醫護合作健康教育模式在帕金森病患者中的應用

王培芝 代桂寧 劉 麗 王彥永 (河北醫科大學第一醫院，河北 石家莊 050031)

帕金森病(PD)的主要發病機制是黑質神經元死亡，其致密部不能合成多巴胺，導致紋狀體中乙酰膽堿與多巴胺的功能失衡而發病〔1〕，我國 65歲人群患病率為 1 000/10萬〔2〕，除錐體外系受累出現相應癥狀外，研究表明，PD患者抑郁發生率2.7%～70%，平均40%〔3〕，部分患者還存在認知功能障礙。目前對PD的治療以控制癥狀、提高生活質量為主，通常需要長期服藥，但由于藥物的不良反應，或患者認知功能障礙，或醫患溝通不良，對患者缺乏用藥指導，患者對醫生、護士缺乏信任感，或因為家庭經濟原因導致服藥依從性差，導致得不到滿意的治療效果，患者情緒抑郁，反復住院，并發癥頻發。因此，提高PD患者服藥依從性尤為重要。

1 資料與方法

1.1 資料 2011年12月至2012年12月我院神經內科住院的帕金森病患者。納入標準:符合英國腦庫PD診斷標準。排除標準:①有精神病史及家族史，②反復的腦卒中發作史。將符合入選條件的116例患者按入院先后順序排號，單號入觀察組，雙號入對照組，每組58例。觀察組男36例，女22例;年齡37～85歲，平均年齡(61.6±9.8)歲;對照組男38例，女20例;年齡42～81〔平均(60.7±6.9)〕歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 干預方法 兩組患者在入院時均進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、服藥依從性評定，對照組入院時由責任護士進行常規健康教育，出院后遵照出院指導自行鍛煉、服藥，定期復診;觀察組住院時由醫生、護士、康復師合作進行健康教育，教育的對象是患者及主要家庭照料者，出院后每2周復診一次，每2個月參加一次醫護合作組織的PD病友會。

1.3 健康教育內容 包括PD基礎知識，常用的抗PD藥物及藥物的副作用，用藥注意事項，堅持長期服藥的重要性，抗PD藥物應用原則，飲食指導及康復指導，患者及主要家庭照料者的心理疏導等。向患者及家庭照料者講解常見的并發癥及其危害性，提高在思想上的重視程度，從而提高服藥依從性。尤其老年患者對多巴胺、安坦等藥物的耐受性減低，部分老年PD患者存在認知功能障礙，因此護士應耐心指導患者正確服藥，及時發現藥物不良反應，指導患者不要急于求成，堅持按時按量服藥。另外應根據患者家庭經濟狀況盡可能選用價格低、療效肯定的藥物，從而提高服藥依從性。

1.4 通過醫護合作健康教育建立良好的醫、護、患關系 健康教育小組的組長是管床醫生，出院后每2個月參加一次醫護合作組織的PD病友會，由主治以上的醫師進行專業知識講座，并邀請主要家庭照料者一同參加，指導家庭照料者學會觀察病情變化，監督指導患者服藥，配合做好患者的家庭護理工作，使患者及照料者了解本病的特點及堅持服藥的重要性，調整自己的生活方式、合理膳食;堅持遵醫囑服藥，以合適的藥物、合適的劑量，最少的副作用，達到最佳緩解癥狀的目的。

1.5 根據個體特征制定個性化教育內容 在普及教育的同時，針對患者年齡、文化水平、病程、用藥、抑郁程度及服藥依從性差的原因，如對疾病的認識不夠、心理因素、藥物的副作用、家庭經濟因素、醫患溝通不良等，給予個性化健康教育。分成若干小組，由住院時的管床醫生一對一地給予有效指導;重點調整患者的心理狀態，消除其悲觀、焦慮不安情緒，樹立對治療的信念，使其正視病情，穩定情緒，積極配合治療。讓恢復好的典型病例介紹成功經驗，增強治療信心。調動個人的主觀能動性，使被動護理變為主動護理，幫助患者提高自我護理能力。

1.6 康復指導 癥狀較輕的患者可以參加力所能及的社會活動，進行主動肢體功能鍛煉，癥狀重的患者由專業康復師進行康復訓練，包括肢體功能鍛煉、語言訓練、面部肌肉鍛煉，將訓練要點及注意事項向患者及家庭照料者講解，強調患者主動及長期堅持鍛煉的意義，減少不安全事件的發生，以達到生活自理的目的。同時建立有效的家庭和社會支持系統，促進醫、護、患及家庭照料者之間的有效溝通，使家庭照料者積極參與到患者的治療與康復中。

1.7 評定 HAMD采用上海惠誠心理測試中心提供的24項抑郁量表，＜8分為無抑郁，8～20分為輕度抑郁，＞20分為中、重度抑郁。服藥依從性由專職心理測評人員采用服藥依從性量表〔4〕進行評定。服藥依從性程度分為完全依從:主動接受藥物治療，按時按量遵醫囑服藥;部分依從:被動接受藥物治療，按時不按量或按量不按時服藥;不依從:不遵照醫囑服藥，經常拒服藥這三個檔次。分別在入院時評定1次，以后每6個月評定一次。

1.8 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1 干預前后PD患者HAMD評分變化 116例PD患者有114例完成治療，1例自殺，1例在家中墜床后并發擠壓綜合征而死亡。干預前兩組患者HAMD評分差異無統計學意義(t=1.48，P=0.14);與干預前比較，觀察組在干預6個月(t=14.31，P=0.00)、12 個月后(t=18.53，P=0.00)的評分均明顯降低;對照組的評分在干預6個月后(t=8.25，P=0.00)、12個月后(t=7.92，P=0.00)比干預前明顯下降;觀察組與對照組相比，在干預 6 個月(t=5.54，P=0.00)、12 個月后(t=8.97，P=0.00)，觀察組的 HAMD評分較對照組降低更明顯(P＜0.01)。見表1。

