尿激酶微量泵泵入治療血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成的療效及影響因素

萬梓鳴 (重慶醫科大學附屬第一醫院腎臟內科，重慶 400016)

動靜脈內瘺是血液透析血管通路建立的主要方式，且成功率較高〔1〕。但由于透析患者血管功能已經出現一定程度的衰退、內瘺反復穿刺、內膜增生、透析低血壓等均可導致內瘺血栓形成，因此，內瘺再通已經成為臨床治療的重心。早期多采用外科手術切開取栓或者近端內瘺重建以治療血栓形成，可創傷大，術后不良反應多〔2〕。本文通過研究局部尿激酶微量泵泵入治療血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成。評價其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2013年12月在我院進行血液透析出現動靜脈內瘺血栓患者71例。內瘺血栓診斷標準:觸診未捫及震顫，可捫及條索感，聽診雜音消失。血管彩超:血流中斷、有血栓形成。其中男37例，女34例;年齡61～78〔平均(67.5±5.3)〕歲;透析時間(55.1±18.5)個月;內瘺使用時間1～125個月，平均(45.9±26.9)個月;橈動脈-頭靜脈吻合47例、肱動脈-頭靜脈吻合24例。以數字表法隨機分為觀察組36例和對照組35例。觀察組男19例，女17例;年齡62～79〔平均(67.7±5.2)〕歲。對照組男18例，女17例;年齡31～73〔平均(67.1±5.4)〕歲。兩組年齡、性別等基本資料比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 觀察組選擇瘺靜脈靠近血栓處為穿刺點，朝向血栓方向，使用尿激酶30萬U+生理鹽水20 ml微量泵泵入，在1 h內泵完。對照組將30萬U尿激酶加生理鹽水至100 ml，隨后在1 h內使用外周靜脈滴注滴完。每0.5 h進行一次聽診，觀察所有患者內瘺血管中雜音情況并監測血壓。記錄兩組患者出現局部腫脹、鼻出血以及牙齦出血等不良癥狀的例數。再對比觀察組中溶栓成功次與未成功次例相關因素，得到影響微量尿激酶溶栓泵入治療血液透析動靜脈內瘺患者效果的影響因素。

1.3 療效評價〔3〕治療成功的標志是觸診觸及震顫，聽診可聞及雜音，血管彩超:內瘺有連續性血流通過，血栓消失，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量≥180 ml/min。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行分析，數據資料以±s表示，計數資料比較采用χ2檢驗，采用Pearson單因素與多元Logistic回歸分析影響療效因素。

2 結果

2.1 兩組不同治療術后效果及不良反應 觀察組36例患者行49次溶栓，其中22例患者在首次溶栓以及10例在二次溶栓后成功，另有7例患者溶栓7例次未成功。溶栓成功率達到85.71%(42/49)。而對照組35例患者行溶栓57次，包括17例患者在首次溶栓以及11例在二次溶栓后成功，并且有18例患者共溶栓7次未成功。成功率為68.42%(39/57)。觀察組成功率高于對照組(χ2=4.372，P=0.03)。并且觀察組術后出現局部腫脹、鼻出血以及牙齦出血等不良反應率均少于對照組(均P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不同治療術后不良反應比較〔n(%)〕

2.2 觀察組成功與未成功患者可能影響治療效果的相關因素成功患者中年齡、性別比例、透析齡、內瘺使用時間以及尿激酶劑量與未成功患者相差不大，而血壓(收縮壓、舒張壓)、附壁血栓比例以及血栓形成時間均差異性大(均P＜0.05)。見表2。

2.3 影響治療效果的Logistic回歸性分析 將動靜脈內瘺血栓成功治療作為因變量，將其他因素作自變量，篩選出4個影響因素，即:收縮壓、舒張壓、是否出現附壁血栓以及血栓形成時間。見表3。

表2 觀察組成功與未成功患者可能影響治療效果的相關因素對比(±s)

表2 觀察組成功與未成功患者可能影響治療效果的相關因素對比(±s)

基本資料 成功(n=32)未成功(n=17) T/χ2 值 P值45.3±8.56 46.9±9.03 0.611 0.544性別(男/女) 17/15 10/7 0.146 0.703透析齡(個月) 54.1±18.6 56.6±19.8 0.438 0.663內瘺使用時間(個月) 44.5±26.5 45.9±26.9 0.175 0.862尿激酶劑量(萬U) 31.5±16.5 34.1±17.9 0.510 0.613血壓(mmHg) 收縮壓 147.6±24.8 118.9±17.54.235 0.000舒張壓 87.6±14.8 64.8±12.0 5.461 0.000附壁血栓(%) 1(3.13) 5(29.41) 7.1390.008血栓形成時間(h)年齡(歲)24.8±17.5 39.8±27.3 2.341 0.024

