螺內酯聯合美托洛爾對老年慢性心力衰竭患者左室重構及心功能的影響

魏 梅 劉永升 陳 潔 馬利祥 劉 麗

(秦皇島市第一醫院心血管內科，河北 秦皇島 066000)

據我國流行病學調查，由于老年化、心血管疾病危險因素增加，慢性心力衰竭(CHF)已經成為心血管等相關疾病最主要的死亡原因〔1〕。本文旨在研究螺內酯聯合美托洛爾在CHF患者中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年11月至2013年11月收治的符合入選要求的60例老年CHF患者，將其隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組男19例，女11例，年齡61～81〔平均(67.4±7.21)〕歲;觀察組男20例，女10例，年齡60～79〔平均(66.9±8.44)〕歲。入選標準:①Framingham(美國)診斷標準;病史達6個月及以上，入選前未使用過螺內酯及美托洛爾;②紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級;③心臟彩色多普勒超聲心動圖檢查結果左心室射血分數(LVEF)≤0.45〔2〕，且患者無腫瘤、自身免疫性疾病、嚴重肝、腎功能不全以及其他器官的重大疾病。兩組患者年齡、性別、身體營養狀況、心功能分級以及各項實驗室檢查無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予常規抗心力衰竭治療及對應的護理工作，包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、阿司匹林、洋地黃、硝酸異山梨醇及利尿劑等，觀察組在常規治療的基礎上加服螺內酯20 mg，2次/d，同時美托洛爾起始用藥量為12.5 mg，2次/d，逐步增加到50 mg/d。兩組患者的療程均為12 w。

1.3 檢測指標

1.3.1 臨床療效指標 依據NYHA心功能分級制定標準，顯效:心力衰竭癥狀以及體征消失或者心功能改善2級以上;有效:心力衰竭癥狀以及體征有一定程度的減輕，心功能改善1級;無效:心力衰竭癥狀以及體征未有明顯改善，嚴重或有惡化至死亡，心功能改善不足1級〔3〕?？傆行?=(顯效+有效)/患者例數×100%。

1.3.2 左心室功能指標 應用心臟彩色多普勒超聲心動圖檢查左心室功能，包括治療前及治療后LVEF、左心室舒張末期容積(LVEDV)及縮末期容積(LVESV)改變情況，以此觀察兩組患者左室重構的恢復情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行分析，所有數據以±s表示，計量資料采用t檢驗;計數資料χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較 觀察組治療12 w后臨床治療效果明顯優于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者心功能變化情況 兩組治療前心功能無統計學差異(P＞0.05);治療后，對照組LVEF與治療前相比有顯著改善(P＜0.05)，LVEDV及LVESV與治療前相比未有明顯恢復(P＞0.05);觀察組的心功能與治療前相比均有顯著性改善(P＜0.05)。且觀察組的監測LVEF、LVEDV及LVESV分別明顯高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床療效結果比較〔n(%)，n=30〕

表2 兩組患者心功能結果比較(±s，n=30)

表2 兩組患者心功能結果比較(±s，n=30)

與同組治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 LVEF(%)LVEDV(ml)LVESV(ml)治療前 治療后對照組 38.88±7.55 43.52±7.991) 223.1±62.3 211.8±58.2 182.6±76.8 168.5±5.84治療前 治療后 治療前 治療后.001 0.745/0.326 15.92/0.000觀察組 38.11±6.72 61.13±10.921)2) 220.9±55.8 166.3±44.81)2) 189.3±82.1 142.2±6.911)2)t值/P值 0.417/0.678 7.13/0.000 0.886/0.144 3.393/0

3 討論

CHF具有復雜的生理病理過程，神經內分泌的激活與細胞因子的紊亂共同促進了心力衰竭的發展〔4〕。資料顯示，CHF患病率高、致死率高。目前，CHF已經成為65歲以上老年患者住院的主要原因之一〔5〕。

