胸大肌肌皮瓣修復頭頸部缺損術后供區功能調查

張相民 藍小林 羅克勍 田克強 劉堯萍 劉孝清 李韶今

胸大肌肌皮瓣修復頭頸部缺損術后供區功能調查

張相民 藍小林 羅克勍 田克強 劉堯萍 劉孝清 李韶今

目的 隨著顯微外科技術的發展和普及，在頭頸腫瘤術后缺損的修復中胸大肌肌皮瓣(PMMF)已逐漸被游離組織瓣替代，但是對于不愿意或不適合進行游離瓣移植的患者，對于不具備顯微外科技術的單位，PMMF依舊是可靠的修復方法之一。本研究評價PMMF修復頭頸部缺損術后供區的外觀滿意度、感覺和運動等功能，為選擇PMMF修復頭頸部軟組織缺損提供理論依據。方法 應用問卷調查的方法隨訪應用PMMF修復頭頸部缺損的32例患者，評價手術對供區外觀滿意度、感覺及運動功能的影響。結果 所有患者供區術口均能一期拉攏縫合或采用臨位皮瓣轉移錯位縫合，無明顯近期并發癥。所有患者術后均未發生與胸大肌切斷引起的上肢淋巴水腫、感覺異常及功能障礙。56.3%（18/32）的患者對供區術后肩關節運動滿意，男性滿意度較女性低，但差異無統計學意義。53.1%（17/32）的患者對術后供區外觀滿意，女性患者的滿意度較男性低，且差異有統計學意義(P＜0.05)。59.4%（19/32）的患者對術后供區胸壁皮膚感覺滿意，女性患者的滿意度較男性低，但差異無統計學意義。25.0%（8/32）的患者對術后供區乳頭感覺滿意，女性患者的滿意度較男性高，且差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 選擇PMMF修復頭頸部缺損對胸部供區、肩關節運動和同側上肢功能的影響有限，對男性乳頭感覺有影響，對女性胸壁皮膚感覺和外觀有影響，但均可以被患者接受。

頭頸部腫瘤；外科皮瓣；生活質量

在胸大肌肌皮瓣(pectoralis major myocutaneous flap，PMMF)應用的三十多年中，有關PMMF的切取、優缺點、應用范圍等研究眾多[1-4]，但是對于PMMF切取后供區的功能狀況研究甚少，在頭頸功能性外科發展的今天，切取皮瓣也應遵循功能性原則，應精制皮瓣以減小皮瓣對供區功能的影響。量化評價切取PMMF對于供區功能的影響程度很難，因為供區功能的評價不僅涉及外觀滿意度、感覺和運動多個方面，而且和體型、文化程度及生活習慣等方面有關。所以，切取PMMF可能影響患者對術后供區功能的滿意度，其對供區功能影響值得臨床進一步研究。本研究應用問卷調查的方法對PMMF修復頭頸部缺損的患者進行隨訪，評價皮瓣切取后供區功能的滿意度和生活質量，為選擇及精制應用PMMF提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月～2012年12月于贛州市腫瘤醫院應用PMMF修復頭頸部缺損患者32例為研究對象，其中男24例，女8例，年齡38～72歲，中位年齡56歲，所有患者均無精神性疾病、嚴重軀體性疾病、智力或認知障礙。原發灶不明侵及皮膚的巨大頸部轉移癌14例，舌癌6例，口底癌4例，腮腺癌3例，頰癌3例，牙齦癌2例。14例原發灶不明侵及皮膚的巨大頸部轉移癌因考慮到手術切除徹底及術后盡早放化療選擇PMMF修復頸部皮膚巨大缺損；18例其它患者，7例因考慮自身經濟原因及皮瓣安全問題拒絕游離皮瓣而選擇PMMF修復，8例因腫瘤復發二次手術選擇PMMF修復，2例有下咽癌放化療史選擇PMMF修復；1例因有鼻咽癌放化療史選擇PMMF修復。32例均行原發灶根治性切除+同側或雙側頸淋巴結清掃術，29例采取綜合治療方案:術前化療15例，無術前放療，術后放化療18例，術后放療10例。原發灶切除后缺損面積為(5～15) cm×(6～23)cm。見表1。

