骨外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用與切口感染調查分析

王素英

骨外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用與切口感染調查分析

王素英

目的 了解醫院骨外科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的用藥現狀，改變醫師用藥習慣，從而降低Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的使用率。方法 對666例骨外科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物的使用率、用藥時機、用藥種類、用藥持續時間、用藥適應證以及切口感染的發生等進行回顧性分析。結果 666例Ⅰ類切口手術中，633例使用抗菌藥物，使用率為95．0%，其中384例有用藥適應證，顯示抗菌藥物使用率最低可降至57．7%；切口感染2例，切口感染率0．3%，均存在易感因素。結論 通過規范骨外科Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物的臨床應用，本院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率將接近國家規定值。

骨外科；Ⅰ類切口；抗菌藥物；切口感染

按照抗菌藥物臨床應用專項整治活動的要求，Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率應≤30%，而河南省武陟縣人民醫院2013年使用率為55．0%，明顯高于國家規定值。通過統計發現，骨外科是導致使用率高的根本原因。為了使本院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率達到國家要求，參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中外科清潔手術預防用藥的原則，對骨外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率、用藥時機、用藥種類、用藥持續時間、用藥適應癥以及切口感染的發生等進行調查，探索在保障醫療安全的前提下，如何降低骨科Ⅰ類切口預防應用抗菌藥物的使用量。本研究將2013年本院骨外科Ⅰ類切口手術病例資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 對2013年1月～2013年12月河南省武陟縣人民醫院骨外科666例Ⅰ類切口手術病例資料進行回顧性分析。在666例Ⅰ類切口手術患者中，年齡1～85歲，平均（44．0±7．1）歲。剔除術前因感染而治療性應用抗菌藥物的病例。

1．2 方法 采用衛生部抗菌藥物臨床應用監測網制定的抗菌藥物臨床應用調查表，將骨外科666例Ⅰ類切口手術病例逐一登記，包括患者的基本情況、用藥目的、手術情況、抗菌藥物應用情況、用藥前后實驗室檢查，以及是否發生切口感染、切口感染的時間、病原菌種類、抗菌藥物的選擇等。其中股骨骨折、脛腓骨骨折、尺橈骨骨折等骨折后切開復位內固定術均稱為骨折后切開復位內固定術；股骨骨折、脛腓骨骨折、尺橈骨骨折等骨折術后骨愈合內固定取出術均稱為骨愈合內固定取出術；人工股骨頭、人工關節等置換術均稱為人工材料置換術；腘窩囊腫、脂肪瘤切除術等均稱為囊腫切除術。

1．3 評價標準 根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛辦醫政發〔2009〕38號文件《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》、中華醫學會《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》以及中華人民共和國衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準》進行用藥合理性評價。

2 結果

2．1 圍手術期抗菌藥物的使用

2．1．1 手術構成 666例Ⅰ類切口手術病例中，有633例使用抗菌藥物，平均使用率95．0%。各種手術抗菌藥物的使用情況見表1。

2．1．2 預防用藥適應證 按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中對Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的要求，在666例手術中，有384例存在預防用藥指征。見表2。

表1 各種Ⅰ類切口手術抗菌藥物的使用率（n）

表2 384例手術病例的構成（n）

2．1．3 預防用藥物的選擇 抗菌藥物的選擇主要為一、二頭孢菌素類[1-2]。其中頭孢呋辛527例，占83．2%；頭孢唑林72例，占11．4%。見表3。

表3 Ⅰ類切口手術使用抗菌藥物品種構成比（n）

2．1．4 用藥時機 633例病例均術前0．5～2h給藥，術前用100%；由于手術時間均＜3h、失血量＜1500mL，術中均未追加第2劑；術后用藥時間≤24h的病例占67．6%，＞24h的病例占11．8%。見表4。

表4 Ⅰ類切口手術抗菌藥物用藥時機構成比（n）

2．1．5 用藥持續時間 用藥持續時間分為術前1次用藥、用藥24h、術前用藥1次+術后用藥24h、用藥48h、用藥＞48h。見表5。

表5 Ⅰ類切口手術用藥持續時間構成比（n）

2．2 切口感染 666例Ⅰ類切口手術共發生2例切口感染，切口手術感染率為0．3%。見表6。

表6 切口感染病例的分布（n）

3 討論

本院為二級綜合醫院，2013年普外科、神經外科、眼科、骨外科Ⅰ類切口手術共1253例，689例使用抗菌藥物，使用率55．0%，高于抗菌藥物臨床應用專項整治活動的規定值。通過對普外科、神經外科、眼科、骨科Ⅰ類切口手術回顧性分析發現：普外科、神經外科、眼科共587例，56例使用抗菌藥物，使用率9．5%；骨外科666例，633例使用抗菌藥物，使用率95．0%，顯示骨外科是導致本院Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率高的根本原因：（1）Ⅰ類切口手術病例多，約占Ⅰ類切口手術53%；（2）手術預防用抗菌藥物使用率高，使用率95．0%。

