帕瑞昔布鈉對老年惡性腫瘤患者術后自控靜脈鎮痛的影響

孫前闖 周 姝 崔云鳳 紀銘馨 潘振祥 (吉林大學第二醫院麻醉科，吉林 長春 3004)

術后疼痛常常阻礙老年患者手術和麻醉的恢復。李麗萌等〔1〕研究表明帕瑞昔布鈉聯合舒芬太尼用于婦科患者術后鎮痛可減輕患者術后疼痛強度。本研究擬探討老年腫瘤患者術后鎮痛中帕瑞昔布鈉對舒芬太尼的協同鎮痛作用及節儉作用。

1 資料與方法

1.1 對象 本研究已獲得本院醫學倫理委員會批準，并與患者家屬簽署知情同意書。擇期行腫瘤根治術的老年全麻患者40例，美國麻醉師協會(ASA)Ⅱ或Ⅲ級，年齡65～80歲，體重55～80 kg，排除嚴重藥物過敏反應史或已知對磺胺類藥物超敏者、活動性消化道潰瘍或胃腸道出血、服用阿司匹林或非甾體抗炎藥過敏者、嚴重肝功能損傷、炎癥性腸病、充血性心力衰竭、藥物成癮史、慢性疼痛病史及長期服用鎮痛藥史等者。隨機均分為帕瑞昔布鈉組(觀察組)和生理鹽水組(對照組)。

1.2 方法 所有患者入手術室后先監測生命體征，建立靜脈通路。觀察組患者麻醉誘導前靜注40 mg帕瑞昔布鈉(稀釋成4 ml)，對照組患者麻醉誘導前靜注生理鹽水4 ml。麻醉誘導:兩組均靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持:術中瑞芬太尼、丙泊酚持續靜脈輸注，吸入1%七氟烷，間斷靜脈注射芬太尼和順苯磺阿曲庫銨，兩組患者停藥時機一致。鎮痛泵的配制方法:舒芬太尼100 μg+雷莫司瓊0.6 mg+生理鹽水稀釋至100 ml，持續流量1.5 ml/h，追加劑量1.0 ml，鎖時間隔15 min。兩組患者術畢即連接并啟動電子靜脈鎮痛泵，并給予負荷量1.0 ml。兩組患者年齡、體重、手術時間、術中芬太尼的用量等差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者術后1、4、8、12、24 h的視覺疼痛評分法(VAS)疼痛強度評分、Ramsay鎮靜評分、術后12、24 h舒芬太尼用量、病人自控靜脈鎮痛(PCIA)有效按壓次數。VAS評分標準:0分為無痛，10分為無法忍受的劇烈疼痛。Ramsay評分標準:1分為不安靜、煩躁;2分為安靜、合作;3分為嗜睡、能聽從指令;4分為睡眠狀態但可喚醒;5分為呼吸反應遲鈍;6分為深睡眠狀態、呼喚不醒。觀察術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、過敏、躁動、嗜睡及尿潴留等不良反應發生情況

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

觀察組病人術后1、4、8、12 h VAS評分小于對照組(P＜0.05);觀察組病人術后4、8、12、24 h PCIA有效按壓次數顯著少于對照組病人(P＜0.05);觀察組病人術后12 h〔(22.50±0.95)μg〕和24 h〔(41.90±1.12)μg〕舒芬太尼用量少于對照組〔(27.10±0.98)μg、(48.10±1.52)μg〕(P ＜0.05);兩組Ramsay鎮靜評分、不良反應發生率差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組患者術后各時點VAS評分、PCIA有效按壓次數比較(±s，n=20)

表1 三組患者術后各時點VAS評分、PCIA有效按壓次數比較(±s，n=20)

