鎖骨近端骨折并胸鎖關節脫位的臨床治療研究

劉世懷 李 雄 陳時探 黃認好 李秋桂

鎖骨近端骨折并胸鎖關節脫位的臨床治療研究

劉世懷 李 雄 陳時探 黃認好 李秋桂

目的 研究鎖骨鉤鋼板固定術治療鎖骨近端骨折合并胸鎖關節脫位的可行性，并探討其臨床療效及安全性。方法 回顧性分析骨外科接受治療的鎖骨近端骨折合并胸鎖關節脫位患者，其中，2006年10月之前未采用鎖骨鉤鋼板固定術的患者7例，作為對照組；2006年10月～2013年6月期間采用鎖骨鉤鋼板固定術的患者9例，作為研究組。術后對所有患者進行隨訪，比較2組患者治療優良率及術后并發癥發生率。結果 研究組患者術后優良率為88.89%（8/9），并發癥發生率為11.11%（1/9）；對照組術后優良率為42.86%（3/7），并發癥發生率為57.14%（4/7）。研究組治療優良率顯著高于對照組(P<0.05)，研究組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論 鎖骨鉤鋼板固定術治療鎖骨近端骨折并胸鎖關節脫位取得了較好的治療效果，其能允許胸鎖關節有微小的活動度，不僅保護了肩關節功能的正常，而且能夠避免因反復活動造成的內固定物松動、斷裂和穩定性差等并發癥，手術安全性高，并且滿足了患者術后美觀的要求，因此，此方法值得在臨床上廣泛開展應用。

鎖骨近端骨折；胸鎖關節脫位；臨床療效；安全性

近年來，由于交通、工業操作等事故頻發導致骨折患者也隨之增加，其中，鎖骨近端骨折合并胸鎖關節脫位因其解剖部位的特殊性及臨床經驗的缺少，其治療成為骨折外科手術的一大難點[1]。臨床上通常采取克氏針、鋼絲張力帶固定、螺釘內固定等方法，但胸鎖關節因緊鄰胸部重要臟器,且多數伴有韌帶損傷,按照傳統方法治療后,很容易出現關節再次脫位，風險極大[2]。本研究對9例鎖骨近端骨折并胸鎖關節脫位患者實施鎖骨鉤鋼板治療術，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 陽江市第三人民醫院于2006年6月引入鎖骨鉤鋼板固定術，并經反復研究和實驗，逐步將這一方法應用到實際工作中。回顧性分析引入新技術前鎖骨近端骨折并胸鎖關節脫位患者7例，作為對照組；引入鎖骨鉤鋼板固定術后患者9例，作為研究組。其中，患者年齡21～58歲，平均年齡（36.4±3.2）歲。男12例，女4例。左側7例，右側9例，3例合并肋骨骨折。2組患者在病情、骨折原因、年齡、性別、術后隨訪時間等方面均差異無統計學意義，并且無其他重要器官病變，具有可比性。

1.2 治療方法 鎖骨鉤鋼板固定方法:患者取平臥位，全麻氣管插管，肩胛區稍墊高。以傷側胸鎖關節為參照，沿胸骨柄側切開約1～2cm，外側根據骨折部位確定切開長度，逐層切開，保護胸鎖乳突肌在鎖骨上的止點。胸鎖關節脫位患者常出現關節囊破裂、韌帶損傷[3]，首先應清除關節腔內的血凝塊、增生的肉芽組織及破裂的關節盤，輕度裂傷的軟骨盤給予可吸收線修補縫合。對鎖骨近端骨折患者，嚴格保護胸鎖關節囊和韌帶，避免進一步破壞胸鎖關節的穩定性[4]。將鎖骨骨折處及胸鎖關節復位，復位過程中可先將胸鎖關節復位克氏針臨時固定，再復位鎖骨近端骨折。在鎖骨近端和第一肋之間，顯露出胸骨柄側面。取長度合適的同側鎖骨鉤鋼板，并根據復位情況對鋼板進行塑形，將鎖骨鉤緊貼胸骨柄外緣骨面成弧形插入胸骨柄后方，鋼板體部置于鎖骨近端，復位滿意后，使用螺釘固定[5]。固定牢固后修補胸鎖關節囊、胸鎖韌帶、肋鎖韌帶。最后給予生理鹽水沖洗，確認無氣泡、氣胸形成后，進行縫合操作。術后進行預防性抗生素消炎，患肢懸吊制動3～6周，并指導患者進行肘關節、腕關節、手指、肩關節等必要的功能訓練。術后根據患者不同情況進行定期隨訪，隨訪時間8～22個月，平均（13.4±2.1）個月，記錄所有調查對象的術后恢復情況。

