老年2型糖尿病合并急性腦梗死的相關危險因素

張薇薇 嚴 光 (安徽醫科大學附屬省立醫院干部內科二病區，安徽 合肥 230001)

2型糖尿病(T2DM)患者發生急性腦梗死(ACI)的風險是非T2DM患者的2～3倍，而老年T2DM患者更為常見，其危險性可增至2～5倍〔1〕。T2DM老年患者ACI的致殘率和致死率高。本研究通過分析T2DM合并ACI(DCI)的老年患者空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血尿酸(UA)、纖維蛋白原(FIB)、尿微量白蛋白(MAU)及血脂不同成分、血肌酐(SCr)及γ-谷氨酸轉肽酶(γ-GT)水平，探討2型DM老年患者各項危險因素與ACI的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2013年6月我院干部內科住院的ACI患者254例，其中男220例，女34例，根據有無DM分為2組，DCI組117例，包括既往DM和入院時新發現DM，病程(10.4±7.3)年;對照組無DM 137例。兩組平均年齡、性別構成、吸煙者比例、高血壓、冠心病及心律失常比例均無統計學差異(P＞0.05)，見表1。入選標準:①病程為24～72 h內ACI住院患者，主要表現為不同程度的頭痛、頭昏，偏癱及感覺障礙等。均經頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查提示缺血病灶，診斷為腦梗死，均符合1995年全國第4次腦血管學術會議制定的腦梗死診斷標準;②心、肝、腎功能正常，無感染征象、免疫疾病、惡性腫瘤、血栓性及出血性并發癥。排除標準:①腦出血、蛛網膜下腔出血、短暫性腦缺血發作;②發病≥7 d;③與高血糖有關的疾病，如甲狀腺和腎上腺、垂體疾患;④近期使用影響尿酸代謝藥物，如利尿劑、溴苯馬隆、別嘌呤醇等藥物或影響凝血功能的藥物。腦梗死符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準;T2DM符合中國T2DM防治指南(2010版)的診斷標準;高尿酸血癥的國際通用診斷標準為尿酸值:男＞420 mol/L，女 ＞ 375 mol/L〔2〕。

表1 兩組一般資料的比較(±s)

表1 兩組一般資料的比較(±s)

項目 n 男/女(n)年齡(歲)高血壓(n)冠心病(n)心律失常(n)吸煙(n)117 101/16 83.0±6.6 97 47 31 22對照組 137 119/18 84.4±5.6 102 57 38 28 t或 χ2值 0.016 －1.812 2.658 0.054 0.049 0.107 P值DCI組0.900 0.073 0.103 0.817 0.825 0.744

1.2 方法 住院后即測血壓，詢問病程，了解有無吸煙史。第2天清晨空腹采肘部靜脈血，應用全自動生化分析儀(7600-020型，日本日立公司)及配套試劑測定FPG、HbA1c、UA、血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血清高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血清載脂蛋白(Apo)A-1、ApoB、SCr及γ-GT。脂蛋白(α)〔LP(α)〕測定選用免疫比濁法，FIB用全自動血凝儀(CA-7000，日本SYSMES公司)及配套試劑測定。同日留取中段晨尿，30 min內取2 ml免疫比濁法檢測MAU。

1.3 危險因素定義 高血壓根據既往史及本次入院結果確定;長期吸煙指每日吸煙 ≥10支，連續 ≥7年，當前中斷吸煙＜3個月。

1.4 統計學處理 應用SPSS19.0軟件進行配對t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組相關危險因素比較 與對照組相比，DCI組FPG、HbA1c、UA、MAU、FIB、TG、TC、LDL-C、ApoB、Lp(a)、SCr及 γ-GT顯著升高(P＜0.05);而HDL-C和ApoA-1含量顯著低于對照組(P＜0.05)，見表2。

2.2 Logistic回歸相關分析 表3可見，FPG、HbA1c、MAU、FIB、TG、TC、LDL-C、Lp(α)、ApoB 和 γ-GT 為 DCI的危險因素，ApoB與 HbA1c的危險度高(分別為7.704和8.684)。而HDL-C和ApoA-1為保護因素，偏回歸系數為負值。

表2 兩組相關危險因素的比較(±s)

表2 兩組相關危險因素的比較(±s)

