感染性休克使用呼吸機的老年患者脫機失敗的相關因素

榮愛紅 戴國興 吳先正 王秀芹 (上海市同濟醫院急診科，上海 200065)

臨床上對于影響呼吸循環的感染性休克患者需要行呼吸機輔助呼吸，研究撤機失敗發生的危險因素，以便及時給予干預是目前臨床關注的重點。本研究擬探討感染性休克需上呼吸機老年患者撤機失敗的相關因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2013年1月至2014年6月120例我院行呼吸機輔助呼吸的感染性休克老年患者，男73例，女47例，年齡60～87歲，平均(68.6±3.7)歲。所有患者在達到撤機標準后循序漸進進行撤機，根據撤機后48 h情況分為撤機成功組與失敗組。感染性休克標準〔1〕:有明確感染病灶;體溫＞40.5℃或＜36℃;非神經系統意識及精神改變，如表情淡漠或煩躁不安;呼吸頻率及幅度改變;心率增快或出現心律失常;尿量＜0.5 ml/kg至少1 h以上，血壓＜90 mmHg;皮膚蒼白、發紺伴斑狀收縮等。排除標準:重癥肌無力、支氣管哮喘、心腦血管病、惡性腫瘤、外傷性出血、結締組織病、巨大肺大泡或肺囊腫等。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用回顧性方法記錄相關信息:性別、年齡、高血壓病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史、呼吸機相關性肺炎(VAP)、機械通氣時間、白蛋白(ALB)、體重指數(BMI)、空腹血糖(FPG)、急性生理和慢性健康評分(APACHE-Ⅱ評分)、呼吸頻率、氧合指數(PaO2/FiO2，正常值為400～500 mmHg)、淺快呼吸指數。采用連續心排血量監測儀監測血管外肺水指數(EVLWI)、肺血管滲透性指數(PVPI)、全心舒張末容積(GEDI)以及胸腔內血容量指數(ITBI)等。

撤機標準〔2〕:原發感染灶痊愈或病情控制;神志清醒;有自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血氣分析結果基本正常，無喉梗阻。撤機過程:逐漸降低吸氧濃度，呼氣末正壓(PEEP)逐漸降至3～4 cm水柱，將間歇正壓通氣(IPPV)改為IMV(或SIMV)或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到持續正壓通氣(CPAP)或完全撤離呼吸機，整個過程需嚴密觀察呼吸、血氣分析情況。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經過換細管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。

撤機成功:撤機后拔管48 h患者呼吸等生命體征平穩;撤機失敗:撤機后拔管48 h患者生命體征不平穩，需要重新插管或恢復機械通氣。

1.3 統計學分析 采用SPSS17.0軟件。計量資料采用±s表示，行t檢驗;計數資料用χ2檢驗。Logistic回歸分析進行多因素回歸分析。

2 結果

2.1 呼吸機輔助呼吸的感染性休克老年患者情況分析 見表1，表2。120例呼吸機輔助呼吸患者中有10例患者撤機失敗，發生率為8.3%，其中男7例，女3例，年齡60～87)歲，平均(68.2±4.2)歲;110例(91.7%)撤機成功，其中男66例，女44例，年齡60～86歲，平均(69.0±5.3)歲。失敗組患者年齡、COPD病史、并發VAP、機械通氣時間、APACHE-Ⅱ評分、呼吸頻率、EVLWI及ITBI、ALB、氧合指數與成功組比較差異顯著(P＜0.05);其余因素比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 撤機失敗發生的單因素分析與構成比〔n(%)〕

2.2 撤機失敗發生的獨立危險因素分析 COPD病史、并發VAP、機械通氣時間延長、ALB降低、APACHE-Ⅱ評分高、氧合指數低、EVLWI高是撤機失敗發生的獨立危險因素(P＜0.05)，見表3。

表2 撤機失敗發生的單因素分析(±s)

表2 撤機失敗發生的單因素分析(±s)

