經皮擴張氣管切開術治療嚴重燒傷合并吸入性損傷患者體會

唐麗佳

經皮擴張氣管切開術治療嚴重燒傷合并吸入性損傷患者體會

唐麗佳

目的 研究經皮擴張氣管切開術在治療嚴重燒傷合并吸入性損傷患者中的臨床療效。方法 選擇嚴重燒傷患者112例，將患者隨機均分為觀察組和對照組（n=56)。觀察組給予經皮擴張氣管切開術治療，對照組給予傳統開放式氣管切開術治療。結果 觀察組患者手術時間、切口長度及術中出血量明顯優于對照組（P＜0.01），圍術期觀察組術后出血、甲狀腺損傷和皮下氣腫發生率明顯低于對照組（P＜0.01），觀察組氣道狹窄、氣管-食管矮、切口感染、肉芽-癱痕形成、術后出血、切口溢痰等后期并發癥發生率均顯著低于對照組(P＜0.05)，而觀察組機械通氣時間和住院天數和死亡率與對照組相比，差異無統計學意義。結論 采用經皮擴張氣管切開術治療嚴重燒傷合并吸入性損傷患者可快速建立人工氣道，為挽救患者生命贏得了時間，值得在臨床推廣應用。

經皮擴張氣管切開術；嚴重燒傷；吸入性損傷

目前，經皮擴張氣管切開術（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）被廣泛應用于ICU、急救中心及燒傷ICU等重癥患者的搶救治療工作用并取得了較好的治療效果[1]。但關于搶救嚴重燒傷合并吸入性損傷患者報道較少。本研究應用PDT救治重度燒傷合并吸人性損傷患者56例，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2014年6月瀏陽市中醫醫院收治的嚴重燒傷患者112例，其中，男67例，女45例，年齡（28.5±7.9）歲；燒傷總面積（80.6±14.6）%，其中，深II度（26.9±10.1）%，III度（45.7±11.2）%，IV度（10.6±6.3）%。APACHE II評分（21.6±5.6）分。所有患者均合并吸入性損傷，將患者隨機分為觀察組和對照組，每組56例，2組在年齡、性別、燒傷總面積(TBSA)和APACHE II評分等一般資料比較無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者在術前均給予呼吸、血壓、血氧飽和度等監測，入院后即給予緊急氣管切開術。給予常規吸氧，取仰臥位，頭部采取后仰過伸位并給予肩部墊一棉枕以充分暴露頸部。對照組給予傳統的開放式氣管切開術。觀察組給予經皮擴張氣管切開術，具體操作步驟如下：將第2、3或3、4氣管軟骨環之間的正中部位為穿刺點作為手術穿刺點，選擇環狀軟骨下一橫指氣管正中做一橫行切口并切至皮下，切口要求長約1.5 cm并沿皮紋走行。經切口進入皮下，確認穿刺位置正確后，固定氣管不動，選擇氣管正中位置通過帶注射器的留置針穿刺并回抽，若有大量氣泡溢出，同時確認留置針已進入氣管后，順著留置針的外套將導引鋼絲插入同時塑料擴張器擴張局部皮膚至氣管前壁軟組織和氣管前壁，以確保導引鋼絲在其內活動通暢。將塑料擴張器退出后，采用擴張鉗順導引鋼絲擴張，注意保持垂直向下方向，鈍性分離皮下組織直至到達氣管內。將導引鋼絲抽出后同時在直視下將氣管導管送入氣管并固定。

1.3 觀察指標 比較2組患者的手術情況及氣切后通氣時間、ICU住院天數、死亡率。

1.4 統計學方法 數據分析運用SPSS 17.0軟件包進行統計分析，計量資料采用“x±s”表示，2組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術情況比較 觀察組患者手術時間、切口長度及術中出血量分別為（10.2±5.3）min，（1.5±0.9）cm，（11.6±4.2）mL，上述3項指標明顯優于對照組的（25.9±6.8）min，（5.2±1.1）cm，（20.3±5.6）mL，2組相比，差異具有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 2組患者并發癥比較 觀察組術后出血、甲狀腺損傷和皮下氣腫發生率明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01），余并發癥發生率無統計學差異。觀察組氣道狹窄、氣管-食管瘺、切口感染、肉芽-瘢痕形成、術后出血及切口溢等后期并發癥發生率均顯著低于對照組(P＜0.05)，差異具有統計學意義（P＜0.01），余并發癥發生率差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者并發癥比較[n（%）]

2.3 2組患者機械通氣時間、住院天數及死亡率比較觀察組機械通氣時間和住院天數分別為（45.6±18.3）d和（49.3±19.6）d，觀察組分別為（47.3±17.4）d和（50.2±19.7）d，二者相比，差異無統計學意義。觀察組死亡率為16%（4/25），對照組為24%（6/25），二者相比，差異無統計學意義。

3 討論

重度燒傷合并吸入性損傷患者由于存在高溫因素并吸入大量有毒氣體，往往損傷氣管粘膜及肺組織，導致肺通氣及換氣功能障礙，臨床可表現為呼吸困難、缺氧，若不及時進行氣管切開改善呼吸狀況，病情進展可危及患者生命，因此，吸人性損傷成為導致嚴重燒傷患者死亡的首要病因[2]。目前，臨床多采用傳統氣管切開術實施氣管切開術[3-4]，其具有皮膚切口較大，對患者損傷重，極易損傷周圍血管神經等組織的缺點，若操作不當，可導致患者產生呼吸驟停、出血、切口感染、皮下氣腫、氣胸、氣管食管瘺、食管狹窄及損傷聲帶等并發癥[5-6]，嚴重者可威脅患者生命，手術雖經專業的耳鼻喉及麻醉科等專科醫師完成仍不能避免上述結果，因此，限制了臨床應用。

本研究采用改良經皮氣管切開術治療嚴重燒傷合并吸入性損傷患者25例，結果表明,觀察組患者手術時間、切口長度及術中出血量明顯優于對照組（P＜0.01），圍術期觀察組術后出血、甲狀腺損傷和皮下氣腫發生率明顯低于對照組（P＜0.01），觀察組氣道狹窄、氣管-食管矮、切口感染、肉芽-癱痕形成、術后出血、切口溢痰等后期并發癥發生率均顯著低于對照組(P＜0.05)，而觀察組機械通氣時間和住院天數和死亡率與對照組相比差異無統計學意義。說明經皮氣管切開術具有手術時間短、術中出血量少、手術切口小、傷口愈合快、術后并發癥少等優點。

嚴重燒傷患者病情復雜危急，合并吸入性損傷者，呼吸情況差[7-8]，若采用常規氣管切開術的風險較高，救治時間緊迫，經皮擴張氣管切開術明顯優于傳統氣管切開術，可快速建立人工氣道，為挽救患者生命贏得了時間，值得在臨床推廣應用。

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[5] 陳通,付愛軍,朱軍,等.經皮氣管切開術與傳統氣管切開術在老年腦卒中患者救治中安全性的單中心隨機對照研究[J].中國全科醫學,2014(26):3060-3063.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.054

湖南 410300 瀏陽市中醫醫院燒傷科 （唐麗佳）