表1 醫護合作健康教育對PD患者HAMD評分的影響(±s，n=58)

表1 醫護合作健康教育對PD患者HAMD評分的影響(±s，n=58)

與干預前比較:1)P＜0.01;與對照組比較:2)P＜0.01

個月觀察組 23.66±3.52 10.23±6.221)2) 8.42±5.181)2)組別 干預前 干預后干預后6個月 干預后12 22.58±4.28 15.82±4.54 16.31±4.25對照組

2.2 干預前后PD患者服藥依從性變化 兩組患者入院時服藥依從性無統計學意義(P＞0.05)。經干預6個月后，觀察組患者服藥的依從性比對照組增強(χ2=19.89，P=0.00)，而不依從性下降(χ2=16.11，P=0.00);干預12個月后，觀察組的服藥依從性仍然明顯優于對照組(χ2=10.90，P=0.00)，不依從性低于對照組(χ2=7.02，P=0.00)。見表2。

表2 醫護合作健康教育對PD患者服藥依從性的影響〔n(%)，n=58〕

2.3 兩組患者不安全事件發生率 對照組患者1年內不安全事件發生明顯多于觀察組(χ2=7.00，P=0.01，)，二次住院率明顯高于觀察組(χ2=4.92，P=0.03)。見表3。

表3 兩組患者不安全事件發生率的比較(n，n=58)

3 討論

心理因素在PD患者康復過程中起著重要作用，Leentjens等〔5〕通過對100多例PD伴發抑郁的患者臨床資料分析認為，PD伴發的抑郁只是運動障礙所導致的精神心理異常，與疾病本身無關，而運動障礙本身又可導致患者生活質量的下降，加重情緒障礙。大部分學者也認為隨著病情的進展，患者了解了疾病的不可治愈性，且后期患者運動障礙進行性加重，對藥物的反應越來越差，藥物副作用越來越明顯，造成極大的心理壓力，運動障礙又導致患者社會功能降低，從而誘發和加重抑郁癥狀，因此，我們的健康教育首先實施的就是心理疏導，以建立患者長期治療的依從性。廣大醫護人員要重視對患者及家庭照料者進行教育，使他們掌握必要的知識，最大限度地緩解癥狀，提高生存質量。本研究發現醫護合作健康教育能改善PD患者的抑郁情緒，提高服藥依從性，減少跌倒、壓瘡、墜積性肺炎等并發癥的發生，提高生活質量。但在實施健康教育過程中，護士強調遇到以下困難:工作任務重，難以及時了解新知識;患者認知能力有限，對護士的信任度低〔6〕，這些因素影響了健康教育的效果。因此通過醫護合作對患者及家庭照料者實施健康教育是非常必要的，加強醫護合作，可以彌補以上不足，提高健康教育的效果。

PD是一種不可治愈的疾病，主要依靠藥物治療，服藥依從性直接影響患者治療的效果，而治療效果的好壞又直接影響患者的運動功能，情緒因素又影響患者對治療的信心，嚴重地影響患者的生活質量，給患者及家屬帶來很大的痛苦。本研究通過對家庭照料者同步實施健康教育，提高了患者自我管理及家庭照料者參與管理的意識，使患者真正認識到堅持服藥的重要性，從而提高了患者的服藥依從性，減少反復住院的次數，改善運動功能，患者的整體生活質量明顯提高。

PD患者隨著病情的進展，運動障礙逐漸加重，可導致各種與之相關的并發癥，如跌倒、墜床、窒息、壓力性潰瘍、墜積性肺炎等。近期研究表明，抑郁是生活質量下降的主導因子，抑郁可以促進運動癥狀的發展。通過健康教育喚起患者及家庭照料者積極治療的信心，促進主動康復鍛煉，達到身體健康和心理健康的協調發展。本研究發現醫生參與健康教育對患者的心理疏導會起到事半功倍的效果，良好的醫患關系是健康教育的前提，我們通過開展醫護合作健康教育及PD病友會，建立了良好的醫、護、患關系，使患者及家屬感受到醫護人員對其高度重視，增強了醫、護、患之間的信任與和諧。以病人為中心，在健康教育的過程中充分體現人文關懷理念，做到因人施教，因病施教，最大限度的緩解癥狀，減少并發癥，提高了生存質量。

1 Piovezan MR，Teive HA，Piovisan EJ，et al.Cognitive function assessment in idiopathic Parkinson's disease〔J〕.Arq Neuropsiquiatr，2007;65(4A):942-6.

2 賈建平.神經病學〔M〕.第 6版.北京:人民衛生出版社，2008:273-8.

3 武文珺，李嘉姝，任 艷，等.帕金森病非運動癥狀的表現及處理〔J〕.中國實用內科雜志，2010;30(2):187-9.

4 霍麗明，蘇保育，招麗媼，等.護理訪談對住院抑郁癥患者服藥依從性的影響〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2010;31(1):125-6.

5 Leentjens AF，Vreeling FW，Luijckx GJ，et al.SSRIs in the treatment of depression in Parkinson's disease〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry，2003;18(6):552-4.

6 鄭淑君，葉曉青，李思勤，等.住院患者健康教育需求及教育成效影響因素的調查〔J〕.解放軍護理雜志，2007;24(1):26.