表1 患者一般臨床資料[n(%)]

1.2 手術方法 手術均在全麻下完成，單側或雙側頸部淋巴結清掃基本完成后，與原發灶整塊根治性切除，冰凍病理檢查確認切緣陰性，等待修復缺損創面。PMMF的制備:根據原發灶缺損的位置、大小和離鎖骨的距離確定PMMF皮島位置和面積。皮島設計于同側乳暈內側，設計成梭形或彎月形，必要時皮瓣遠端包含部分腹直肌前鞘上部。從皮島內側直接切開皮膚和皮下組織，切斷胸大肌的肋骨附麗，向外翻瓣至胸大肌外側緣附近而不損傷胸大肌外側緣，由胸大、小肌間隙向上分離，于胸大肌深面探查明確胸肩峰動脈胸肌支的位置后，直視下距離血管蒂1～2cm處完全切斷胸大肌肌纖維組織，保留胸大肌外側的大部分肌纖維，保留血管蒂與其周圍的筋膜，形成PMMF。皮瓣切取采用手術鋼刀、電刀或超聲刀，松解血管蒂部采用組織剪刀或鋼刀。根據PMMF轉移至供區后的張力情況決定血管蒂從鎖骨上或鎖骨下通過。PMMF制備完畢后向上轉移到受區，根據受區的需要將組織瓣進行一定塑形與受區組織分層縫合。胸壁繼發缺損區常規放置1根膠管引流，胸大肌鎖骨部拉攏縫合，皮膚直接拉攏縫合或者采用鄰位皮瓣轉移錯位縫合。

1.3 問卷調查設計 調查的時間選在患者手術、放療或放化療完全結束至少3個月以后，此時患者可以基本排除原發灶治療的干擾，供區術后反應已經消退，可以比較準確地反映皮瓣切取手術對供區的功能影響情況。所有患者采取面談或電話問卷調查的方式進行隨訪，問卷調查的觀察指標主要由以下6個方面組成:患者對供區術后與胸大肌切斷引起的上肢淋巴水腫、感覺異常及功能障礙、供區術后肩關節運動功能、外觀的主觀滿意情況、皮膚感覺情況、乳頭感覺情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件包對問卷調查結果進行分析，分析PMMF供區術后生活質量情況以及年齡、性別、切取皮瓣的大小對供區功能的影響情況。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 供區術后近期并發癥 32例進行PMMF皮瓣手術患者的供區傷口均能一期拉攏或鄰位皮瓣轉移錯位縫合。所有患者術口均一期愈合。供區術后無傷口裂開、血腫、術后出血等手術并發癥。

2.2 供區術后功能評價 問卷調查結果顯示，所有患者供區術口均能一期拉攏縫合或采用臨位皮瓣轉移錯位縫合，無明顯近期并發癥。所有患者術后均未發生與胸大肌切斷引起的上肢淋巴水腫、感覺異常及功能障礙。56.3%（18/32）的患者對供區術后肩關節運動滿意，男性滿意度較女性低（54.2% vs 62.5%），但差異無統計學意義（P=0.6807）。53.1%（17/32）的患者對術后供區外觀滿意，女性患者的滿意度較男性低（12.5% vs 66.7%），且差異有統計學意義（P=0.0078）。59.4%（19/32）的患者對術后供區胸壁皮膚感覺滿意，女性患者的滿意度較男性低（50.0% vs 62.5%），但差異無統計學意義（P=0.5330）。25.0%（8/32）的患者對術后供區乳頭感覺滿意，女性患者的滿意度較男性高（62.5% vs 12.5%），且差異有統計學意義（P=0.0047）。見表2。