危險因素DCI組(n=117)對照組(n=137) t值 P值6.08±1.71 5.00±0.77 6.420 0.000 HbA1c(%) 7.76±1.70 5.48±0.83 3.176 0.002 UA(μmol/L) 382.99±17.62340.19±10.73 2.139 0.034 MAU(mg/L) 183.07±17.49 52.63±4.24 7.306 0.000 FIB(g/L) 3.38±1.44 3.02±1.11 2.056 0.042 TG(mmol/L) 1.77±1.14 1.41±0.90 2.182 0.031 TC(mmol/L) 4.25±0.93 3.92±1.29 2.114 0.037 LDL-C(mmol/L) 3.02±1.10 2.75±0.82 2.072 0.041 ApoA-1(g/L) 1.12±0.34 1.23±0.33 －2.530 0.013 ApoB(g/L) 0.99±0.26 0.89±0.25 2.184 0.031 HDL-C(mmol/L) 0.99±0.24 1.12±0.31 －3.562 0.001 Lp(α)(mg/L) 255.63±77.71215.71±70.082.036 0.044 γ-GT(U/L) 47.20±23.81 35.56±10.92 2.120 0.036 SCr(μmol/L)FPG(mmol/L)98.56±39.60 88.75±32.46 2.040 0.044

表3 DCI相關危險因素Logistic回歸分析

3 討論

T2DM是急性缺血性腦卒中的獨立危險因素。T2DM愈嚴重，腦梗死進展概率越高〔3〕。Bos等〔4〕認為，當存在 T2DM 時，高尿酸血癥與心腦血管事件的發生率有相關性。胡大一等〔2〕發現，在校正心血管危險因素后(如高血壓、T2DM、TC)，血尿酸水平仍與腦卒中的發病率和死亡率密切相關，提示高尿酸血癥為腦卒中獨立危險因素。T2DM由于胰島素抵抗及腎微血管病變導致尿酸重吸收增加，而尿酸結晶與脂蛋白結合，使血管內膜受損，促進LDL-C的氧化及脂質過氧化反應，引起血小板黏附、聚集及內皮功能失調，引發炎性反應及動脈粥樣硬化〔5〕。研究體內動脈粥樣硬化斑塊發現，血尿酸水平與超聲測量的頸動脈內膜增厚正相關〔6〕。FIB既是一種凝血因子，也是一種炎癥標記物，它沉積于血管壁中刺激平滑肌細胞增生遷移，增加血小板聚集及血液黏稠度，影響白細胞及游離脂肪酸，促進血栓形成〔7〕。伴微量白蛋白尿的老年DM患者存在明顯內皮細胞功能紊亂及腎功能不全。因為MAU水平提示全身血管內皮功能障礙程度，是全身內皮功能在腎的表現〔8〕。

本研究表明DCI患者存在明顯的脂質異常。TC、TG、LDLC可在血管壁沉積侵入內皮細胞，是致動脈粥樣硬化的基本因素〔9〕。ApoB作為 LDL-C和極低密度脂蛋白(VLDL)的主要載脂蛋白成分，參與將TC從肝內轉運到肝外組織，刺激動脈平滑肌細胞增殖進入內膜下層，促進LDL-C進血管內皮細胞，被認為是最強的致動脈粥樣硬化指標〔10〕。LP(α)是一種獨立運載TC的脂蛋白顆粒，由LDL-C、ApoA和ApoB-100組成，具有致動脈硬化和血栓形成的雙重作用，其中ApoA與纖溶酶原還有部分同源性〔11〕。高濃度的Lp(α)還可以抑制纖溶酶原與鏈激酶結合，從而阻止血栓溶解〔12〕。HDL-C可促進外周組織過量的脂質運往肝臟代謝;ApoA-1是HDL-C的主要載脂蛋白成分，參與TC從外周到肝臟異化的逆向轉運過程。同時，ApoA-1還是一種有抗炎保護作用的負向時相蛋白，可作用于炎癥過程的多個環節，在預測動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的危險性方面優于 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C 等〔13〕。另外，T2DM 與血脂紊亂、體內氧化代謝相互影響，共同增加腦梗死風險。相關研究也發現，γ-GT與T2DM強烈相關，T2DM促進γ-GT升高，γ-GT與腦卒中也明確相關〔14〕。

因此，對老年T2DM患者，一定要嚴格控制血糖，堅持低脂飲食，建議少食高嘌呤類的食物，同時進行針對性的降壓、降脂、抗凝、降纖等治療，并控制MAU等危險因素，以減少腦梗死的發生。

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