FloTrac/Vigileo監測CO2氣腹壓對腹腔鏡手術患者血流動力學的影響

李寶永 武建華 劉鐵軍 (河北聯合大學附屬醫院麻醉科，河北 唐山 063000)

目前腹腔鏡技術逐漸用于老年手術的治療〔1〕，但手術操作過程中需要建立氣腹，容易引發不良反應〔2〕。目前，臨床用于監測血流動力學指標的常用方法為 FloTrac/Vigileo監測〔3〕。不同的CO2氣腹壓對血流動力學指標的影響也是不同的〔4〕。本文旨在探討FloTrac/Vigileo監測CO2氣腹壓對腹腔鏡老年手術患者血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 本院2011年10月至2013年10月建立CO2氣腹的腹腔鏡老年手術患者159例，采用數字隨機法分為三組，腹內壓為8 mmHg患者53例為Ⅰ組，年齡61～82〔平均(68.3±5.6)〕歲，體重44.7～75.2 kg，平均(57.8±6.4)kg，其中男 39例，女14例，美國麻醉師協會(ASA)分級:Ⅰ級30例、Ⅱ級23例。腹內壓為12 mmHg患者53例為Ⅱ組，年齡60～83〔平均(68.7±6.9)〕歲，體重44.2～77.9 kg，平均(58.0±6.9)kg，其中男38例，女15例，ASA分級:Ⅰ級29例、Ⅱ級24例。腹內壓為15 mmHg患者53例為Ⅲ組，年齡60～82〔平均(68.0±5.7)〕歲，體重44.0～75.8 kg，平均(57.3±7.3)kg，其中男 40例，女13例，ASA分級:Ⅰ級31例、Ⅱ級22例。排除患有麻藥過敏史、精神疾病、嚴重循環呼吸系統疾病的患者。三組患者性別、年齡、體重、ASA分級等差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，且經醫院倫理委員會通過。

1.2 方法 術前指導患者禁飲禁食4 h以上，在術前30 min還要給予患者肌注0.1 g苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品，入室后要為患者開放靜脈輸液通路，在局麻下實施左橈動脈穿刺置管，麻醉誘導前要給予患者5 ml/kg復方乳酸鈉快速靜脈輸注，要在10 min內輸完，同時給予患者靜脈注射0.1 mg/kg咪達唑侖、0.2 μg/kg 舒芬太尼、0.1 mg/kg 維庫溴銨、2 mg/kg 丙泊酚，給予患者加壓面罩實施氧療，等患者的肌肉松弛后，可實施氣管插管，以丙泊酚血漿靶濃度為2.5 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度為3.0 ng/ml和總量0.5 μg/kg舒芬太尼維持麻醉。術中可根據患者的心率和平均動脈壓情況進行適度調整，如果心率超過100次/min或平均動脈壓增加基礎值20%，時間超過5 min，要調整瑞芬太尼的靶濃度，最大不可超過4.0 ng/ml。

給予患者FloTrac/Vigileo監測血流動力學，所用儀器為Philips MP40監護儀，通過FloTrac傳感器監測患者的有創動脈血壓，使用Vigileo監護儀連接到FloTrac傳感器上，實施連續監測心輸出量，分別記錄各個時間點的血流動力學指標(心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、外周血管阻力、心輸出量)。還要注意觀察患者的不良反應情況。

1.3 觀察指標 觀察麻醉后5 min(T0)、氣腹后1 min(T1)、氣腹后5 min改變體位時(T2)、氣腹后15 min(T3)、氣腹結束恢復體位后1 min(T4)、氣腹結束恢復體位后5 min(T5)時心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、外周血管阻力、心輸出量及不良反應情況(惡心嘔吐、心律失常、皮下氣腫、高碳酸血癥)。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0軟件，計量資料均使用±s表示和t檢驗，計數資料均使用率(%)表示和χ2檢驗。