因素 失敗組(n=10)成功組(n=110)t/χ2值 P值BMI(kg/m2)23.53±1.75 24.05±1.55 0.557 0.323機械通氣時間(d) 5.53±1.75 8.65±1.55 3.957 0.023 ALB(g/L) 34.53±6.24 42.54±5.14 3.816 0.024 FPG(mmol/L) 6.14±1.18 6.13±1.25 0.383 0.551 APACHE-Ⅱ評分 25.44±3.16 33.64±2.36 2.879 0.033呼吸頻率(次/min) 25.53±3.75 16.65±2.55 3.957 0.023氧合指數 345.53±80.75 443.65±89.55 3.463 0.036 EVLWI(ml/kg) 35.53±6.75 14.65±2.55 4.494 0.024 PVPI(ml/m2) 1.54±0.53 1.65±0.55 0.533 0.339 GEDI 2.53±0.75 2.65±0.55 0.383 0.551 ITBI 10.64±1.34 2.64±0.56 4.162 0.026

表3 撤機失敗發生的獨立危險因素分析

3 討論

臨床上機械輔助通氣的目的為糾正低氧血癥，治療急性呼吸性酸中毒，緩解呼吸窘迫等〔3〕。對于感染性休克老年患者而言，由于感染及休克的雙重影響，極易出現肺功能衰竭，部分患者甚至出現呼吸窘迫綜合征，同時由于老年患者機體本身機能下降，進一步加重呼吸功能障礙〔4〕。因此一部分該類患者需要行呼吸機輔助呼吸。

任世友等〔5〕對撤機失敗的影響因素分析發現，機械通氣時間、基礎肺部疾病、近期肺部感染、APACHE-Ⅱ、ALB為影響撤機成敗的獨立危險因素。隨著機械通氣時間的延長，成功撤機的概率不斷下降，與本研究結果相似。

COPD病史患者的呼吸道黏膜纖毛功能下降，容易發生黏液的滯留，增加細菌感染的機會;同時COPD引起的低氧血癥又可以減少肺表面的活性物質及肺毛細血管床，導致通氣血液比例的失調而發生感染〔6〕。長期的COPD病史，機體本身的肺功能明顯下降，隨著機械通氣時間的延長，撤機后更容易發生呼吸肌群的疲勞，導致撤機的失敗〔7〕。VAP發生后可以進一步加重感染性休克的病情，增加低氧血癥程度，進而使呼吸機疲勞，增加患者脫機的困難度〔8〕。臨床上APACHE-Ⅱ評分是重癥患者進行病情評價的重要評估方法之一，得分越高，表明患者病情越重〔9〕。本研究中APACHE-Ⅱ評分的增加，表明感染性休克癥狀越重，而撤機的成功率與病情的嚴重程度呈反比。ALB不僅可以通過代謝形成氨基酸，提高機體的營養，且可以氧化分解供應能量，同時可以提高機體的免疫能力〔10〕。邰春等〔11〕研究發現，撤機成敗的肺外因素主要為ALB水平，ALB水平正常患者的脫機成功概率遠高于ALB水平低于正常者，是后者的40倍。因此在臨床實際中，對于ALB水平較低的患者，需要在補充ALB后再考慮撤機。臨床上可以通過PaO2/FiO2的比值反映肺的呼吸功能，只有當氧合指數達到400～500 mm-Hg時才能證明機體得到足夠的氧氣〔12〕。氧合指數越低，撤機后失敗的風險更大。

EVLW可以有效反映肺水腫的嚴重程度，與氧合指數呈負相關關系〔13〕。Ranjan等〔14〕研究發現，隨著感染性休克患者撤機時間的延長，EVLWI呈現增高趨勢，相對撤機成功組，撤機失敗組EVLWI隨撤機進程增加顯著;Logistic回歸分析顯示EVLWI是感染性休克患者撤機失敗的危險因素，支持本研究結果。

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