1.3 觀察指標 （1）治療效果按Rockwood評分進行評定：疼痛無3分，輕微2分，中度1分，嚴重0分;活動范圍:正常3分，輕微受限(<25%)2分，中度受限(25%～50%)1分，重度受限(>50%)0分;肢力強度:正常3分，輕微減弱(<25%)2分，中度減弱(25%～50%)1分，重度減弱(>50%)0分;日常活動受限:無3分，輕微2分，中度1分，嚴重0分:主觀結果：優3分，良2分，可1分，差0分。總分13～15分優，10～12分良，7～9分可，小于7分差。（2）并發癥發生率：根據術后患者并發癥發生情況計算2組患者的并發癥發生率。

1.4 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS17.0統計軟件進行分析。正態計量資料采用“x±s”表示，2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療效果比較 對2組患者療效進行比較分析，研究組的治療優良率顯著高于對照組(χ2=3.883，P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較（n）

2.2 2組并發癥發生率比較 研究組出現1例并發癥，為切口感染；對照組出現4例術后并發癥，其中2例感染、1例內固定失效，1例血氣胸，研究組的并發癥發生率顯著低于對照組(χ2=3.883，P<0.05)。見表2。

表2 2組并發癥發生率比較（n）

3 討論

3.1 手術要點 由于胸鎖關節緊鄰胸部重要臟器，且外傷性鎖骨近端骨折并胸鎖關節脫位大多數伴有韌帶損傷，實施傳統手術治療方案，很容易造成術后脫位或者損傷重要臟器，存在較大風險[6]。有文獻顯示，中國人的胸骨柄厚度為（12.4±1.46）mm，鎖骨鉤鋼板固定術中打孔操作時小心謹慎，不打透對側皮質，嚴格保護胸鎖關節囊和周圍附屬組織，放置鎖骨鉤鋼板時，緊貼胸骨外緣及后緣骨面弧形插入胸骨柄后方，不會損傷到胸骨后組織，避免出現損傷重要臟器的嚴重并發癥[7]。合并有胸鎖關節脫位的患者，鎖骨的胸骨端常向后移位，導致其后深面的頭臂干、頭臂靜脈和其屬支遭受壓迫，手術中要小心操作，切勿損傷，如需切開關節囊，應同時觀察關節盤的損傷情況[8]。固定滿意后，要對胸鎖關節囊、胸鎖韌帶、肋鎖韌帶的損傷給予修復。

3.2 與同類技術比較 鎖骨近端骨折合并胸鎖關節脫位的手術治療方法有切開復位后應用克氏針、張力帶鋼絲、螺釘內固定術等[9]。若單純用克氏針或螺釘內固定，通常固定不令人滿意，術后容易出現退釘、胸鎖關節再脫位等情況；張力帶鋼絲固定雖然固定較牢固，但對于鎖骨近端發生粉碎性骨折的病例，其操作難度大，固定效果差，同樣會出現退針進而導致內固定失敗。本次研究將鎖骨鉤鋼板固定術于傳統手術進行比較，結果顯示，鎖骨鉤鋼板治療優良率顯著高于傳統手術方法(P<0.05)，且鎖骨鉤鋼板固定術的并發癥發生率顯著低于傳統手術(P<0.05)。這是因為鎖骨鉤鋼板固定術利用鎖骨鉤的杠桿作用，在胸骨后方形成有效固定，同時允許胸鎖關節有微小的活動度，有利于固定達到滿意狀態；其次，胸骨后有胸骨甲狀肌及胸骨舌骨肌附著于關節囊之后，對其下經過的大血管有保護作用，為在此處進行手術提供了良好的條件[10]；再者，鎖骨鉤鋼板固定術有現成的內固定材料，避免反復塑型導致的鋼板疲勞斷裂；最重要的是，患者可早期進行肩關節訓練，有助于早日康復。