表3 影響治療效果的Logistic回歸性分析

3 討論

動靜脈內瘺作為血液透析的主要通道，被視為透析患者的“生命線”〔4〕。血液透析的患者會因為操作人員的穿刺技術不佳、本身血管硬化以及血管受壓時間過長等導致血液長期處于高凝狀態，或者血管內膜破裂后血液供應不足而引起血栓，造成動靜脈內瘺失敗。因為內瘺是通過動靜脈人為吻合來改變血管走向，其血管內壁的光滑程度不利于血液流動，容易出現附壁血栓。臨床中血栓已經嚴重影響人們的正常生活，并伴有低血壓等并發癥。所以，如何治愈血栓已經成為臨床研究的重要項目，在過去臨床治療中多用。近年，已經發現應用尿激酶適量注射也能使血管重新疏通。尿激酶是人腎小球上皮細胞產生的絲氨酸蛋白酶的一種，能將纖溶酶原轉化成纖溶酶以促進血栓的溶解〔5〕。尿激酶已經被廣泛應用于多類動靜脈血栓性疾病的治療，并取得了不錯的效果。

本研究與卜泉東等的報道一致〔6〕。說明微量泵入的藥量較外周滴注更符合血栓再通的要求，效果更顯著。且微量尿激酶就能緩解血液高凝狀態，較經外周靜脈滴注其劑量在臟器承受范圍內，降低出血的概率。此外，本研究通過Logistic回歸性分析結果與李彩鳳等的報道類似〔7〕。說明低血壓、附壁血栓以及血栓形成時間過長都會降低尿激酶微量泵入治療血栓的效果。這是因為進行血液透析的患者會在短期內失去大量水分，從而降低血壓。低血壓主要會影響血流速率，使得血液長期處于高凝狀態，所以在進行溶栓時需要時刻監測患者血壓〔8〕。而血栓形成時間過長會導致凝血功能下降，血管硬化程度升高，使得血栓更嚴重。也由此形成血栓的惡性循環，因此血栓的及時治療也能提高效果。出現附壁血栓的患者其血管顯示狹窄，容易引起再次栓塞。因此出現腹壁血栓的患者失敗概率更高，建議應用其他溶栓技術。在日常生活中，患者還要做到積極預防血栓的再次發生。需要注意行內瘺術的部位不能受到壓迫，以保證血液的流通。避免嚴重碰撞以減少腫脹的可能性，堅持檢測血壓，預防感染等。

綜上，應用尿激酶溶栓微量泵入治療血液透析引起的動靜脈內瘺血栓效果比外周滴注更佳。確定血栓以進行及時地救治和控制血壓能增加溶栓的療效，值得臨床治療的廣泛應用。

1 董 超，姜洪茹，王 寧，等.彩色多普勒超聲對血液透析動靜脈內瘺血流量減低的診斷〔J〕.中日友好醫院學報，2014;28(4):216-8.

2 侯 嵐，王志紅，夏 紅，等.聯合治療方案與全身抗凝治療腦靜脈竇血栓形成〔J〕.中華神經科雜志，2012;45(1):20-3.

3 紀永松，郭偉萍.局部尿激酶溶栓治療急性動靜脈內瘺閉塞的有效性和安全性〔J〕.臨床內科雜志，2014;31(7):490-1.

4 陳久貴.糖尿病腎病血液透析患者動靜脈內瘺的護理〔J〕.現代醫藥衛生，2014;30(2):268-9.

5 單學斌，張春玲，馬秀紅，等.尿激酶對急性腦梗塞患者血清中TNF-α表達的影響〔J〕.現代生物醫學進展，2013;13(6):1118-20.

6 卜泉東，劉麗秋.兩種溶栓方法治療深靜脈置管功能不良的療效觀察〔J〕.臨床腎臟病雜志，2014;14(8):480-3.

7 李彩鳳，許樹根，沈淑瓊，等.維持性血液透析患者動靜脈內瘺栓塞影響因素分析〔J〕.中國血液凈化，2013;12(2):78-81.

8 周利文，楊 亞.維持性血液透析患者上臂動靜脈內瘺的護理〔J〕.中國基層醫藥，2014;21(9):1436-7.