臨床路徑應用于腦梗死患者的Meta分析

郭文廠

臨床路徑應用于腦梗死患者的Meta分析

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目的 運用循證醫學Meta分析的方法探討臨床路徑應用于腦梗死患者的影響。方法 計算機檢索CNKI、萬方數據庫、VIP、CBM，時間從建庫截止到2013年8月，檢索臨床路徑應用于腦梗死患者的隨機對照試驗（RCT）,對納入研究進行Meta分析。結果 共納入13個RCT，分析結果顯示，臨床路徑組與對照組在平均住院天數[SMD=-0.99，95%CI（-1.12，-0.87），P<0.00001]、平均住院費用[SMD=-0.89，95%CI（-1.05，-0.73），P<0.00001]、護理滿意度[RR=1.14,95%CI(1.08,1.20),P<0.00001]、患者的自理能力恢復率[RR=1.17,95%CI(1.08,1.25),P<0.0001]等方面差異均有統計學意義。結論 對腦梗死患者實施臨床路徑，能明顯縮短平均住院天數、降低平均住院費用、提高護理滿意度和患者自理能力恢復率。由于納入研究質量和數量有限，本研究結論尚需大樣本高質量臨床研究進一步證實。

臨床路徑；腦梗死；Meta分析

臨床路徑(clincal pathway,CP)是指臨床專家、護理專家、藥學專家、心理專家、營養師、檢驗人員以及行政管理人員等聯合為服務對象進行某一特定的診斷、處置而制定的一套最佳的、標準的服務與管理模式[1]。它以循證醫學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫療檢查和處置流程，并把全面質量管理和持續性質量提高作為監控手段整合到其中，用以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務。它強調的是把傳統的彈性治療變為標準化、規范化的診療計劃[2]。

腦梗死是缺血性腦卒中的總稱,是腦血液供應不足引起缺血、缺氧,進而導致局部腦組織缺血性壞死或腦軟化,其表現形式有腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞。腦梗死約占全部腦卒中的70%,現已成為臨床上的常見病及多發病,50%～70%的存活者遺留癱瘓、失語等后遺癥[3]。

因此,本研究擬運用循證醫學Meta分析方法，檢索相關臨床隨機對照研究（RCT）,就臨床路徑在腦梗死患者中的應用效果進行系統評價,以期為臨床實踐提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準 (1)以腦梗死患者為研究對象;(2)研究類型為臨床RCT,試驗組采用臨床路徑治療方法,對照組采用傳統治療方法;（3）診斷標準：1995年中華醫學會第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》；(4)試驗組和對照組都采用常規治療護理措施。

1.1.2 排除標準 (1)研究對象為非腦梗死患者;(2)未設立對照組;（3）原始文獻試驗設計不嚴謹、診斷及療效判定標準不規范，樣本資料交待不清或不全等；(4)原始研究中的統計學處理數據本研究無法轉化和應用;（5)重復發表的文獻。

1.2 文獻檢索和篩選 檢索數據庫包括：中國知網（CNKI）全文數據庫、萬方數據庫、中國科技期刊全文數據庫(VIP-維普)、中國生物醫學文獻數據庫（CBM），時間從建庫截止到2013年8月。有2名研究者分別以“臨床路徑”、“腦梗死”為關鍵詞進行檢索，先根據標題和摘要判斷，不能判斷者進一步閱讀全文，根據納入和排除標準獲取RCT全文。有異議者通過討論或請第三方仲裁。

1.3 納入文獻的數據提取與質量評價 2位研究者對納入文獻的數據提取與質量評價采取交叉核對的方式進行。采用Jadad法對各獨立研究進行方法學質量評估：（1）計算機或隨機數字表產生隨機序列2分；提到隨機，但未詳細說明1分；半隨機或未隨機0分。（2）描述了實施雙盲的具體方法并且被認為是恰當的2分；試驗僅提及采用雙盲法1分；試驗提及采用雙盲，但方法不恰當0分。（3）詳細說明退出與失訪的理由1分；沒有提及0分。總分5分，0～2分為低質量研究，3～5為高質量研究[4]。

1.4 結局指標與統計學分析 結局指標：平均住院費用、平均住院天數、護理服務滿意度、自理能力恢復率。

合并分析采用Cochrane協作網推薦的RevMan5.1軟件進行。運用卡方檢驗對納入的研究進行異質性檢驗，校驗水準為：α=0.10，對沒有異質性的研究采用固定效應模型合并分析，有異質性（P<0.10）研究采用隨機效應模型分析。合并分析時二分類變量采用相對危險度（RR）及其95%可信區間（95%CI），連續變量采用標準均數差（SMD）及其95%CI。

2 結果

2.1 納入研究結果 經過檢索篩選，最終共納入符合標準的RCT論文13篇。共納入患者1379例，其中試驗組704例，對照組675例。由于在本類研究中，實施臨床路徑需要醫務人員與患者及其家屬共同配合，沒有實施盲法的現實意義，導致質量評價的分值偏低。納入RCT研究基本信息見表1。