骨外科Ⅰ類切口手術主要包括骨折復位內固定術，骨愈合內固定取出術，人工股骨頭、人工關節置換術神經壓卡松松解術、關節游離體摘除術等，其中骨折復位內固定術、人工股骨頭置換術、人工關節置換術約占55%，該類手術均有預防用藥指征，從而導致Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率高。

Ⅰ類切口手術主要感染病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），一般首選一代頭孢菌素作為預防用藥。本院使用最多的為頭孢呋辛，與本院骨折術后內固定術病例較多有關；其次為頭孢唑林，多用于一般骨科手術以及內固定取出術；頭孢硫脒雖作為一代頭孢，但由于河南省衛生廳在制定抗菌藥物分級目錄時將其列為限制使用級抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應用管理辦法的要求，預防用藥應當首選非限制使用級抗菌藥物；頭孢曲松僅用于少數的人工材料置換術；對于頭孢菌素類過敏的病例選擇克林霉素。按照衛醫發38號文件的要求，從總體上來講，本院骨外科抗菌藥物的選擇比較規范，但同時也存在有嚴重的無適應證預防用藥現象[3]：（1）短時間(＜1h)的骨愈合內固定取出術。經統計，本院骨愈合內固定取出術95%以上均在1h內；（2）囊腫切除術；（3）關節鏡游離體摘除術；（4）神經卡壓松解術；（5）多指（趾）畸形矯正術等，顯示本院骨外科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率仍有下降的空間。

接受清潔手術者，在術前0．5～2h內給藥，或麻醉開始時給藥，手術切口暴露時組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度[4]。本研究結果顯示，預防使用抗菌藥物的病例均在術前0．5～2h用藥；由于所有手術時間均＜3h、失血量＜1500mL，無術中追加指征；67．6%的病例術后用藥時間≤24h；11．8%的病例術后用藥時間＞24h，術前1次用藥除外。大量臨床研究證明，外科預防性抗菌藥物采用手術日術前1次用藥、術中或術后再給藥1次或2次的用藥方法，可獲得良好的預防效果，既提高了用藥的安全性、減少了抗菌藥物的不良反應，又降低了患者的醫療費用[5]。

通常，需要抗菌藥物預防手術感染的危險期＜24h，只要使抗菌藥物有效覆蓋時間包括整個手術過程和手術結束后的

24h，手術后應盡快停用，最好在術后24h停用[6]。經統計，術前用藥1次的病例占20．5%，主要為骨愈合內固定取出術及一般骨科手術；用藥24h的病例占63．5%，主要為骨折術后內固定取出術；術前1次+術后24h的病例占4．1%，主要為骨折后切開復位內固定術；用藥48h的病例占7．6%，主要為人工材料置換術；用藥＞48h的病例主要為術后患者出現體溫高，血細胞檢查白細胞、中性粒細胞計數均高于正常值，存在有發生感染的風險，有繼續用藥指征。本研究結果顯示，骨科Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物存在有術后用藥時間過長，超過《圍手術期預防性使用抗菌藥物有關問題的通知》的要求。

切口感染是手術患者最常見的感染部位，也是臨床醫師預防性應用抗菌藥物的根本原因。在調查的666例病例中，2例發生切口感染，切口感染率0．3%。本研究結果顯示，2份病例均術前30min應用抗菌藥物，但也存在有易感因素：（1）高齡，年齡＞70歲；（2）切口內置引流管；（3）異物植入，可見術前用藥并不是預防感染發生的萬能鑰匙。引起切口感染發生因素有：（1）患者因素，如患者的體質、基礎性疾病等；（2）無菌操作技術，如手術野皮膚消毒、醫務人員無菌操作技能；（3）手術時間，有研究表明，手術一旦開始，手術間的細菌數幾乎恢復到消毒前的狀態，再加上切口較長時間暴露，空氣及醫療器械中的病原菌極易引起切口感染，因此手術前應作好準備工作，盡量縮短手術時間；（4）植入物因素，植入物使機體局部的抵抗力下降，可以抑制機體吞噬細胞的防衛功能等。因此，建議：（1）定期培訓感染知識，提高醫務人員對醫院感染的防范意識；（2）加強外科醫務人員手衛生和無菌操作觀念；（3）手術室室內環境定期進行細菌學檢測；（4）加強手術器械、植入物消毒滅菌管理；（5）合理應用抗菌藥物預防感染[7-8]。

通過抗菌藥物臨床應用專項整治活動的開展，骨外科Ⅰ類切口手術預防用藥的用藥時機、藥物選擇、術后用藥等都得到很大改善，逐步趨向規范化，目前存在的主要問題在于臨床醫師過度依賴抗菌藥物，導致Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率偏高。綜上所述，規范骨外科Ⅰ類切口手術預防性抗菌藥物的臨床應用，改變臨床醫師的用藥習慣，可將本院Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物使用率降至正常值。

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10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．041

河南 454950 河南省武陟縣人民醫院藥劑科（王素英）