3 討論

修復重建是頭頸外科的重要內容，應在恢復功能為主兼顧形態、傳承與創新結合、手術技能與審美觀點統一、醫患雙方達成共識相結合的原則下進行。皮瓣移植是修復重建的常用技術，選擇皮瓣時除了要考慮皮瓣切取的難易程度和成功率，也要重視皮瓣切取對供區功能的影響[5-6]。隨著顯微外科技術的發展和普及，各種游離組織瓣廣泛應用于頭頸腫瘤術后缺損的修復重建中，但是對于不愿意或不適合進行游離瓣移植的患者，對于不具備顯微外科技術的單位，PMMF依舊是頭頸腫瘤術后缺損可靠的修復方

法[1-2,7-8]。

胸大肌是覆蓋于前胸部的一塊扁狀肌，呈扇形，根據其起點及血管神經分布特點，可將其分成鎖骨部、胸肋部和腹部3部分。3部分肌纖維向外側集中以扁腱止于肱骨大結節嵴；止腱分前后兩層，前層由鎖骨部及胸肋上部纖維組成，后層由腹部及胸肋下部纖維組成。胸大肌的血供主要有胸肩峰動脈的胸肌支及三角肌支、腋動脈的胸肌支、胸廓內動脈的前肋間動脈和穿支3個來源；此外，胸最上動脈和胸外側動脈的分支也供應胸大肌。神經支配主要有胸前外側神經和胸前內側神經，胸前外側神經發自臂叢神經的外側束，至胸大肌鎖骨部的纖維來自于第5、6頸神經，至胸肋部的纖維來自于第5、6、7頸神經；胸前內側神經發自臂叢神經的內側束，全部胸大肌自鎖骨部至胸肋部的下側，由上而下，被第5、6、7、8頸神經及第1胸神經纖維支配。胸前和胸部外側皮膚由胸神經前支的肋間神經支配；乳頭由第4肋間神經外側皮支支配[9-10]。胸大肌的主要功能是:近固定，收縮時，可使肩關節內收、旋內和屈伸；遠固定，拉軀干向手臂靠攏[11]。

表2 術后供區生活調查結果[n(%)]

本研究取PMMF時采用改良術式[11]，從皮島內側直接切開皮膚和皮下組織開始，防止血管和神經損傷。與傳統方法不同的就是術中充分游離血管束，嚴格執行常規的預防措施，同時還需要防止損傷鎖骨支和三角肌支，以免胸大肌鎖骨部血供受到影響；同時要防止神經損傷，防止損傷胸外側神經鎖骨部支和胸肋部的上部分支，以免保存的胸大肌失去神經支配而喪失功能。手術中僅切取胸大肌內側的部分肌肉而保留胸大肌外側的大部分肌纖維，這樣除了可以保留胸大肌的部分功能外，還可以保留第4肋間神經外側皮支。本研究在切取皮瓣的過程中采用了手術鋼刀、電刀和超聲刀3種不同的方法，結果發現超聲刀可以節省手術時間、減少術中出血量，并且符合微創手術的原理[12]。在頭頸功能性外科發展的今天，切取皮瓣也應遵循功能性原則，應精制皮瓣以減小皮瓣對供區功能的影響。

從本研究結果來看，PMMF在生活質量方面存在著一定優勢。創面可以一期直接拉攏縫合或者采用鄰位皮瓣轉移錯位縫合，避免了術后植皮；基本不影響肩關節運動功能；手術對供區外觀和感覺功能影響有限，基本可以被患者接受。PMMF采用改良術式切取時保存了上胸部的皮膚完整性、保留了胸大肌外側的大部分肌纖維和大部分的胸大肌功能，可保持胸部和鎖骨區以及頸部良好的外形，并且供區易于關閉。這些特點使得PMMF切取時大大減少了手術的創傷，這也是患者術后生活質量影響有限的解剖學依據。

