77例超聲波彈道碎石系統(EMS)膽道碎石術臨床效果研究

李 實 李志團 梁 元 龍傳敏

77例超聲波彈道碎石系統(EMS)膽道碎石術臨床效果研究

李 實 李志團 梁 元 龍傳敏

目的 探討超聲波彈道碎石系統(EMS)治療膽道結石的臨床應用效果。方法 根據年齡及病情將患者分為80個交叉小組，小組成員最多8人，最少1人。超聲波彈道碎石系統(EMS)對膽道內結石進行排查和取石，對數據進行統計分析。結果 超聲波彈道碎石系統治療膽道結石的總有效率74．0%，不同分組下患者的總有效率均在70%以上。結論 超聲波彈道碎石系統適用于體積較小的膽道取石。

超聲波；膽道碎石；臨床療效

膽道結石是目前較高發的結石疾病，由于膽汁濃度較高，有機質含量也較高，膽道結石較尿道結石等其他結石更難以治愈，且膽道對體外的唯一開口在十二指腸內部，內窺鏡無創口進入較為困難，手術難度及手術風險都較大。因此，一般除超聲碎石外，直接取石的方法除較少部分使用十二指腸擴張后經膽管直接取石外，均采用經皮膽道鏡取石和直接開放體腔取石。本研究探討較小直徑結石采用超聲波彈道碎石系統(EMS)碎石術的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年3月～2015年2月來懷集縣人民醫院消化外科就診的膽道結石患者77例，因超聲波膽道碎石手術的適應性較好、不良反應小，所有患者均在初期治療手段中優先采用超聲波碎石。患者中男23例，女54例，患者年齡28～73歲，平均年齡為（51．0±3．5）歲；超聲檢查可見最大結石0．32～4．43cm；多發結石42例，合并膽道擴張患者32例，合并黃疸型肝炎患者26例。結石發生部位的分布情況：外膽管結石36例，內膽管結石32例，膽囊結石41例，肝總管結石21例，肝內膽管結石9例。見表1。

表1 患者一般資料情況（n）

1．2 病例確診及選擇方法 （1）患者首先使用超聲波診斷確定膽道結石的狀態，觀察患者膽道結石的分布及大小，制定手術方案。選入本次研究的樣本要求患者最大結石大小在4．5cm以下，膽道擴張不明顯。（2）測量患者的肝功能，重點檢查膽紅素和轉氨酶，觀察膽囊結石是否引起黃疸肝炎。同時通過血細胞常規檢查觀察患者白細胞、中性粒細胞、血小板等，以確定患者的炎性癥狀。（3）統計患者多發結石（2粒以上）、膽管擴張、黃疸肝炎的人數，統計患者在外膽管、內膽管、膽囊、肝總管、肝內膽管發現結石的人數。

1．3 超聲膽道碎石方法 （1）患者采用靜脈注射法或吸入法全身麻醉，或采用椎管硬膜外麻醉配合浸潤式局部麻醉。手術前患者取截石位。（2）在腹部中線開1個1．0～1．5cm小口，置入腹腔鏡，人造氣腹尋找膽囊，并標記位置。（3）右腹部開1個1．5～3．0cm小口，構建手術通道，置入電切刀，將膽囊切除，結扎膽囊管。（4）在左腹部開1個1．5～3．0cm小口，置入超聲波彈道碎石系統(EMS)膽道碎石鏡，使用電切鏡在膽囊上方3．0～5．0cm除電切1個1．5cm小口，將超聲波彈道碎石系統(EMS)碎石鏡置入。從內膽管開始排查膽管內的結石，直至3～4級肝內膽管。碎石時，邊碎石，邊沖洗，邊引流。（5）取出超聲波彈道碎石系統(EMS)碎石鏡后，在腹腔右側開1個1．5～3．0cm小口，置入T形管。（6）清理術野，縫合碎石鏡開口，在電切刀通道置入腹腔液體引流管，排出腹腔氣體，將腹腔鏡通道縫合。

1．4 觀察指標及療效判定 觀察患者術后康復情況，以及一次取石成功率。有效：患者經過1～2次取石后，90d內未發生復發性膽道結石，術后無明顯后遺癥。無效：患者手術無法取凈結石，術中改用開放體腔的取石法或在術后再次進行取石手術。或患者取石過程中出現較嚴重不良反應轉入搶救流程。

2 結果

除內膽管出現結石的32例患者的總有效率略低于70%外，其他組患者的總有效率均在70%以上，通過加權平均，患者治療效果受到多發結石、膽管擴張、黃疸肝炎及不同部位膽囊結石的影響并不大。見表2。

