后腹腔鏡下腎臟切除術腎蒂解剖定位的優勢及臨床應用價值

冀 強 盧建路 姚亞雄 汪永清

后腹腔鏡下腎臟切除術腎蒂解剖定位的優勢及臨床應用價值

冀 強 盧建路 姚亞雄 汪永清

目的 探討臨床中應用后腹腔鏡下腎臟切除術，腎蒂解剖定位的特征以及其臨床的應用價值。方法 隨機選取進行治療腎臟切除的患者50例，隨機均分為后腹腔鏡下腎臟切除組和腹腔鏡下腎臟切除組（n=25），回顧性分析50例患者的臨床資料。結果 50例患者均手術成功，經后腹腔鏡手術與開腹手術的患者比較尋找腎蒂的時間和手術時間,差異均不具有統計學意義（P=0.125;P=0.082），2組術中失血量、術后胃腸功能恢復時間下床活動時間和術后住院時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05），表明后腹腔鏡組優于腹腔鏡組，并且在術后的并發癥的發生中腹腔鏡組高于后腹腔鏡組20%。結論 后腹腔鏡下腎臟切除術的整體療效要顯著強于腹腔鏡下腎臟切除術。

腹腔鏡；腎蒂；解剖

后腹腔鏡手術是現代泌尿外科手術中常用的治療手段，較傳統的手術療法有很多的優勢，是未來手術的一個發展趨勢，雖然是一種新興的微創療法，但是在手術治療中仍存在著較多的中轉開放以及其他并發癥狀的發生，其原因多與不了解后腹腔鏡下腹腔內的解剖結構有關[1-2]。現將行腎臟切除手術治療的50例患者的治療情況進行回顧性分析，總結了腎蒂解剖定位的特征以及其在臨床中的應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本論文研究所需要的病例均為河南省焦作市第二人民醫院2012年2月～2013年9月行單純的腎臟切除術的患者，共50例，隨機分為后腹腔鏡下腎臟切除組和腹腔鏡下腎臟切除組，每組25例。腹腔鏡組中男15例，女10例，年齡（55.0±10.5）歲，病變位于左腎10例，位于右腎15例，T1N0M0期腎癌8例，T2N0M0期腎癌7例，上尿路上皮癌4例，無功能腎6例。后腹腔鏡組男14，女11例，年齡（57.0±12.5）歲，病變位于左腎11例，位于右腎14例，T1N0M0期腎癌4例，T2N0M0期腎癌8例，上尿路上皮癌5例，無功能腎8例。所有患者在術前均行院內常規的實驗室檢查以及超聲、CT、心電圖、DR等檢查，部分患者可選擇行靜脈尿路照影或磁共振等檢查，2組患者經過統計學分析差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 2組患者均在麻醉后行氣管插管，術前留置導尿管以及胃管。腹腔鏡組行開放式腎切除術，在第11或第12肋下進行斜切口，充分暴露腎臟，切斷腎動脈和靜脈以及腎蒂組織，摘除標本。

后腹腔鏡組患者取健側臥位，建立后腹腔間隙并放置套管，注入二氧化碳，將后腹腔內的氣壓維持在12～14mmHg。進入后腹腔，先尋找腰大肌以及腹膜外的脂肪，充分暴露腰肌前間隙，清除腎臟周圍的脂肪，沿著腰大肌的表面向深處游離，在腰大肌和下腔靜脈的間隙內，在膈肌內側的弓狀韌帶的下方大約3cm左右的位置可見腎臟中部，剪開腎臟筋膜就能看到由血管鞘等組織包圍的腎蒂。切開纖維組織就能看到腎動脈和深靜脈，聯合應用超聲刀、吸引器、直角鉗沿著腎動脈的走向游離2～3cm，用

Hem-o-lok阻斷后剪斷，然后觀察深靜脈的變化，如果塌陷或者變癟，按照處理腎動脈的方法剪斷腎靜脈，如果仍飽和則結合影像學檢查處理腎動脈的分支后再剪斷腎靜脈。依次游離腎腹側、上下極，同時處理同側的腎上腺血管，盡量保留完整的腎上腺，然后常規的留置引流管，把腎臟標本裝袋，縱行延長肋緣下腋前線的切口取出標本，如果是上尿路上皮癌的患者則需要行同側下腹部斜切口，切除輸尿管的全長以及袖套狀切除膀胱，將標本取出，在手術周圍分別放置引流管。