本研究結果顯示，所有患者供區術口均能一期拉攏縫合或采用臨位皮瓣轉移錯位縫合，無明顯近期并發癥。所有患者術后均未發生與胸大肌切斷引起的上肢淋巴水腫、感覺異常及功能障礙。56.3%的患者對供區術后肩關節運動滿意，肩關節運動受影響可能與手術中是否損傷胸外側神經鎖骨部支和胸肋部的上部分支、胸大肌鎖骨部是否切斷縫合、胸大肌外側緣及胸大肌保留多少有關；男性滿意度較女性低，但差異無統計學意義，可能與男性從事較重的體力勞動相關。53.1%的患者對術后供區外觀滿意，女性患者的滿意度較男性低，且差異有統計學意義，女性滿意度低與乳房大小、乳頭位置有關，切取皮瓣越大，術后乳房越畸形，乳頭越不對稱，患者越不滿意，尤其是年輕女性患者，而男性患者對乳頭不對稱影響較低。59.4%的患者對術后供區胸壁皮膚感覺滿意，女性患者的滿意度較男性低，但差異無統計學意義，支配胸壁皮膚的胸前神經的肋間神經術中有大部分被切斷，因此感覺較低，乳腺是女性器官，對女性影響較大。25.0%的患者對術后供區乳頭感覺滿意，女性患者的滿意度較男性高，且差異有統計學意義，男女患者術中基本保留了支配乳頭的第4肋間神經外側皮支，女性因乳房較大，術后拉攏縫合時基本沒有將乳頭與胸大肌分離，因此，乳頭感覺基本不受影響，而男性患者術后拉攏縫合時將乳頭與胸大肌分離，以便能更好地拉攏或鄰位皮瓣轉移錯位縫合，因此，男性患者的乳頭基本上失去了神經支配，乳頭感覺麻木不滿意。本研究還發現，供區外觀滿意度男性在不同年齡和皮瓣切取面積間無明顯區別，女性在不同年齡和皮瓣切取面積間有區別；女性在不同年齡的差異可能與年輕女性追求貌美相關，皮瓣切取面積的差異與乳房的外形及乳房、乳頭的不對稱相關。

當然，本研究結果存在局限性。首先是進入本組的病例例數較少，僅有32例。其次是本次調查全部都是改良PMMF，無一般PMMF的患者，一般PMMF切取時從胸大肌外側進路，胸大肌外側緣可能損傷，支配乳頭的第4肋間神經外側皮支可能切斷，可能影響女性患者乳頭的感覺；并且可能損傷胸外側神經鎖骨部支和胸肋部的上部分支，并切除了較多胸大肌，使得胸大肌失去神經支配或胸大肌較少而喪失大部分或全部功能，影響肩關節功能。另外，在調查項目和研究方法上面也顯得較為粗糙。比如采用PMM修復的患者基本做了同側的根治性頸淋巴結清掃，切掉了副神經和胸鎖乳突肌，這些均會影響同側的上肢功能，也可能影響肩關節的功能，同時也未進行包括上肢、頸部力量的力學評價，沒有仔細標定感覺麻木的區域及范圍等。

從本次調查結果來看，PMMF的切取對于胸部供區功能的影響是有限的，并且是可以被患者接受的。胸部供區生活質量調查結果表明，PMMF是頭頸部缺損修復的較為理想的供區，對于不愿意或不適合進行游離瓣移植的患者，對于不具備顯微外科技術的單位，PMMF是頭頸腫瘤術后缺損可靠的修復方法。

參考文獻

[1] 毛馳,俞光巖,彭歆,等.改良的胸大肌皮瓣制備技術及其臨床應用[J].現代口腔醫學雜志,2003,17(3)：227-229.

[2] Virós Porcuna D,León Vintró X,López Vilas M,et al.Pectoralis major flaps.Evolution of their use in the age of microvascularized flaps[J].Acta Otorrinolaringol Esp,2008,59(6)：263-268.

[3] Teo KG,Rozen WM,Acosta R.The pectoralis major myocutaneous flap[J].J Reconstr Microsurg,2013,29(7)：449-456.