綜上所述，鎖骨鉤鋼板固定術治療鎖骨近端骨折并胸鎖關節脫位具有較好的治療效果，不僅保護了肩關節功能的正常，而且能夠避免內固定物松動、斷裂和穩定性差等并發癥，手術安全性高，并且滿足了患者術后美觀的要求，值得在臨床上廣泛開展應用。

[1] 國勤,康秀宣,司艷偉,等.重建鋼板并克氏針內固定治療鎖骨胸骨端粉碎骨折并胸鎖關節脫位5例臨床觀察[J].中國民康醫學,2011,23(13):1628.

[2] 陳進鴻,嚴康寧.應用橈骨遠端掌側鎖定鋼板治療胸鎖關節脫位和鎖骨近端骨折[J].臨床醫學,2012,32(2):17-18.

[3] 唐咸敏.58例鎖骨粉碎性骨折鎖骨鋼板內固定治療療效觀察[J]．當代醫學,2012,18(34):83-84.

[4] 李濂.100 例鎖骨骨折手術臨床體會[J].當代醫學:2013,19(18):54-55.

[5] 黎鍵,湯志剛.不同部位的鎖骨骨折手術治療體會[J].中醫正骨, 2010,22（5）:46-47.

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[7] 夏克源.急診應用解剖鋼板手術治療鎖骨中段粉碎性骨折[J].當代醫學,2012,18(18):62-63.

[8] 李明學,崔正默,徐龍吉,等.T型鎖定鋼板治療鎖骨近端骨折及胸鎖關節脫位8例[J].中國實用醫藥,2013,8(27):97-98.

[9] 郝廷,王興國,劉廣輝.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨近端骨折及脫位的療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(3):244-245.

[10] 陳方虎,趙小平,鄭文標,等.胸鎖鉤鋼板治療胸鎖關節脫位的臨床觀察[J].中國骨傷,2013,26(5):380-382.

Objective Feasibility study clavicular hook plate fixation of proximal clavicle fracture combined sternoclavicular joint dislocation, and its clinical efficacy and safety.Methods Retrospective analysis of bone surgery Yangjiang Third People's Hospital for treatment of proximal clavicle fracture combined with dislocation of sternoclavicular patients, which, in 2006 October before using clavicular hook plate fixation in 7 patients, as control group; in 2006 October-2013 June period using lock bone hook plate fixation in 9 patients, as the study group. Of all the patients were followed up after treatment in 2 groups were compared, the excellent and good rate and postoperative complication rate.Results The study group patients were excellent 88.89% (8/9), the complication rate was 11.11% (1/9); the control group was 42.86% after excellent (3/7), the incidence of complications 57.14% (4/7). Research excellent rate of treatment group was significantly higher than the study group the incidence of complications was significantly lower than the control group (P<0.05). Conclusion Auricular hook plate fixation of proximate fractures of clavicle and sternoclavicular joint dislocation and achieved better therapeutic effect, which can allow the sternoclavicular joint has a slight activity, not only to protect the normal shoulder function, and can avoid repeating events caused by internal fixation loosening, fracture and poor stability of complications, surgery is safe and meets the requirements of postoperative appearance, therefore, this method is worthy of clinical extensive application.

Proximate clavicle fractures; Sternoclavicular joint dislocation; Clinical efficacy; Safety

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.11.029

廣東 529500 陽江市第三人民醫院 （劉世懷 李雄 陳時探黃認好 李秋桂）