老年糖尿病患者糖化血紅蛋白水平與心血管功能的相關性

王 斌 (天津醫科大學第二醫院，天津 300211)

中國2型糖尿病防治指南〔1〕提示(2010版):2007～2008年，在全國14個省市進行了糖尿病(DM)的流行病學調查，估計我國20歲以上的成年人DM患病率為9.7%，成人DM患者總數達9 240萬。我國可能已成為DM患病人數最多的國家。據我國2003年、2004年、2006年大中城市門診的調查表明，僅有1/4的DM患者糖化血紅蛋白(HbA1c)達標，DM控制狀況不容樂觀。我國的DM患者相當一部分為老年人群，且常合并高血壓、高脂血癥等心腦血管及其他代謝疾病。本研究旨在探討老年DM患者HbA1c與心血管特點的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取天津醫科大學第二醫院2012年4～10月門診健康體檢者44例為對照組，同期收治的DM患者50例為DM組〔符合1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準〕。所有入選者年齡均在60歲以上。DM組根據HbA1c分為2個亞組，HbA1c≤6.3%為HbA1c正常組，HbA1c＞6.3%為HbA1c升高組。

1.2 研究方法 采集年齡、性別、DM病程、空腹血漿血糖(FPG)和HbA1c、氨基末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)，計算體重指數(BMI)。測24 h動態血壓，計算24 h脈壓(24 h PP)及夜間收縮壓下降率(SBPF)。SBPF=(日間收縮壓均值－夜間收縮壓均值)/日間收縮壓均值×100%。行心臟超聲檢查，測算左室射血分數(LVEF)，左室舒張早期與晚期二尖瓣最大血流速比值(E/A)，按Devereux校正公式計算左室重量(LVM)。

1.3 統計學處理 運用SPSS16.0軟件行t檢驗及相關分析。

2 結果

2.1 兩組研究對象臨床資料比較 兩組在性別、年齡和BMI之間差異無統計學意義;兩組DM病程差異顯著(P＜0.05);DM組FPG、HbA1c、24 h PP、LVM 和 NT-proBNP較對照組升高，SBPF、E/A和 LVEF較對照組降低(P＜0.05)(表1)。HbA1c正常組和HbA1c升高組在性別、年齡、BMI、DM病程、FPG和E/A之間差異無統計學意義;HbA1c升高組24 h PP、LVM和NT-proBNP較HbA1c正常組升高，SBPF和 LVEF較HbA1c正常組降低(P＜0.05)(表2)。

2.2 HbA1c與心臟結構功能指標的相關性 所有入選者HbA1c與24 h PP(r=0.685)、LVM(r=0.304)、NT-proBNP(r=0.420)呈正相關，與 SBPF(r= －0.591)、E/A(r= －0.566)、LVEF(r= －0.502)呈負相關(P＜0.05)。

表1 兩組研究對象臨床資料比較(±s)

表1 兩組研究對象臨床資料比較(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05，下表同

組別 n 男/女(n) 年齡(歲) BMI(kg/m2) DM病程(年) FPG(mmol/L) HbA1c(%)對照組 44 22/22 71.25±6.43 24.37±2.68 0.00±0.00 4.96±0.52 4.73±0.60 DM組 50 25/25 72.28±5.96 25.47±3.67 8.52±4.231) 7.96±1.721) 6.84±1.061)組別 n 24 h PP(mmHg) SBPF(%) LVM(g) E/A LVEF(%) NT-proBNP(ng/ml)對照組 44 52.27±7.41 12.76±1.76 140.32±35.34 1.33±0.23 60.52±4.60 338.14±40.47 DM組 50 62.88±6.231) 10.82±1.841) 159.79±35.131) 0.89±0.191) 56.50±3.731) 358.24±46.931)

表2 HbA1c正常組及HbA1c升高組研究對象臨床資料比較(±s)

表2 HbA1c正常組及HbA1c升高組研究對象臨床資料比較(±s)

組別 n 男/女(n) 年齡(歲) BMI(kg/m2) DM病程(年) FPG(mmol/L)HbA1c正常組 24 12/12 72.08±6.21 24.83±2.84 8.12±4.19 7.84±1.83 HbA1c升高組 26 13/13 72.46±5.85 26.05±4.27 8.88±4.32 8.08±1.64組別 n 24 h PP(mmHg) SBPF(%) LVM(g) E/A LVEF(%) NT-proBNP(ng/ml)HbA1c正常組 24 59.96±5.62 11.47±2.00 148.83±25.63 0.91±0.18 58.12±3.62 343.58±45.25 HbA1C升高組 26 65.58±5.581) 10.22±1.471) 169.91±39.921) 0.87±0.20 55.01±3.231) 371.77±45.221)