1.3 觀察指標 尋找腎蒂時間、手術時間、術中估計失血量、恢復飲食時間、下床活動時間、術后住院時間等。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0軟件對相應的數據進行統計分析,正態計量資料采用“±s”表示，2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 2組患者均順利的完成手術，2組在手術中的尋找腎蒂時間、手術時間、術中估計失血量情況見表1。

表1 2組患者手術情況比較（±s）

表1 2組患者手術情況比較（±s）

?

2.2 術后情況 2組患者術后的飲食恢復情況、下床活動時間以及術后住院的時間見表2。

表2 2組患者術后情況（±s）

表2 2組患者術后情況（±s）

?

2.3 并發癥的發生情況 見表3。

表3 手術后2組患者并發癥的發生情況[n(%)]

3 討論

在臨床中通過對25例患者行后腹腔鏡下腎切除手術，發現腰肌的前間隙是最方便尋找腎蒂的解剖部位層面，也就是在腰肌筋膜和腎后筋膜之間的部位，結合病例資料發現在該部位只有少量的白色纖維組織，不易發生血管損傷而導致視野不清楚的現象[3-5]。在后腹腔鏡下的腎蒂主要是位于腰大肌和下腔靜脈之間的間隙內，在膈肌的內側弓狀韌帶的下部大約3cm左右的部位，相當于腎臟的中部[6-7]。游離腰肌的前間隙后在腰大肌的上部可見到一個銀白色的弓狀的纖維組織，是膈肌的內側弓狀韌帶，在其下方有一個隆起，便是腎蒂，后腹腔鏡下的腎蒂是一個有搏動的粗條索狀的表面有薄脂肪層的隆起，橫行走向，撥開脂肪層，切開纖維組織即可看見腎動脈，行腎臟的切除手術，具有創口損傷小，流血量少，術后恢復快以及并發癥少等諸多優點，能夠更大的提高患者的生活質量[8]。

綜上所述，應用后腹腔鏡下腎切除手術，尋找腎蒂的最好的部位是腰肌的前間隙，其確切的位置是在腰大肌和下腔靜脈之間的間隙內，在膈肌內側弓狀韌帶的下方大約3cm左右處。

[1] 胡少平,尹定堯,宋淮,等.腎血管平滑肌脂肪瘤CT診斷與鑒別診斷[J].中國醫藥導刊，2009，11（10）：1665-1667.

[2] 羅歡，張惠芳，黃蓉，等.三維能量多普勒超聲對原發性腎小球疾病腎血流灌注的定量評價[J].中國醫藥導刊，2012，14（5）：738-741.

[3] Liapis D，dela Taille A，Ploussard G，et al.Analysis of treatment method for bilateral renal vessel during retroperitoneoscopy nephrectomy[J].J REG ANAT OPER SURG,2013,22(1):65-66,69.

[4] 張堯，葉錦，吳剛,等.35例后腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術的方法及臨床價值[J].重慶醫學，2009,38(17)：2161-2162.

[5] 畢滿華，郭志文.后腹腔鏡下與開放式兩種腎細胞癌根治術的臨床療效分析[J].安徽醫藥，2013，17（2）：230-232.

[6] 徐洪，張華，劉青峰，等.后腹腔鏡下腎臟切除術的應用效果觀察[J].山東醫藥，2011,51(2)：80-81.

[7] 徐華敏，胡宇坤.局部低溫下單孔后腹腔鏡腎部分切除術的手術配合[J].西南軍醫，2013，15（4）：453-455.

[8] 劉謙，白志杰，宋文利，等.手輔助后腹腔鏡下活體供腎切取術的安全性及療效分析[J].中華泌尿外科雜志，2012,33(6)：426-428.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.022

河南 454001 河南省焦作市第二人民醫院泌尿外科 (冀強盧建路 姚亞雄 汪永清)