[4] Schneider DS,Wu V,Wax MK.Indications for pedicled pectoralis major flap in a free tissue transfer practice[J].Head Neck,2012,34(8)：1106-1110.

[5] Farace F,Fois VE,Manconi A,et al.Free anterolateral thigh flap versus free forearm flap：Functional results in oral reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2007,60(6)：583-587.

[6] Tsuji N,Suga H,Uda K,et al.Functional evaluation of anterolateral thigh flap donor sites：isokinetic torque comparisons for knee function[J].Microsu rgery,2008,28(4)：233-237.

[7] Oosthuizen JC,Leonard DS,Kinsella JB.The role of pectoralis major myofascial flap in salvage laryngectomy：a single surgeon experience[J]. Acta Otolaryngol,2012,132(9)：1002-1005.

[8] McLean JN,Carlson GW,Losken A.The pectoralis major myocutaneous flap revisited：a reliable technique for head and neck reconstruction[J].Ann Plast Surg,2010,64(5)：570-573.

[9] 李翔,劉豐春.乳頭、乳暈區神經分布的應用解剖特點[J].中國組織工程研究與臨床康復,2007,11(4)：795-797.

[10] Jaspars JJ,Posma AN,van Immerseel AA,et al.The cutaneous innervation of the female breast and nipple-areola complex：implications for surgery[J].Br J Plast Surg,1997,50(4)：249-259.

[11] 陳聚伍,賀長清,陳言湯,等.胸大肌移位重建肩外展及屈肘功能[J].中國修復重建外科雜志,1999,13(6)：353-354.

[12] 彭漢偉,郭海鵬,劉木元,等.FOCUS 超聲刀和傳統手術在胸大肌肌皮瓣制備中的比較及臨床價值[J].中國腫瘤外科雜志,2012,4(2)：81-84.

Objective With the development of microsurgical technique and popularity, pectoralis major myocutaneous flap (PMMF) has been gradually replaced by free tissue flap in the head and neck cancer postoperative defect repair (or in the reconstruction of massive defects after head and neck tumor excision). But for not willing to or be not fit for free flap transplantation patients, or hospital not have the microsurgical technique, PMMF still is one of the reliable repair Methods The study evaluated the exterior satisfaction, sensory and motor functions of donor site, and provide the theoretical basis for the PMMF in the reconstruction of massive defects after head and neck tumor excision. Methods Questionnaire was used to fellow up 32 patients with head and neck reconstruction using PMMF from January 2008 and December 2012 in Ganzhou tumor hospital. The exterior satisfaction, sensory and motor functions of donor site was evaluated. Results Donor site wounds were primarily closed or using a dislocated suture flap transposition in all patients without evident early complications. The upper limb lymphedema, paraesthesia and dysfunction caused by pectoralis major cut was not influenced in all patients. A total of 56.3% (18/32) of patients satisfied with the postoperative shoulder joint movement ,male patients had lower satisfaction than female, However, there was no statistically significant difference. And 53.1% (17/32) of patients answered satisfaction for appearance, conversely, female patients had lower satisfaction than male, and there was statistically significant difference between them. A total of 59.4% (19/32) of patients answered satisfaction for the postoperative chest wall skin sensation, female patients had lower satisfaction than male, but there was no statistically significant difference. 25.0% (8/32) of patients satisfied with the postoperative nipples feel, female patients had higher satisfaction than male, and there was statistically significant difference. Conclusion The application of PMMF in reconstruction of head and neck defects influences the function of donor site, the same side upper limb and shoulder joint motion limited. Had an effect on male nipples feeling, female Chest wall skin feeling and appearance, however, all can be accepted by patients.

Head and neck tumor; Surgical flaps; Life quality

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.1.002

江西 341000 江西省贛州市腫瘤醫院頭頸科，贛南醫學院附屬腫瘤醫院頭頸科 （張相民 藍小林 羅克勍 田克強 劉堯萍 劉孝清） 江西省贛州市腫瘤防治研究所 （李韶今）

李韶今 E-mail：lsj1362@126.com