3 討論

脈壓是由每搏量、心室射血速率與大血管的舒縮功能(大動脈壁的彈性)及脈搏反射波所決定的，大動脈的舒縮功能(動脈彈性)和外周血管壓力反射波是脈壓的主要決定因素〔2〕。有研究〔3〕表明，高血壓合并糖代謝異?；颊咻^單純高血壓患者脈壓增寬。本研究顯示這種現象在單純DM患者中也存在，其中DM組較對照組及HbA1c升高組較HbA1c正常組24 h PP均明顯升高;且HbA1c與24 h PP呈正相關。DM患者的高血糖及高胰島素血癥使血管內皮功能受損，導致血管功能障礙，促進動脈硬化的進展，增大脈壓。而且胰島素的血管活性作用還可擴張外周血管，致舒張壓進一步下降，脈壓繼續增大。脈壓是冠心病發生的獨立危險因素及其嚴重程度的危險預示因素。當脈壓升高時，收縮期的張力增高進一步加重心肌肥厚，導致心肌耗氧量增加;舒張壓的降低使冠狀動脈的有效灌注壓降低，加重了心肌缺血，尤其在有冠狀動脈粥樣硬化時，增加心血管疾病的危險性。進一步解釋了DM患者多發心血管疾病的事實。

同時有研究〔4〕提示糖耐量受損會干擾高血壓患者的血壓節律，增高心血管事件發生的危險，而糖代謝異常對單純DM患者的血壓節律影響的研究尚有欠缺。本研究發現在單純DM人群中也存在血壓晝夜節律的改變，DM組較對照組及HbA1c升高組較HbA1c正常組SBPF均明顯降低，且HbA1c與SBPF呈負相關。這可能與以下途徑相關:①胰島素通過增加交感神經的興奮性和持續性導致夜間交感-迷走神經平衡失調，血壓晝夜波動消失。②高胰島素血癥通過增加AT-Ⅱ水平，作用于交感神經末梢增加兒茶酚胺釋放，升高夜間血壓。③病程早期DM神經病變首先表現為迷走神經功能受損。DM患者，尤其是HbA1c升高，血糖控制欠佳時，SBPF降低，血壓晝夜波動小時，心血管系統處于持續的壓力負荷狀態，進一步加重動脈樣硬化及血管內皮損傷，加速心血管不良事件的發生。

有研究表明〔5〕，DM患者的心臟結構及功能損害主要表現為LVM的增加及E/A的減小，而其血糖情況的改善常伴有室間隔厚度及左室質量恢復〔6〕。本研究表明，DM組較對照組LVM及NT-proBNP升高，E/A及LVEF降低;而在DM人群中，血糖控制欠佳者(HbA1c升高組)表現尤甚。對所有入選者的相關性分析提示HbA1c與LVM、NT-proBNP呈正相關，與E/A、LVEF呈負相關。進一步提示異常的糖代謝不僅影響DM患者心臟舒張功能造成左室肥大，同時導致左室收縮功能不全，心臟射血量下降，嚴重影響患者的生活質量。這可能與以下幾方面相關:①血流動力學影響?；颊咭蚋哐?、高胰島素狀態升高血壓加重心臟壓力負荷，而引起左室肥厚，心肌順應性下降，收縮舒張功能低下。②影響心肌能量代謝。程訓民等〔7〕發現，DM SD大鼠心肌細胞線粒體損傷、氧化代謝功能差，不能進行有效的呼吸鏈生物化學反應循環，大大減少三磷酸腺苷的產生。心肌細胞線粒體損傷與細胞膜的一系列改變將導致Na+-Ca2+的離子交換障礙，影響心肌細胞的作用。③有研究〔8〕認為胰島素抵抗是左室質量的重要決定因子。這與其引發心肌微血管病相關，心臟長期缺血纖維化最終導致心臟擴張、心肌肥厚、心功能不全。

研究發現老年糖尿病患者多表現心血管系統損害，在血糖控制欠佳時尤甚。這些損害可能直接導致冠心病心肌梗死〔9，10〕、腦血管意外等不良預后，嚴重影響老年人生活質量。而HbA1c作為評價長期血糖控制情況的金標準已得到共識〔11，12〕。因此，本研究認為HbA1c應該作為評價DM治療效果、預測患者心腦血管損害及指導預后的最重要指標，更應予以重視。

1 中華醫學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南〔M〕.北京:北京大學醫學出版社，2011:1.

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