白內障超聲乳化術后干眼癥藥物治療的臨床療效

高 巍 董宇晨 張 鳳 趙梅生(吉林大學第二醫院眼科醫院白內障科，吉林 長春 130022)

白內障超聲乳化術是目前治愈白內障唯一有效的手段。術后患者淚膜的穩定性和眼表結構都受到一定的影響〔1，2〕，出現眼干、異物感等不適癥狀。為了促進術后淚膜穩定性的恢復、減輕干眼癥的嚴重程度，選擇合適的人工淚液至關重要。本文對白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術后發生干眼癥的患者給予不同成分的人工淚液治療，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年11月至2014年4月，在我院白內障科行白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術，術后發生干眼癥的患者205例(205眼)的臨床資料。男92例，女113例。入選標準:均為年齡相關性白內障患者。年齡45～80歲。所有病例術前均無青光眼、虹膜炎、長期局部用藥、全身結締組織及自身免疫性疾病及眼科手術史。

1.2 研究方法 根據入選眼術后干眼治療的藥物不同分為對照組、玻璃酸鈉組、聚丙烯酸組、聚乙二醇組。對照組男15例，女22例。玻璃酸鈉組男31例，女33例。聚丙烯酸組男28例，女31例。聚乙二醇組:男18例，女27例。各組性別、年齡及病變類型的差異均無統計學意義(P＜0.05)。

1.3 觀察指標

1.3.1 檢查內容 檢查白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術后第1、2、3周及1個月術眼癥狀、角膜熒光素染色、淚膜破裂時間(BUT)、基礎淚液分泌量(sehimer I)。

1.3.2 統計指標(1)干眼癥狀評分:0分，無明顯不適;1分，偶爾出現不適;2分，間斷出現輕度不適;3分，持續而明顯不適。(2)BUT:反映淚膜的穩定性。下瞼結膜滴入5～10 μl熒光素鈉，囑患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現第1個黑斑的時間計算，正常BUT＞10 s，＜10 s為淚膜不穩定。(3)角膜熒光素染色:觀察患者角膜上皮是否染色，染色陽性提示角膜上皮細胞的完整性破壞。使用熒光素試紙條，鈷藍濾光片下觀察。熒光素染色評分采用4分法:無染色為0分，1～30個點狀著色為1分，＞30個點狀著色但染色未融合為2分，3分為出現角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等。(4)sehimerⅠ:反映淚液基礎分泌量。方法:采用標準濾紙條5 mm×35 mm，一段反折5 mm，輕置于患者結膜囊中外1/3處，另一端自然下垂，囑患者閉眼，測量5 min后取下濾紙，測量濕長，大于10 mm為正常。

1.4 手術方法 所有患者均行白內障超聲乳化聯合人工晶體植入手術，手術由同一醫生完成。術前均采用可樂必妥、普南撲靈點術眼4次/d共3 d，手術過程:1%奧布卡因表面麻醉3次，行透明角膜切口，均使用黏彈劑visco保護角膜內皮和成形前房，連續環形撕囊、水分離、劈核，對晶體核超聲乳化，助吸皮質，植入折疊人工晶體，術畢結膜囊內涂典必舒眼膏。術后對照組采用典必舒眼膏涂術眼3次/d、1 w，可樂必妥3次/d、1 w，普南普靈點術眼4次/d、1個月，其他三組分別加用玻璃酸鈉、聚丙烯酸、聚乙二醇點術眼4次/d、1個月。

1.5 術后療效標準 痊愈:sehimer濾紙＞10 mm，臨床癥狀完全消失，裂隙燈檢查完全正常;顯效:sehimer濾紙＞5 mm，臨床癥狀基本消失，裂隙燈檢查情況好轉;有效:sehimer濾紙有所改善，但＜5 mm，臨床癥狀基改善，裂隙燈檢查情況改善;無效:sehimer濾紙、臨床癥狀、裂隙燈檢查均無改善。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.6 統計學方法 采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 術后四組干眼癥狀評分比較 術后1、2、3 w、1個月，四組干眼癥狀評分比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，隨著時間的推移，四組干眼癥狀平均評分都出現不同程度的下降，其中用藥組當中玻璃酸鈉組下降最明顯，其次為聚丙烯酸組，最后為聚乙二醇組。見圖1。

2.2 術后四組BUT比較 術后1、2、3 w四組BUT比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，隨著時間的推移，用藥組UBT＞10 s的人數逐漸增多，其中玻璃酸鈉組大于10 s的人數所占比例最大。見圖2。

2.3 四組淚液分泌量比較 術后1、2 w四組淚液分泌量差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后3 w、1個月，四組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。隨著時間的推移，四組淚液分泌大于10 mm的人數所占比例逐漸升高。用藥組當中，玻璃酸鈉組淚液分泌大于10 mm的人數比例最高，其次為聚丙烯酸組，最后為聚乙二醇組。見圖3。

圖1 四組干眼癥狀平均得分隨時間趨勢變化

圖2 四組BUT隨時間趨勢變化

2.4 術后四組角膜染色評分 術后1、2、3 w、1個月，四組角膜染色評分差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2.5 術后1個月不同組患者的恢復情況 四組1個月后恢復情況差異具有統計學意義(P＜0.05)，其中玻璃酸鈉組療效最顯著，總有效率達到100%，聚丙烯酸組與聚乙二醇組無顯著性差異。見圖4。

