冠心病合并心衰證候演變規律

張明雪 劉 碩 常艷鵬 (遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 0032)

心力衰竭是冠心病的主要合并疾病之一，嚴重危害人類健康，臨床上具有較高的病死率。冠心病治療不當或遷延不愈會發展成心衰，冠心病心肌缺血是引起心力衰竭的最常見原因之一。本文在中醫理論的指導下，結合冠心病合并心衰的臨床發病特點，運用德爾菲法制定冠心病合并心衰中醫證候特征及其演變規律一線專家調查問卷，建立三維、結構化關聯數據庫〔1〕。對華北、東北、華東、中南、西南、西北六大地區51家醫院從事中醫或中西醫結合醫療工作的臨床一線醫師進行調查，確定了不同階段的證候特征及其證候演變規律。

1 冠心病合并心衰不同階段證候構成情況

冠心病診斷標準參照國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名及標準化聯合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》。心衰的診斷依據中華醫學會心血管病學分會制定的《慢性心力衰竭診斷治療指南》(2007年版)，按照心衰發生發展的全過程，將心衰分為四個階段:前心衰階段(階段A)、前臨床階段(階段B)、臨床階段(階段C)、終末階段(階段D)。階段A包括心衰的高發危險人群，但尚無心臟的結構或功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征。階段B是指患者從無心衰的癥狀和(或)體征，但已發展成結構性心臟病，這一階段相當于無癥狀性心衰，或紐約心臟病協會(NYHA)心功能Ⅰ級。階段C是指患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征;或目前雖無心衰的癥狀和(或)體征，但以往曾因此治療過;這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者。階段D指患者有進行性結構性心臟病，雖經積極的內科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。

1.1 前心衰階段(階段A) ①心脾兩虛(304例);②氣虛沖逆(793例)。共1 097例。此階段包括冠心病合并心衰尚未發病，但其具有較高的發病傾向，多見于中老年人，蓋因其“年過四十則陰氣自半”，正氣始虛，但尚能顧護機體，未致發。上工治未病，階段患者應注重補益心脾，益氣降逆。

1.2 前臨床階段(階段B) ①氣陰兩虛(180例);②氣虛血瘀(133例);③肝脾不調(415例);④濕阻氣結(86例);⑤陽虛飲停(202例)，五個證候的樣本數目1 016例。此階段患者由無心衰的癥狀和(或)體征，發展成結構性心臟病。患者罹患胸痹，情志不暢，日久肝氣郁結，橫逆犯脾，致肝脾不調;邪之所湊，其氣必虛，氣虛傷陰，血瘀、痰濕、飲邪內聚，變證多端。這個時期證候構成復雜，種類多樣，不同患者因體質差異表現出不同的癥狀，但都與本病本虛標實的病機密不可分。

1.3 臨床階段(階段C) ①宗氣虛乏(626例);②停飲阻絡(177例);③腎虛水泛(282例);④寒飲阻絡(90例)。四個證候的樣本數目1 173例。此階段患者心臟結構已發生改變，冠心病與心衰的癥狀都很明顯。“宗氣聚于胸中，灌注于心肺之脈，走息道以行呼吸，貫心脈以行氣血”，宗氣不足，既可導致其貫心行血的功能降低，引起血行不暢，甚可出現“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，閉阻心脈，發為胸痹;又可降低其走息道以行呼吸的功能，導致患者呼吸困難，痰飲停聚于肺，以致心衰;氣虛日久傷陽，陽氣虛衰導致水飲、寒邪等病理產物停滯而形成各個證候。

1.4 終末階段(階段D) ①喘脫亡陽(453例);②水氣凌心(510例)。兩個證候的樣本數目963例。此階段是冠心病合并心衰的晚期，患者心臟結構已明顯改變，且癥狀危重。陽虛日久，肺腎之陽虛衰，氣不納腎，氣機上逆，陽氣隨之外脫，加重本證，以致喘脫亡陽;陽氣不足，水飲內聚，隨上逆之氣上升，凌心射肺。患者病證危急難治。

2 概率轉移矩陣

2.1 階段A到階段B概率轉移 階段A以心脾兩虛證和氣虛沖逆證為主。此階段證型易轉化為肝脾不調證。見表1。心脾兩虛證:心氣虛則推動血液無力，運血無力，血凝脈中，瘀血內生，瘀血又可阻滯氣機，導致肝氣郁結，橫逆犯脾;脾虛氣血生化不足，無以滋養陰液，以致氣陰兩虛;脾虛健運失常，痰濁、飲邪內生。故易發展為肝脾不調證，氣虛血瘀證，陽虛飲停證，氣陰兩虛證，濕阻氣結證。氣虛沖逆證:氣虛肺氣不能肅降，胃膽之氣上沖形成沖逆證。脾與胃、肝與膽互為表里，胃膽之氣不和則易導致肝脾不調。氣虛則推動、溫煦之力不足，易致瘀血、痰飲、水濕之邪內生。故易發展為肝脾不調證，氣虛血瘀證，陽虛飲停證，氣陰兩虛證，濕阻氣結證。

2.2 階段B到階段C概率轉移 階段B以氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、肝脾不調證、濕阻氣結證和陽虛飲停證為主。此階段證型發展為宗氣虛乏證。見表2。