表1 納入RCT的基本信息

2.2 平均住院天數 11個臨床RCT[5-10,12-15,17]將平均住院天數作為結局指標。納入研究對象1171例，試驗組600例，對照組571例。2組患者平均住院天數有明顯差異[SMD=-0.99，95%CI（-1.12，-0.87），P<0.00001]，臨床路徑組平均住院天數顯著低于對照組，2組之間差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 臨床路徑組與對照組平均住院天數差異

2.3 平均住院費用 7個RCT[5-8,10,15,17]將平均住院費用作為結局指標。納入研究對象776例，試驗組401例，對照組375例。2組患者平均住院費用有明顯差異[SMD=-0.89，95%CI（-1.05，-0.73），P<0.00001]，臨床路徑組平均住院費用顯著低于對照組，2組之間差異有統計學意義（P<0.05）。見圖2。

圖2 臨床路徑組與對照組平均住院費用差異

2.4 護理服務滿意度 6個RCT[6,8,11-13,16]將護理服務滿意度作為結局指標。納入研究對象608例，試驗組304例，對照組304例。同質性檢驗表明，各組研究之間具有同質性（P=0.35,I2=10%），故Meta分析采用固定效應模型分析，結果顯示臨床路徑組與對照組患者的護理滿意度差異有統計學意義[RR=1.14,95%CI(1.08,1.20),P<0.00001]。見圖3。

圖3 臨床路徑組與對照組護理滿意度差異

2.5 自理能力恢復率 5個RCT[6,11-13,16]將自理能力恢復率作為結局指標。納入研究對象506例，試驗組253例，對照組253例。同質性檢驗表明，各組研究之間具有同質性（P=0.26,I2=25%），故Meta分析采用固定效應模型分析，結果顯示臨床路徑組與對照組患者的自理能力恢復率差異有統計學意義[RR=1.17,95%CI(1.08,1.25),P<0.0001]。見圖4。

圖4 臨床路徑組與對照組自理能力恢復率差異

2.6 發表偏倚分析 因為倒漏斗圖只能對固定效應模型進行分析。本研究針對臨床路徑組與對照組護理滿意度差異進行發表偏倚風險分析，結果見圖5。從漏斗圖可以看出，結果各點呈對稱性分布情況一般，表明有一定的發表偏倚性。

3 討論

2009年7月《國務院辦公廳關于印發醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排的通知》（國辦函75號），在“推進公立醫院改革試點”工作部署中明確要求“推行常見病臨床路徑”。臨床路徑是相對于傳統路徑而實施的。傳統路徑即是每位醫師的個人路徑，不同醫院、不同醫師對于某一疾病的治療可能采取不同的方案。實施臨床路徑，可以使同一疾病在不同醫院、不同醫師中采用標準化的治療方案，避免了傳統路徑的隨意性，規范了醫療行為，亦可以加強學科之間、醫護之間、醫藥之間、部門之間的充分交流，提高醫院資源的管理與利用。

腦梗死作為臨床上的常見病、多發病，其給社會和家庭帶來了沉重的負擔，隨著老齡化社會的到來其不良后果愈發突出。臨床路徑是通過醫藥護技等多專業合作實施的，具有科學性、合理性和可操作性，對病患者的治療康復起到全方位的保障。本研究采用系統評價分析的方法，全面檢索了有關臨床路徑對腦梗死患者平均住院天數、平均住院費用、護理滿意度和患者自理能力恢復率影響的RCT。Meta分析結果表明，臨床路徑組與對照組患者相比，其平均住院天數、平均住院費用明顯降低，護理滿意度和患者自理能力恢復率明顯提高，表明實施臨床路徑可以顯著控制醫療費用、節約醫療資源、改善醫療環境、減輕社會負擔。

由于納入的研究整體的質量評價分值偏低，所有研究存在方法學設計不全的問題，而且納入的研究僅限于中文文獻，可能導致語言偏倚，使得本研究得出的結論具有一定的局限性，期待更多設計嚴格的高質量臨床研究來證實本結論。

圖5 臨床路徑組與對照組護理滿意度差異漏斗圖

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Objective To evaluate the efficacy of clinical pathway applied in patients with cerebral infarction. Methods Randomized controlled trial (RCT) with clinical pathway applied in cerebral infarction patients were retrieved from CNKI, Wanfang, VIP and CBM database, time extent from the beginning of the database to August 2013, then taken into this research, average hospital stay, expense, etc were calculated for clinical pathway group and the control group. Results Totally 13 RCT were recruited into our research, the analysis results show that the average hospital stay difference [SMD = -0.99, 95% CI (-1.12, -0.87), P<0.00001], average medical expense expenses [SMD = -0.89, 95% CI (-1.05, -0.73), P<0.00001], nursing satisfaction [RR = 1.14, 95% CI (1.08, 1.20), P<0.00001], patient's physical ability recovery rate [RR = 1.17, 95% CI (1.08, 1.25), P<0.0001] between clinical pathway group and control group were all statistical significance. Conclusion The patients with cerebral infarction the clinical pathway can significantly reduce the average hospital stay and medical expense, and improve nursing satisfaction and physical ability recover.

Clinical pathway; Cerebral infarction; Meta analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.004

山東 272100 濟寧市中醫院 （郭文廠）