壓力控制法肺復張預防老年患者腹部術后肺部并發癥的作用

房曉薇 吳利東 (南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330006)

老年人手術量逐年增加，老年人術后肺部相關并發癥(PPCs)，是老年患者圍術期死亡的重要原因之一。肺復張(RM)是用于治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的常用治療手段，可復張塌陷肺，改善通氣/血流比。本研究選取腹部手術后的老年患者，觀察壓力控制法RM的安全性和減輕肺部并發癥的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年5月至2014年5月我院重癥醫學科的全麻腹部非腔鏡手術后進入為重癥監護病房(ICU)患者60例，隨機分為非RM(NRM)組和RM組各30例。納入標準:年齡60～80歲，術前美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，手術時長3～5 h，急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分＜20分。排除標準:因失血及心衰等原因導致循環功能不穩定患者，既往肺部手術史、嚴重心肺疾病史、術前存在肺部及其他部位感染、肥胖患者及拒絕參加本實驗者。兩組患者的性別、年齡、體重指數、ASA分級、既往吸煙史、手術時間、手術部位、APACHEⅡ評分均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法 所有患者術前均給予靜注鹽酸戊乙奎醚，常規采用芬太尼、依托咪酯和羅庫溴銨靜脈注射進行全麻誘導，術中維持麻醉給予芬太尼、丙泊酚，間斷靜脈注射羅庫溴維持肌松，術后不予任何拮抗直接入ICU。兩組患者均給予地佐辛靜脈持續泵入鎮痛，維持模擬視覺疼痛法(VAS)評分低于3分。呼吸機參數:同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PS)模式，吸入氧濃度:0.6，潮氣量:6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，壓力支持15 cmH2O，呼氣末正壓通氣(PEEP)0 cmH2O。NRM組使用呼吸機至清醒、肌力恢復后脫機拔管;RM組每1 h實施一次壓力控制法RM，呼吸機模式改為壓力控制通氣(PCV)模式，PC 15 cmH2O，PEEP 30 cmH2O，氣道峰壓≤45 cmH2O，每次持續1 min，結束后恢復SIMV+PS模式，清醒、肌力恢復后脫機拔管。

表1 兩組患者一般情況比較(±s，n=30)

表1 兩組患者一般情況比較(±s，n=30)

項目 NRM組 RM組±s，h) 4.3±1.2 4.5±1.4手術部位〔n(%)〕肝 6(20.0) 5(16.7)膽囊 4(13.3) 2(6.7)胃腸 17(56.7) 19(63.3)其他 3(10.0) 4(13.3)APACHEⅡ(年齡(68.0±9.0 66.5±11.4性別(男/女，n) 16/14 17/13 BMI(±s，歲)±s，kg/m2) 23.9±4.2 23.0±4.9 ASA〔n(%)〕Ⅰ 4(13.3) 5(16.7)Ⅱ21(70.0) 19(63.3)Ⅲ5(16.7) 6(20.0)吸煙史〔n(%)〕 13(43.3) 10(33.3)手術時間(±s，分)15.3±3.1 14.7±2.6

1.3 監測指標 ①分別于RM組首次RM前(T1)、RM過程(T2)、末次RM后(T3)記錄心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、中心靜脈壓(CVP)、動脈血氣血氣分析、氧合指數。②記錄兩組拔管時間，拔管10 min后(T4)行動脈血氣分析，術后24 h拍床旁胸片，記錄兩組改良臨床肺部感染評分(mCPIS)。③術后1 w復查胸部X線片，記錄肺部相關并發癥。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件行 t、χ2檢驗及方差分析。

2 結果

2.1 RM對血流動力學、氣道壓的變化 與T1比較，RM組T2時HR、CVP上升，SBP、DBP有所下降(P＜0.05);T3時 HR、SBP、DBP、CVP 逐步恢復，較 T1變化不大(P ＞0.05)，見表2。

2.2 RM 前后 PO2、PaCO2、SaO2、氧合指數的變化與T1時PaO2〔(30.8±1.8)kPa〕、氧合指數〔(51.3±2.8)kPa〕比較，T3時PaO2有所上升〔(34.9±2.1)kPa及(58.2±3.3)kPa，P＜0.05〕，PaCO2、SaO2變化不明顯〔(5.2±0.5)vs(5.4±0.7)kPa及(97.8±1.3)%vs(98.2±1.5)%，P＞0.05〕。

2.3 兩組拔管時間、T4時動脈血氣分析比較 與NRM組比較，RM組拔除氣管導管時間明顯縮短，拔管后10 min的PaO2、氧合指數明顯升高。見表3。2.4 兩組患者術后24 h mCPIS、術后1 w內PPCs比較 與NRM組(2.56±1.15)相比，RM組患者術后24 h的 mCPIS(0.89±1.3)較低;RM組術后1 w低氧血癥(2例)、肺不張(3例)、肺部感染(1例)、發生率明顯低于 NRM 組(9、11、8例，P＜0.05)，拔管后接受無創呼吸機通氣的發生率無差異(1 vs 3例，P ＞0.05)。

