觀察指標 記錄孕婦一般資料及妊娠結局，包括：孕婦年齡、多普勒檢查中血流頻譜檢查結果、分娩孕周、胎兒宮內死亡數、新生兒出生體質量、雙胎出生體質量差、新生兒病死率及嬰兒6月齡時存活情況等。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0進行統計分析，計數資料比較行χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較行t檢驗， P<0.05時差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胎兒妊娠結局與預后比較 兩組孕婦年齡無明顯差異（P>0.05）。實驗組分娩孕周明顯較對照組提前，大胎兒及小胎兒平均出生體質量均明顯低于對照組，兩胎兒出生體質量差明顯高于對照組（P<0.05）。在小胎宮內死亡、兩胎宮內死亡及新生兒死亡率方面實驗組明顯高于對照組，實驗組兩嬰兒6月齡均存活率低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 實驗組各型胎兒妊娠結局與預后比較 實驗組各型間年齡無明顯差異（P>0.05）。實驗組Ⅱ型、Ⅲ型分娩孕周明顯早于Ⅰ型及對照組，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型小胎平均出生體質量均低于對照組，Ⅱ型小胎平均出生體質量明顯小于Ⅰ型，差異明顯（P<0.05）。Ⅱ型、Ⅲ型小胎宮內死亡發生率高于Ⅰ型及對照組，Ⅱ型兩胎宮內死亡及兩嬰兒六月齡均存活率低于其它各型及對照組，但因例數較少，差異無統計學意義，見表2。

3 討論

研究表明，不同類型單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內生長受限胎兒的妊娠結局與預后具有明顯差異[2]。本文研究結果提示，實驗組大胎出生體質量低于對照組，可能與分娩孕周較早相關。實驗組兩胎出生體質量差明顯大于對照組，須加強超聲檢查，注意胎兒體質量及兩胎體質量差的估計。此外，本研究中單絨毛膜雙胎sIUGR組兩胎宮內死亡率高于對照組，可能由于兩胎兒共用胎盤，存在大直徑動-動脈（AA）吻合支引起血流動力學改變所致，存活胎血流經吻合血管朝瀕死胎轉移，易引起存活胎急性失血，嚴重者可導致死亡或引起神經系統后遺癥[3]。本研究結果顯示，實驗組不同類型中的胎兒預后有所不同，I型預后最好，兩嬰兒6月齡時存活率高，與對照組相似。有報道對39例I型選擇性宮內生長受限胎兒宮內死亡率<3%[4]。本研究中I型小胎出生體質量較Ⅱ型高，可能與胎盤份額差值相對小、及胎盤動-動脈吻合支直徑相對較大，代償性彌補小胎營養供應不足有關。此外，本研究提示，Ⅱ型預后最差，兩胎宮內死亡率高，兩嬰兒6月齡時存活率低。以往研究證實，Ⅱ型選擇性宮內生長受限胎兒胎盤份額不均最明顯，與I型比較，其胎盤血管吻合支分布具有相似點，但血管直徑小于I型，不足以緩解小胎兒的營養供給缺乏，故出生體質量較小，預后差。本研究病例數較少，還需進一步擴大實驗驗證結論。endprint

目前研究證實，Ⅱ型生長受限胎兒易出現病情惡化（甚至宮內死亡），而胎兒病情惡化征象主要通過超聲監測：①孕28周前出現靜脈導管a波反流或消失；②孕28周后靜脈導管搏動指數超過同孕周2個標準差以上，或者胎兒生物物理評分及胎心率出現異常[5]。一旦胎兒病情出現嚴重惡化情況，則須考慮予以宮內干預或終止妊娠。早產新生兒并發癥相對較多，故孕28周后如靜脈導管無異常、胎兒病情無惡化征象，可密切監測，至少每周超聲監測1次，至孕32～33周后終止妊娠[6]。文獻報道，Ⅲ型生長受限胎預后優于Ⅱ型，但低于I型[7-8]。本研究中，Ⅲ型兩胎宮內死亡率小于Ⅱ型，與上述研究結論一致。間斷性臍血流舒張末期血流消失或倒置是Ⅲ型sIUGR特有的超聲表現，提示胎盤存在較大直徑（98%患者超過2mm）的動脈-動脈吻合支，大直徑的動脈—動脈吻合支一方面可以代償小胎兒的營養供給，改善其預后，一方面又存在血液動力學的不穩定性，可由于小胎的短暫低血壓或心動過緩而導致大胎兒嚴重的神經系統損傷，因此Ⅲ型sIUGR其臨床進展具有不確定性。另外，動物實驗提示，宮內胎兒大腦血流自身調節能力弱于接近臨產的胎兒及新生兒。因此未成熟胎兒對急性血容量減少的適應性低于成熟胎兒，存在較高的腦損傷風險。

I型預后較好，可嚴密監護至孕35～36周終止妊娠，而Ⅱ型胎兒死亡率相對較高，要加強超聲監測，靜脈導管正常的情況下至少隨訪1次/周，胎兒病情無惡化，可將孕周延至32～33周；Ⅲ型胎兒預后處在Ⅰ、Ⅱ型間，于孕33～34周可分娩。

綜上所述，不同類型單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內生長受限胎兒的妊娠結局與預后具有明顯差異，準確進行宮內生長受限胎兒診斷及其分型，并及時有效監測及處理顯得尤為重要，臨床須引起足夠重視。

參考文獻

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（收稿日期：2015.03.28）endprint