2 結果

2.1 三組患者不同時間點的血流動力學指標比較 三組患者T1、T2、T3時心率、平均動脈壓、外周血管阻力顯著增加，T4、T5時恢復至正常水平。Ⅱ組患者T1、T2、T3時心率、平均動脈壓、外周血管阻力均高于Ⅰ組，但差異均無統計學意義(P＞0.05)。Ⅲ組患者T1、T2、T3時均明顯高于Ⅰ組和Ⅱ組(P＜0.05)。Ⅰ組患者T1、T2、T3時中心靜脈壓顯著增加，T4、T5時恢復至正常水平。Ⅱ組患者T2、T3時中心靜脈壓顯著增加，T4、T5時恢復至正常水平。Ⅲ組患者T1時中心靜脈壓顯著降低，T2、T3、T4、T5時恢復至正常水平。Ⅱ組患者T1時中心靜脈壓明顯低于Ⅰ組，Ⅲ組患者T1、T2、T3時中心靜脈壓均明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組(P＜0.05)。Ⅰ組患者心輸出量在手術過程中未見明顯改變。Ⅱ組和Ⅲ組患者T1、T2、T3時心輸出量顯著降低，T4、T5時恢復至正常水平。Ⅱ組患者T1、T2、T3時心輸出量明顯低于Ⅰ組，Ⅲ組患者T1、T2、T3時心輸出量明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者不同時間點的心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、外周血管阻力及心輸出量比較(±s，n=53)

與T0比較:1)P＜0.05;與Ⅰ組比較:2)P＜0.05;與Ⅱ組比較:3)P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 76.52±9.71 73.15±8.26Ⅱ組 73.15±7.30 96.83±11.251) 98.94±12.131) 94.20±10.571) 77.36±8.24 73.67±9.07Ⅲ組 73.46±7.12 114.62±11.891)2)3)116.72±10.581)2)3)105.84±9.631)2)3) 77.93±8.57 74.81±6.75平均動脈壓(mmHg) Ⅰ組 80.52±5.93 91.53±8.361) 95.24±9.381) 94.32±9.051) 84.31±6.52 82.23±7.19Ⅱ組 81.27±6.48 92.71±10.271) 97.16±8.541) 95.61±10.891) 84.98±7.03 82.64±8.25Ⅲ組 81.86±7.04 118.50±11.341)2)3)127.63±13.411)2)3)120.32±11.261)2)3) 86.18±7.60 83.51±7.94中心靜脈壓(mmHg) Ⅰ組 4.38±0.56 5.81±1.241) 7.06±1.351) 6.75±0.931) 4.53±0.82 4.45±0.74Ⅱ組 4.41±0.62 4.52±0.732) 6.98±1.071) 6.64±0.521) 4.46±0.71 4.40±0.62Ⅲ組 4.47±0.61 3.86±0.451)2)3) 4.56±0.632)3) 4.60±0.472)3) 4.58±0.73 4.51±0.68外周血管阻力(dyn·s－1·cm－2)Ⅰ組 934.2±158.3 1 430.7±215.81) 1 612.4±178.51) 1 324.6±126.31) 975.6±102.8 945.9±113.4Ⅱ組 946.8±173.5 1 498.6±237.01) 1 678.3±182.71) 1 387.9±137.11) 982.4±132.7 967.5±128.0Ⅲ組 948.7±165.4 1 984.3±187.91)2)3)2 138.1±254.61)2)3)1 780.5±164.81)2)3)1 034.2±126.5 973.2±141.3心輸出量(L/min) Ⅰ組 5.73±0.94 5.60±0.83 5.51±0.72 5.43±0.67 5.58±0.59 5.62±0.73Ⅱ組 5.69±0.85 5.01±0.641)2) 4.90±0.581)2) 4.81±0.541)2) 5.49±0.76 5.58±0.64Ⅲ組 5.70±0.82 4.21±0.461)2)3) 4.03±0.491)2)3) 3.89±0.501)2)3)心率(次/min) Ⅰ組 72.68±6.94 94.65±10.711) 97.43±11.261) 93.67±8.951)5.42±0.68 5.61±0.60

2.2 三組患者的不良反應情況比較 Ⅱ組患者不良反應發生率低于Ⅰ組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。Ⅰ組和Ⅱ組患者不良反應發生率明顯低于Ⅲ組(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者的不良反應情況比較〔n(%)，n=53〕