血管擴張劑及正性肌力藥物目前已廣泛應用于臨床治療心力衰竭，初期使用對心力衰竭有改善作用，長期使用反而增加死亡率的發生。通過研究顯示導致心力衰竭的基本機制是病理性心室重塑、交感神經系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的激活，造成心功能惡化，同時促進神經內分泌細胞因子等的激活，引起心肌凋亡，形成惡性循環，進一步心室重塑、心臟擴大，心力衰竭進行性加重〔6〕。因此，阻斷心室重塑的根源是治療心力衰竭的關鍵。

螺內酯是醛固酮受體拮抗劑，具有保鉀利尿作用，減輕心臟前負荷。同時競爭地結合醛固酮受體部位，對抗應用ACEI產生的醛固酮逃逸現象〔2〕。最近證實醛固酮是病理性心室重塑啟動及惡化的因素之一〔7〕，通過與血管平滑肌細胞、腎小管上皮細胞、心肌細胞等胞質內的相對應的受體結合，形成特異性的醛固酮誘導蛋白，這些蛋白可以促進刺激組織膠原蛋白的合成，引起組織修復和重構;腎小管、集合管對鈉的重吸收以及對鉀的排泄，從而引起水電解質紊亂和血容量增加;抑制心肌對去甲腎上腺素的攝取，導致冠狀動脈痙攣和心律失常等，引發心力衰竭，并加重心力衰竭的發展。故在治療心力衰竭時，只有抑制了醛固酮的作用，才能阻斷并逆轉心室重塑〔8〕。

美托洛爾為β1受體阻滯劑，可抑制交感神經導致的血管收縮，降低周圍循環阻力，減輕心臟后負荷，β1受體阻滯劑可使心率減慢，減輕心肌張力，降低心肌耗氧量及血液黏度，從而改善心室舒張功能;β1受體阻滯劑可減少去甲腎上腺素的過度刺激，有利于降低心肌的增生、肥厚和過度氧化，延緩心肌的凋亡，從而達到治療CHF的目的〔9〕。

綜上，螺內酯與美托洛爾的聯合應用從不同機制發揮其抗心力衰竭作用，協同阻斷交感神經系統和RAAS，阻斷其促心室重塑作用，改善心臟功能。且應用時其副作用小，安全有效，值得臨床推廣與研究。

1 中華醫學會心血管分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007;35(12):1076-95.

2 張力新，衣 欣，胡奉環.螺內酯和美托洛爾對老年慢性心力衰竭左室重構的影響〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2008;7(5):33-4.

3 李 梅，吳曉秋，李星陽.小劑量螺內酯聯合美托洛爾對心衰患者心肌重構的影響〔J〕.中國實用醫藥，2012;7(6):148-9.

4 Konstantino Y，Kusniec J，Reshef T，et al.Inflammatory biomarkers are not predictive of intermediate-term risk of ventricular tachyarrhythmias in stable CHF patients〔J〕.Clin Cardiol，2007;30(8):408-13.

5 丁 旭，林海龍，李雅潔，等.老年慢性心力衰竭患者臨床特點分析〔J〕.中國循證心血管醫學雜志，2014;6(2):215-7.

6 Hasegawa K，Iwaikanai E，Sasayama S.Neurohormonal regulation of myocardial cell apoptosis during the development of heart failure〔J〕.J Cell Physiol，2001;186(1):11-8.

7 任藝虹，劉英琪，蓋魯粵，等.螺內酯聯合依那普利治療對高血壓患者膠原更新和血管阻力的影響〔J〕.中華心血管病雜志，2006;35(6):508-11.

8 張莉芳.醛固酮受體拮抗劑在慢性心力衰竭中的應用〔J〕.中國現代藥物應用，2012;6(11):66-7.

9 楊慶全，周煒強，劉 永.小劑量螺內酯聯合美托洛爾對慢性心力衰竭患者血漿NT-proBNP CRP水平及心功能的影響〔J〕.現代生物醫學進展，2010;10(8):1501-8.