表2 患者術后治療效果情況（n）

77例患者中，有效患者57例，無效患者20例，有效率為74．0%。失敗的20例患者中，中途轉開放腹腔手術的患者17例，2次超聲波彈道碎石系統(EMS)超聲碎石手術后轉開放腹腔手術的患者3例，所有患者均沒有出現較嚴重的手術事故和手術并發癥。20例無效患者中17例患者為多發性結石患者，而其他患者的表現并不突出。見表3。

表3 患者無效病例分布情況（n）

3 討論

不管采用纖維膽道鏡、硬質膽道鏡還是經盲腸膽道鏡，其對于膽道結石的治療效果是類似的，有效率均在65%以上，但一般均在85%以下。因為膽道鏡屬于微創手術，術野較為局限，對于較復雜結石和體積較大結石的取石較為困難。而在取石方法上，有研究標明用氣壓彈道碎石、超聲碎石、激光碎石等不同的碎石方法，其手術效果類似[1-2]。

有研究報道膽道鏡微創手術條件下的保膽治療方法，其手術實踐證明，在膽囊內沒有明顯結石的情況下，可以在手術中保留患者的膽囊。但本研究中為了保障手術效果，在得到患者簽字同意的情況下，一律做了膽囊切除手術[3]。

有研究使用尿道鏡代替膽道鏡進行肝內膽管探查的手術方法，因為尿道鏡用于尿道結石的手術方法與膽道鏡擁有膽道結石的手術探查方法類似，所以尿道鏡在微創膽道取石手術中也可以得到安全的應用[4]。但本研究中采用的是專用的德國WOLF（狼牌）超聲波彈道碎石系統(EMS)纖維膽道鏡。

在超聲波彈道碎石系統相關器械應用當中，應當注意相關事項，第一，在使用超聲碎石的過程中，要避免時間長時間輸出問題出現，要選擇間斷輸出的有效方法，等到腳踏板被踩下足夠長的時間之后適量停止兩分鐘左右，這樣不僅可以避免探針發熱問題出現，也可以提升結石與探針之間的對準性[5]。第二，在具體的應用過程中，碎石棒自身存在前傾性特點，因此，要避免患者體內腎臟等相關組織破損問題出現，必要時聯合應用超聲波探針，把頻率適當調低。第三，在具體的超聲碎石過程中，要嚴密觀察儀器吸引通暢性，避免堵塞問題出現，延長碎石棒的壽命，還要對探針進行有效保護[6]。第四，要保證探針和手柄之間保持旋緊狀態；第五，要提前準備好膠帶能相關材料，避免腳踏氺浸等問題出現[7]。

本研究77例患者中，有57例使用膽道鏡在2次微創手術之內完成了較徹底的取石。17例因為手術條件過于復雜不得不轉為開放體腔的手術，且在手術中完成取石。3例因為第2次微創取石后發現效果不理想而轉入開放體腔的手術方式。手術總有效率達到74．0%。手術受到制約的20例手術主要原因是結石賦存位置的膽管受到破壞或發生潰瘍性炎癥，導致結石粘著無法正常取出，或患者膽道擴張性炎癥和肝區炎癥導致的額外手術要求開放體腔[8]。手術過程并未在本研究過程中發現較明顯的副作用和不足。本研究結果表明，超聲波彈道碎石系統(EMS)治療膽道結石的手術效果較好，存在一定的領先優勢。

[1] 何志新,彭曉東,楊春梅，等．瑞士EMS三代碎石清石系統治療腎結石93例臨床分析[J]．中國醫藥指南,2009,7(23)：52-53．

[2] 李實,李志團,梁元，等．超聲碎石與開放體腔取石臨床效果比較[J]．基層醫學論壇,2015,11(2)：223-224．

[3] 肖寧,曾格瓦,周興，等．EMS第三代碎石清石系統治療復雜性腎結石[J]．醫學信息,2014,26(10)：179．

[4] 周衛忠,李實,梁元，等．超聲波彈道碎石清石系統治療膽石癥24例臨床分析[J]．國際醫藥衛生導報,2011,17(1)：40-43．

[5] 周衛忠,李實,梁元，等．超聲波彈道碎石清石系統治療膽石癥24例分析[J]．廣州醫藥,2011,42(1)：21-23．

[6] 肖寧,蔣宏毅,趙曉昆，等．瑞士EMS第四代碎石清石系統治療復雜性腎結石(附52例報告)[J]．現代生物醫學進展,2009,9(24)：4686-4688．

[7] 何志新,溫天奮,彭曉東，等．氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統治療上尿路結石82例臨床分析[J]．現代醫院,2009,9(8)：36-37．

[8] 余志龍．超聲波彈道碎石清石系統治療膽石癥35例臨床分析[J]．中外健康文摘,2011,8(44)：17-18．

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．012

2010年肇慶市科技創新計劃項目（肇科81號）

廣東 526400 懷集縣人民醫院普外一區 （李實 李志團 梁元龍傳敏）