圖3 四組淚液分泌量隨時間變化的趨勢

圖4 術后1個月不同組別患者恢復情況

3 討論

白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術后患者會有不同程度干澀感、燒灼感、異物感、眼紅、畏光流淚等眼部不適癥狀〔3〕，在一定程度上影響了術后療效，降低患者滿意度。干眼臨床診療專家共識(2013年):干眼是由于淚液的量或質或流體動力學異常引起的淚膜不穩定和(或)眼表損害，從而導致眼不適癥狀及視功能障礙的一類疾病。我國臨床出現的各種名稱(如干眼癥、干眼病及干眼綜合征等)均統一稱為干眼〔4〕。根據病因有淚液基礎分泌量減少、質量降低及蒸發速度過快而導致結膜和角膜干燥〔5〕。目前有研究表明，在其中起主要作用的是淚膜的變化〔6～8〕。淚膜有黏蛋白層、水液層和脂質層組成，形成一光滑的界面，對角結膜有保護、營養和潤滑的作用，手術破壞了淚膜的額穩定性引起干眼癥狀〔9〕。白內障術后干眼癥發生的原因:(1)術前滴眼液、消毒、表麻的應用對眼部刺激、藥物的毒性反應與損傷，干擾了角膜緣干細胞、結膜杯狀細胞及結膜上皮細胞的正常功能，使淚膜的黏蛋白層受損〔10〕。(2)手術對角膜感覺神經的影響:透明角膜切口損傷三叉神經的分支，引起角膜的營養和代謝障礙，進而導致淚膜破裂時間縮短〔2〕。術后破壞了角膜正常形態，不利于黏蛋白的黏附，增加淚膜表面張力，角膜知覺減退，瞬目減少，蒸發增強〔11〕，降低淚膜的穩定性。術中手術器械、超聲波能量損傷，影響淚液動力學，降低淚膜穩定性。(3)術后長期頻繁應用多種含苯扎氯銨等防腐劑的滴眼液:當長期大量蓄積時，產生毒性反應，損害眼表正常生理功能，刺激角結膜上皮細胞，導致淚膜不穩。(4)白內障患者大多為老年人，角結膜杯狀細胞數量下降，球結膜松弛，瞼板腺功能減低，導致淚膜不穩，誘發干眼;絕經后婦女的激素水平變化及紊亂可能是引起干眼最重要的原因之一。此外，白內障超聲乳化術后淚膜的改變與術后局部用藥密切相關。有文獻報道長時間(＞3個月)使用糖皮質激素，會促進脂肪和蛋白質分解、抑制其合成代謝，影響脂質層和黏液層，破壞淚膜穩定性，導致BUT縮短，淚液分泌量下降。本研究表明白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術后影響淚膜的穩定性，部分患者發生干眼出現眼干、異物感等眼部不適。而對患者術后輔以不同成分人工淚液及療程，有確切療效，避免和減輕了眼部不適，可以提高患者的視覺質量。目前臨床上常用的幾類人工淚液分別含有:(1)玻璃酸鈉:玻璃酸鈉溶液與淚液相似，具有與生物淚液相同的黏滯性和伸縮性，具有很好的生物耐受性，明顯延長淚膜破裂時間，對淚膜起穩定作用。根據玻璃酸鈉的生物力學性質，玻璃酸鈉在角膜上形成一層保護膜，促進角膜細胞的再生。從而加速痊愈。玻璃酸鈉可覆蓋痛覺感覺器，并具有保濕潤滑、抗炎和促修復等作用，可緩解藥物所致的眼局部刺激，并可形成網狀透氣膜，不影響角膜細胞氧的代謝，使患者感覺舒適。(2)聚乙二醇:聚乙二醇能延長白內障術后干眼癥患者的淚膜破裂時間，并可以改善患者主觀癥狀，聚乙二醇人工淚液在眼內，親水性山梨醇會被淚液稀釋，HP-Guar與硼酸鹽之間廣泛交聯，形成網狀結構，能令活性潤滑劑聚乙二醇和丙二醇滯留，在眼表形成一個凝膠樣保護層，重塑健康淚膜，給角膜提供長效潤滑和持久保護。(3)丙烯酸酯:聚丙烯酸可以修復干眼患者的眼表損害，改善其淚膜的脂質層，主要是由于聚丙烯酸是一種水脂質凝膠，含有卡波姆、中鏈甘油三酯、水等，可更好地模擬生理淚液，特別是其含有生理淚液中的脂質成分，為其他人工淚液所不具備。劉祖國等〔1〕建議白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術前、術后常規輔以人工淚液，增加眼表組織的黏度，減輕淚膜的損傷和緩解眼部不適等干眼癥狀。

綜上，白內障超聲乳化及人工晶狀體植入對眼表淚膜功能有一定影響，可引起干眼癥狀。根據發病原理不同，應用不同成分的人工淚液可以有效緩解干眼癥狀，早期合理應用人工淚液，短期內即可在角膜上形成光滑、規則的淚膜，有利于淚膜恢復，提高患者的視覺質量。其中含有玻璃酸鈉成分的人工淚液效果較好，可提高臨床總有效率，改善臨床癥狀。

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