經橈動脈途徑血管內支架成形術治療老年癥狀性椎動脈狹窄的臨床效果

褚紀發 詹仁雅 (平湖市第一人民醫院神經外科，浙江 平湖 34200)

癥狀性椎動脈狹窄是臨床較為常見的一種心腦血管病癥，可在顱外或顱內任何部位發生，占后循環缺血性腦卒中的20%，發病后可造成患者機體腦部供血不足，進而誘發頭暈、頭痛等病癥，嚴重時可危及患者生命，而影響到患者的預后〔1～3〕。老年人是癥狀性椎動脈狹窄的高發人群。目前治療癥狀性椎動脈狹窄的治療方案有多種，例如血管內介入治療、經皮血管內球囊成形支架置入術治療、內科治療等〔4～6〕。為了探討癥狀性老年椎動脈狹窄血管內支架成形術經橈動脈途徑治療的臨床效果，本研究針對兩組患者的穿刺情況、治療情況、經顱多普勒超聲血流動力學指標改變情況、并發癥情況、預后情況進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 資料 本院2010年11月至2012年11月收治的癥狀性老年椎動脈狹窄患者85例，經臨床表現、實驗室檢查、頭顱CT或MRI檢查確診，椎動脈血管的狹窄程度高于70%，患者表現出不同程度的頭暈、頭痛、暈厥、黑矇、共濟失調、短暫性腦缺血等后循環缺血病癥，排除患有其他心肺疾病、肝腎疾病、精神疾病、血液病、免疫性疾病、非動脈粥樣硬化性狹窄、出血傾向、感染、手術禁忌證的患者。根據入路途徑分為兩組，42例患者實施經股動脈途徑治療為對照組，年齡61～84〔平均(68.2±7.9)〕歲，男性24例，女性18例。43例患者實施經橈動脈途徑治療為觀察組，年齡為60～83〔平均(67.9±8.2)〕歲，男25例，女18例。兩組患者年齡、性別，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者同意，且經醫院倫理委員會通過。

1.2 方法 指導患者術前口服阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，用藥3 d后，觀察組患者行全腦血管造影檢查和磁共振成像(MRI)檢查，要確定患者的尺動脈代償功能正常和橈動脈的搏動性能良好，給予患者5%利多卡因局部麻醉，使用Seldinger方法行同側橈動脈穿刺，植入椎動脈支架，選擇左側橈動脈入路，如果患者為右椎動脈支架植入可選擇右椎動脈入路，植入6F橈動脈鞘，穿刺成功后，根據患者體重靜脈注射肝素700 U/kg，6F指引導管植入到患者的鎖骨下動脈后，給予患者椎動脈造影，通過指引導管，將0.014英寸微導絲植入椎動脈V2段的遠端，遇到重度狹窄時可給予小球囊擴張，植入到狹窄部位時反復確認位置，確保支架的近端可以露出鎖骨下動脈1～2 mm，釋放，退出球囊后，行椎動脈造影，確認成功后結束手術。對照組患者經股動脈途徑置入椎動脈支架，其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標 穿刺情況(穿刺成功、穿刺失敗)、治療情況(支架植入成功、支架植入失敗)、經顱多普勒超聲血流動力學指標改變情況(狹窄處峰值流速、狹窄處阻力指數、患側寰椎段峰值流速、患側寰椎段阻力指數、患側寰椎段血流量)、并發癥情況(假性動脈瘤、動脈夾層、支架內血栓、腦梗死、顱內出血)、預后情況(臨床病癥消失、臨床病癥改善、臨床病癥無改善、總有效)。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者的穿刺情況與治療情況比較 觀察組患者穿刺成功率、支架植入成功率均高于對照組(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者的穿刺情況與治療情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者經顱多普勒超聲血流動力學指標改變情況比較

治療后兩組患者狹窄處峰值流速、狹窄處阻力指數、患側寰椎段阻力指數均明顯降低，兩組患者患側寰椎段峰值流速、患側寰椎段血流量均明顯增加(P＜0.05)。觀察組患者狹窄處峰值流速、狹窄處阻力指數、患側寰椎段阻力指數均低于對照組，觀察組患者患側寰椎段峰值流速、患側寰椎段血流量均高于對照組(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者經顱多普勒超聲血流動力學指標改變情況比較(±s)

表2 兩組患者經顱多普勒超聲血流動力學指標改變情況比較(±s)