與對照組比較:1)P＜0.05

組別1 h 4 h 8 h 12 h 24 h VAS觀察組0.95±0.611)1.32±0.471)1.33±0.471)1.60±0.501)2.10±0.42對照組 1.85±0.95 2.33±0.69 2.35±0.56 2.58±0.52 2.20±0.29 PCIA觀察組 1.10±0.31 1.60±0.681)3.00±0.921)4.50±0.951)5.90±1.121)對照組 1.30±0.47 3.45±0.76 6.10±0.72 9.10±0.97 12.10±1.52

3 討論

術后疼痛引起機體免疫應答狀態發生改變是老年患者術后病死率和并發癥增多的重要原因〔2〕。PCIA能有效抑制疼痛引起的應激反應，減少術后并發癥，有利于提高老年患者的安全性和術后恢復。

帕瑞昔布鈉靜脈注射后迅速被肝酯酶水解為活性代謝物伐地昔布，在治療濃度時其能抑制與痛覺過敏密切相關的COX-2的活性，使花生四烯酸轉化前列腺素等介質的途徑被阻斷，導致神經末梢的過敏反應被消除或減輕，進而達到抗炎鎮痛的作用〔1，3〕。吳新民等〔4〕研究結果顯示，骨科和婦科手術病人，術后第1天內給予帕瑞昔布鈉40 mg，2次/d，能夠使術后病人PCIA 12 h和24 h嗎啡的用量分別減少40.9%和46.1%。劉佩蓉等〔5〕研究顯示，靜注帕瑞昔布鈉40 mg聯合芬太尼PCIA用于青少年脊柱側凸矯形術后鎮痛，能減少芬太尼用量。Gan等〔6〕研究表明，腹腔鏡膽囊切除術患者術前靜注帕瑞昔布鈉能減少術后阿片類藥物用量和減少阿片類藥物相關的副反應。PCIA聯合術后短期靜注帕瑞昔布鈉能明顯提高患者對術后鎮痛的滿意程度，且不增加阿片類藥物的不良反應，并可減少術后發熱及惡心嘔吐〔7〕。

綜上所述，在老年腫瘤患者麻醉誘導前靜注帕瑞昔布鈉40 mg，既可增強舒芬太尼PCIA的鎮痛效應，又可以減少舒芬太尼的用量，明顯提高病人鎮痛的滿意度，為治療老年患者圍術期疼痛提供了更大的靈活性，改善了病人的安全性，提高了圍術期病人的鎮痛質量，加速了病人的術后恢復，是一種適合臨床并值得推廣的多模式鎮痛方案。

1 李麗萌，吳曉丹，陳彥青.帕瑞昔布鈉對婦科術后舒芬太尼PCIA效果的影響〔J〕.臨床麻醉學，2010;26(6):500-2.

2 Wieseler-Frank J，Maier SF，Watkins LR.Immune-to-brain communication dynamically modulates pain:physiological and pathological consequences〔J〕.Brain Behav Immun，2005;19(2):104-11.

3 黃禮兵，季淑娟，姚鳳珍，等.帕瑞昔布鈉對腫瘤術后患者嗎啡鎮痛的影響〔J〕.臨床麻醉學，2010;26(5):397-9.

4 吳新民，岳 云，張利萍，等.術后鎮痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節儉作用和安全性前瞻性、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究〔J〕.中華麻醉學，2007;27(1):7-10.

5 劉佩蓉，馬 宇，熊源長.帕瑞昔布鈉對脊柱側凸矯形術后芬太尼鎮痛效果的影響〔J〕.臨床麻醉學，2010;26(5):415-7.

6 Gan TJ，Joshi GP，Zhao SZ，et al.Presurgical intravenous parecoxib sodium and follow-up oral valdecoxib for pain management after laparoscopic cholecystectomy surgery reduces opioid requirements and opioid-related adverse effects〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2004;48(9):1194-207.

7 馬 虹，李曉倩，孫杰豪.帕瑞昔布鈉術后臨床鎮痛效果和安全性的Meta分析〔J〕.中國循證醫學，2009;9(8):887-92.