表2 RM組各時間點HR、SBP、DBP、CVP的比較(±s，n=30)

表2 RM組各時間點HR、SBP、DBP、CVP的比較(±s，n=30)

與T1時比較:1)P＜0.05;表3同

時間 HR(次/min) SBP(kPa) DBP(kPa) CVP(kPa)T1 81.8±3.1 16.1±1.6 9.4±0.9 0.7±0.2 T2 95.8±9.11) 13.8±2.51) 8.3±1.21) 1.3±0.31)T3 85.7±2.7 17.2±1.3 9.6±0.8 0.8±0.1

表3 兩組拔管時間、T4時 PaO2、PaCO2、SaO2、氧合指數的比較(±s，n=30)

表3 兩組拔管時間、T4時 PaO2、PaCO2、SaO2、氧合指數的比較(±s，n=30)

與NRM組比較:1)P＜0.05;下表同

組別 拔管時間(h)PaO2(kPa)PaCO2(kPa)SaO2(%)氧合指數(kPa)NRM組3.8±0.4 10.2±1.8 5.3±0.7 97.6±1.2 48.7±4.7 RM組 4.2±0.81)11.8±1.31) 5.2±0.5 98.1±1.4 56.2±3.81)

3 討論

PPCs包括肺部并發事件(低氧血癥、肺不張、肺炎等)和呼吸功能不全，是老年患者圍術期死亡的重要原因。國外研究〔1〕發現全身麻醉手術后約90%患者出現肺不張，其中高達15%～20%體積的肺組織在手術過程中發生肺不張，且術后幾天持續存在，導致低氧血癥、肺部感染等PPCs，其發生危險因素包括年齡、體重、長效肌松藥、麻醉藥過量、術后疼痛、手術部位、時間等。老年患者體質特殊，肺泡彈性功能差，呼吸道黏膜纖毛上皮數量及功能減退，呼吸肌力量減弱，麻醉、松藥物代謝較為緩慢，免疫力低下，術后咳嗽反射能力差，痰液阻塞氣道更易導致肺不張、肺部感染發生，臨床上多表現為肺部啰音、濃痰、低氧血癥等。因此，圍術期應選擇何種通氣模式減輕患者VILI、改善氧合、減少PPCs，是臨床工作中值得探索的問題。

以往RM多用于ARDS患者，是指在限定時間內通過維持高于常規通氣的壓力或容量使得陷閉狀態的肺泡重新開放，增加功能殘氣量，改善氧合及肺順應性，防止小潮氣量引起的肺不張，減輕肺損傷〔2〕。近年來，有學者將小潮氣量、PEEP、RM的肺保護通氣策略用于手術過程，結果表明此種通氣模式明顯改善患者術后呼吸功能及肺部感染的臨床癥狀〔3，4〕，但將RM用于老年患者術后預防肺部并發癥的研究幾無。

RM過程中合適的PEEP是萎陷的肺泡維持開放的關鍵，PEEP可防止呼氣末肺泡塌陷，增加肺的功能殘氣量，同時減輕肺泡反復開閉造成的剪切傷。PEEP過低，復張的肺泡將再度塌陷，而過高的PEEP會引起肺泡過度膨脹，導致氣壓傷、容積傷〔5〕，導致肺組織的炎癥反應、VILI等，同時過高的壓力可傳導至胸腔，胸腔內壓升高，導致靜脈回流減少，心臟前負荷下降，心輸出量下降，從而影響血流動力學穩定，而嚴重者將因缺血導致低氧血癥〔6〕，所以肺復張中選擇合適的PEEP不僅應有效改善氧合，且應對循環影響較小，無嚴重不良反應發生〔7〕。本研究提示施行壓力控制法RM對循環功能有一定影響，并且研究中所選的RM參數對老年患者具有一定安全性。

mCPIS由Pelosi等〔8〕提出，包括對體溫、血白細胞計數、氣管分泌物、氧合指數(PaO2/FiO2)、胸部X線片等指標的綜合評分，對早期肺部感染的診斷和預后評價中有較大的臨床應用價值。本研究提示壓力控制法RM對老年術后肺部并發癥有較好預防作用。

綜上所述，老年人患者術后早期行壓力控制法RM可使塌陷的肺膨脹，有利于氣道分泌物引流，改善氣血比例失調，提高氧合指數，減少術后呼吸機使用時間，降低患者的臨床肺部感染評分，有效減少術后肺部并發癥發生，從而達到降低住院天數及醫療費用的目的。

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