組別 時間 n 狹窄處峰值流速(cm/s)阻力指數患側寰椎段峰值流速(cm/s) 阻力指數 血流量(ml)對照組 治療前 42 164.3±27.5 0.83±0.24 39.2±11.3 0.72±0.1571.3±15.8治療后 42 65.8±14.9 0.71±0.16 57.6±14.8 0.61±0.13 129.8±23.1 t/P值 19.437/0.000 4.628/0.044 7.531/0.016 4.805/0.042 10.136/0.000觀察組 治療前 43 167.2±30.1 0.81±0.23 39.4±12.0 0.71±0.16 72.0±14.3治療后 43 64.3±11.2 0.70±0.15 59.2±13.7 0.59±0.12 131.5±16.7 t/P值 20.532/0.000 4.513/0.045 8.134/0.010 4.712/0.043 10.328/0.000

2.3 兩組患者的并發癥情況比較 觀察組患者并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的并發癥情況比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者的預后情況比較 觀察組患者總有效率高于對照組(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者的預后情況比較〔n(%)〕

3 討論

椎動脈狹窄是心腦血管病中較為常見的一種。老年人已成為椎動脈狹窄的高發人群，嚴重威脅身體健康，影響預后〔7～9〕。椎動脈狹窄發病機制如下:椎動脈發自于鎖骨下動脈的第一段后上方，而左側椎動脈直接發自于主動脈弓，機體椎動脈分支不同于頸內動脈，而是幾乎總與供體血管成直角發出，其直徑約為3～5 mm，相對于鎖骨下動脈是非常小的血管，正常情況下鎖骨下動脈內的正常血流僅有少量進入椎動脈，這種解剖學上的差異，能夠很好地解釋頸動脈腦循環與椎基底動脈腦循環在血流動力學方面的差異，以及形成動脈粥樣硬化斑類型不同的傾向。當椎動脈狹窄發生后，鎖骨下動脈內的血流會有大量流入到椎動脈，使得局部的血流動力學指標發生相應改變。

目前臨床用于治療椎動脈狹窄的方法有多種，如血管內支架置入術、內科治療、藥物洗脫支架術等，其中血管內支架成形術可明顯改善患者的臨床病癥，有效改善病灶部位的微循環狀況，進而改善患者的預后，臨床效果顯著〔10～12〕。經橈動脈途徑行血管內支架成形術是臨床較為常用的一種治療方法，因為很多患者都適合6F動脈鞘，而治療椎動脈狹窄的支架也多為球擴式支架和顱內自膨式支架，可在6F動脈鞘指引管的作用下，經橈動脈路徑直接送達病灶部位，對患者造成的創傷更小，引起的痛苦更輕，穿刺時也容易壓迫與止血，可有效避免局部出血、血管損傷等不良事件的發生，也不會對抗凝藥物和溶栓藥物造成明顯影響，有助于改善患者的預后。經橈動脈途徑行血管內支架成形術的操作方法也較為簡單，可明顯節省患者的治療時間，也可加速患者的術后恢復速度。

本研究結果表明，血管內支架成形術是治療癥狀性老年椎動脈狹窄的有效方法，可明顯改善患者顱內的血流動力學指標，有助于改善患者的臨床病癥。經橈動脈途徑的血管內支架成形術安全性要明顯高于經股動脈途徑的血管內支架成形術，原因可能為股動脈需求的穿刺位置較高，容易造成患者的腹膜后血腫等嚴重并發癥，但如果患者的椎動脈開口位置較高，起始段和鎖骨下動脈的水平段呈直角，將不適于橈動脈入路，如果患者的椎動脈開口位置較低，和鎖骨下動脈的升段呈銳角，也不適合橈動脈入路，此時可選擇股動脈入路。經橈動脈途徑的血管內支架成形術治療癥狀性老年椎動脈狹窄的效果顯著，可進一步改善患者的顱內的血流動力學指標，顯著改善患者的臨床病癥，引發假性動脈瘤、動脈夾層、支架內血栓、腦梗死、顱內出血等并發癥較少，利于患者的術后恢復，有助于改善患者的預后。

綜上所述，經橈動脈途徑的血管內支架成形術治療癥狀性老年椎動脈狹窄的效果顯著，可明顯改善患者的臨床病癥和顱內血流動力學指標，并發癥少且安全性高，值得臨床推廣使用。

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