3 討論

腹腔鏡手術是一門新發展起來的微創方法，是未來手術方法發展的一個必然趨勢。隨著工業制造技術的突飛猛進，相關學科的融合為開展新技術、新方法奠定了堅定的基礎，加上醫生越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術現在已被腔內手術取而代之，大大增加了手術選擇機會。腹腔鏡手術與傳統手術相比，具有切口小、痛苦小、恢復快等優點，深受患者的歡迎，尤其是術后瘢痕小、又符合美學要求更易為患者所接受。由于老年人的身體狀況較差，開放手術對患者造成的創傷更大，不利于術后的身體恢復，因而在可選擇的情況下，多會選擇腹腔鏡手術，這也是外科發展的總趨勢和追求目標。隨著醫療科技水平的不斷提高和醫療設備的不斷改進，腹腔鏡技術逐漸用于老年手術的治療，取得了顯著的臨床療效，可有效清除患者的臨床病灶，明顯改善患者的臨床病癥，進而改善患者的預后〔5〕。

腹腔鏡手術就是利用腹腔鏡及其相關器械進行的手術，使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭插入腹腔內，運用數字攝像技術使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過光導纖維傳導至后級信號處理系統，并且實時顯示在專用監視器上。然后醫生通過監視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對病人的病情進行分析判斷，并且運用特殊的腹腔鏡器械進行手術。但操作前需要為術者創造良好的操作空間，這就需要建立氣腹，這是確?；颊呤中g治療成功的關鍵因素。如果患者的腹內壓過低將不利于術者的手術操作，而腹內壓過高可能造成機體發生不同程度的病理生理改變，甚至可能引發更為嚴重的血流動力學指標改變〔6〕，會對患者的預后造成不良影響。

臨床上經常監測的血流動力學指標為心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、外周血管阻力、心輸出量。其中心率和平均動脈壓最為常用，但不能真實有效反映出患者的心輸出量改變情況，即便患者的心輸出量顯著降低，而平均動脈壓仍有可能維持正?；虍惓Ｉ?。由于不同的氣腹壓條件下，下腔靜脈和各個臟器的血管受壓程度也是不同的，加之術中體位的改變均可造成中心靜脈血液回流發生改變，對周圍血管阻力的改變也是非常明顯的。心輸出量是真實反映心臟功能和組織灌注的良好指標。目前臨床用于血流動力學指標監測的有效方法為Flo-Trac/Vigileo 監測〔7〕。

FloTrac/Vigileo監測可對患者的多項血流動力學指標實施連續監測，可真是反映出患者的指標改變情況，為患者疾病的治療提供科學有效的診斷依據，具有較高的臨床應用價值〔8〕。本研究結果說明實施氣腹后，患者的腹內壓出現了快速升高，機體應激反應發生，激活了交感-腎上腺髓質系統，使得血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素的水平大幅增加，所用于心肌后，可提高心率。氣腹壓15 mmHg情況下，大量CO2氣體會進入到患者的腹腔，通過腹膜而被機體所吸收，容易誘發高碳酸血癥等嚴重病癥，還會刺激機體頸動脈的化學感受器，使得心率反射性增加，因而心率增加更為明顯。

本研究說明建立氣腹后，由于機體腹內壓的增加，造成了外周靜脈阻力的增加，加之腹主動脈受壓，血漿中腎素-血管緊張素、兒茶酚胺、前列腺素均會明顯增加，使得外周血管發生收縮，造成體循環的阻力增加，使得外周血管阻力增加和平均動脈壓增加。氣腹壓15 mmHg情況下，改變最為明顯。

綜上所述，在FloTrac/Vigileo監測下，CO2氣腹壓在12 mm-Hg，對腹腔鏡老年手術患者血流動力學指標的影響較小，且不良反應少，具有較高的安全性，值得臨床推廣使用。

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4 胡 建，張 蕊，鮑紅光，等.FloTrac/Vigileo監測不同CO2氣腹壓對腹腔鏡婦科手術患者血流動力學的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志，2012;28(10):981-4.

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8 張 勇，蔡英敏，張珍妮，等.FloTrac/Vigileo系統監測不同氣腹壓對幼兒腹腔鏡疝氣手術圍術期血流動力學的影響〔J〕.山西醫科大學學報，2013;44(11):898-900.