表1 階段A到階段B概率轉移

表2 心衰階段B到階段C概率轉移

氣陰兩虛證:本病常見于中老年人，隨年齡增加氣血津液逐漸由盛轉衰，影響人體的正常生理功能。陽氣不足，推動和溫煦功能減弱，致使血液運行失常，影響肺的呼吸功能，傷及肺氣，肺氣不足可導致宗氣生成不足;氣虛日久致陽虛。若陽氣虧虛，內生寒邪，同時機體衛外減弱，致寒邪直中;氣虛無以行水，水液停聚成痰、成飲。氣虛血瘀證:氣行則血行，血在脈道中的運行依靠氣的推動作用。氣虛則血液瘀滯。《讀醫隨筆·氣血精神論》:“宗氣者，營衛之所合也，出于肺，積于氣海，行于氣脈之中，動而以息往來者也”。肺主氣，司呼吸，宗氣的生成與肺的關系密切。《靈樞，刺節真邪》:“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”氣能行血，血可以載氣。宗氣不足可以導致血行瘀滯，而血脈瘀滯同樣可以使宗氣生成不足。

肝脾不調證:《備急千金要方·心臟方》:“病先行于心者……三日之肝，脅痛支滿，五日之脾，閉塞不通，身痛體重”。宗氣是由水谷精微和自然界的清氣所生成的。脾主運化水谷精微，肝主疏泄。肝脾不調可致氣血生成不足，也可導致氣機逆亂。氣虛與氣逆均可導致宗氣虛乏，不能助心行血。

濕阻氣結證:濕邪重濁粘膩，屬陰邪，易阻遏氣機。濕邪亦傷脾陽，脾喜燥惡濕，脾陽氣受損，運化功能減退。脾為后天之本，脾陽損傷亦累及腎陽，導致水液泛濫，形成腎虛水泛證。

陽虛飲停證:脾主運化水飲，腎主水，脾陽與腎陽的虛衰是導致水飲內停的基礎。水液內停會進一步加重陽氣的耗傷，而宗氣的產生主要由水谷精微和自然界的清氣化生，脾虛水谷精微不能化生，腎虛不能納氣最終導致宗氣虛乏證。

2.3 階段C到階段D概率轉移 階段C以宗氣虛乏證、停飲阻絡證、腎虛水泛證和寒飲阻絡證為主，往往易轉化為喘脫亡陽證和水氣凌心證。宗氣虛乏證、停飲阻絡證、腎虛水泛證及寒飲阻絡證轉化為喘脫亡陽證為27.39%、65.32%、67.01%、60%;轉化為水氣凌心證為72.61%、34.68%、32.99%及40%。宗氣虛乏證:宗氣不足，肺氣虧虛，日久傷及于腎，腎氣不納，陽氣外脫，加重本證，以致喘脫亡陽;陽氣不足，水飲內聚，隨氣上逆，凌心射肺。停飲阻絡證:水液上泛于肺則引起呼吸困難、短氣，甚至形成張口抬肩、夜不能臥的喘脫亡陽證;水液停留于心下則引起心悸、胸悶、煩躁、不寐的水氣凌心證。

腎虛水泛證:腎主水，與全身水液代謝相關。腎陽虛衰，膀胱氣化不利，形成水液泛濫之證。五行中肺屬金，腎屬水，其為母子關系，金水相生。肺主氣，而腎主納氣;腎主水，而肺主行水，因此腎虛導致的水飲上泛易侵襲肺，導致喘脫之證，陽氣不足加重亦可導致亡陽。陽虛氣化不利也可以使水氣上逆，侵襲心體，引起心陽受損，形成水氣凌心證。

寒飲阻絡證:冠心病合并心衰患者后期多陽氣虛極，易現寒象。經絡是全身氣血運行的通道，寒飲阻滯經絡可導致周身氣血運行不暢。心主血脈，肺朝百脈，寒飲導致氣血運行不暢亦可傷及心肺，使心與肺的功能受損，加重氣血的瘀滯。

2.4 從轉移概率矩陣得出的證候演變規律 冠心病合并心衰證候概率轉移的總體規律:①階段A發展到階段B的規律是心脾兩虛證與氣虛沖逆證都易轉化為肝脾不調證;②階段B發展到階段C的規律是氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、肝脾不調證與陽虛飲停證都易轉化為宗氣虛乏證，而濕阻氣結證易轉化為腎虛水泛證;③階段C發展到階段D的規律是宗氣虛乏證易轉化為水氣凌心證，而停飲阻絡證、腎虛水泛證與寒飲阻絡證都易轉化為喘脫亡陽證。

3 討論

綜上所述，通過對冠心病合并心衰證候構成、概率轉移的分析可以看出:本病早期患者多以氣虛為主，尚未傷及元陽，此時病情較輕，病勢緩，以心病初期的癥狀為主;到發病期，宗氣虧虛，痰飲內生，寒邪凝滯，水濕阻滯，心衰癥狀明顯;本病發展到末期，病情危重，陽氣亡失。冠心病合并心衰發展各期均有以氣(陽)虛為主的證型，除前心衰階段(階段A)外均有以飲邪為主的證型，表明氣(陽)虛及飲邪在冠心病合并心衰的發生和發展中起著重要作用。冠心病合并心衰起病、發展與心臟陽氣的盛衰關系密切，心陽有推動溫煦的作用，如果因為七情內傷、外感邪氣、操勞過度或久病飲食不節等導致心陽受損，心脈失養，則可誘發本病。治未病是中醫的優勢，掌握疾病發生發展的規律可以使我們更好的發揮中醫藥的特色，解除或緩解患者疾苦。

1 張明雪，曹洪欣，常艷鵬.冠心病(穩定性心絞痛)證候演變規律研究〔J〕.中華中醫藥雜志，2010;25(1):24-7.