心理學干預對2型糖尿病控制不良者疾病觀念的影響

陸詩梵 張 健 陳怡君 曹 穎 王 珍 (湖州師范學院醫學院，浙江 湖州 313000)

36%～69%的糖尿病患者難以達到血糖控制的目標〔1〕。2型糖尿病血糖控制不良者患各種糖尿病并發癥的風險大大增加。與血糖控制較理想的糖尿病患者相比，糖尿病控制不良者存在完全不同的糖尿病管理理念，管理理念不同影響疾病自我管理行為，從而疾病結局也大為不同〔2〕。基于Leventhal等〔3〕的慢性病管理自我調節模式，本研究評估基于心理、家庭成員參與的干預對2型糖尿病控制不良者健康相關結局的改善。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年5月從湖州市3個街道的社區衛生服務中心信息系統選擇60～75歲的社區糖尿病患者210例。根據自愿的原則，進行血糖與糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測，根據2型糖尿病控制不良者的定義及家庭成員的配合情況，150例符合要求的糖尿病對象及其家庭成員納入研究。隨機分入干預組和對照組各75例。兩組基線特征沒有統計學差異(表1)。對照組失訪8例，干預組7例。家庭成員的定義是指由患者指定，并愿意幫助患者進行糖尿病管理的成員，可以是患者家人、親戚或者朋友，不一定要求存在血緣關系，并且家庭成員的年齡要求18周歲以上，沒有糖尿病疾患。研究對象都知情同意，該研究獲得湖州醫學倫理委員會的批準。

1.2 2型糖尿病及2型糖尿病控制不良者定義標準 糖尿病是指空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L〔3〕;2型糖尿病控制不良者是指HbA1c＞7.5%以及那些盡管進行了口服血糖治療，血糖仍然達不到控制目標者〔4〕。

表1 兩組及其家庭成員社會人口學特征和臨床特征(n=75)

1.3 調查問卷 疾病觀念調查采用《疾病觀念簡易問卷》〔5〕，由課題組成員譯自《The Brief illness Perception Questionnaire》，主要內容由8個問題組成，每個問題又細分為11個等級，要求回答者根據自身的情況在最符合的等級上畫圈:①您的疾病對您的生活有多大的影響(0級:一點都沒有影響，10級:嚴重影響生活)?②您認為您的疾病會持續多長時間(0級:非常短的時間，10級:永遠)?③您認為目前您的疾病控制情況如何(0級:完全沒有控制，10級:極大的控制)?④您認為目前的治療對您的疾病有多大的幫助(0級:一點都沒有，10級:極大的幫助)?⑤您的疾病目前有多少癥狀(0級:一點癥狀都沒有，10級:許多嚴重的癥狀)?⑥您對于您的疾病擔心嗎(0級:一點都不擔心，10級:非常擔心)?⑦目前您對于您的疾病有多大程度的了解(0級:一點都不了解，10級:非常清楚地了解)?⑧您的疾病影響了您的情緒嗎(0級:一點都不影響，10級:影響非常大)?

1.4 結局指標測量 主要的結局指標包括血糖、HbA1c、疾病觀念調查結果。

1.5 研究對象的干預 干預時間從2011年7～12月。干預的課程設計共由3次講座組成，每次講座60 min，地點在研究對象所在的3個社區衛生服務中心，講座的對象由干預組對象及其家庭成員組成。講座聘請學院具備心理學知識和糖尿病專業知識的教師負責實施。干預的出發點是患者及其家庭成員所持有的糖尿病的疾病認知模式以及兩者在模式之間一致性程度。干預的目的是澄清糖尿病患者及其家庭成員關于糖尿病的5個疾病認知維度。干預的實質是改變患者和(或)家庭成員在糖尿病認知方面可能存在的不確定性和(或)容易忽視的方面，從而提高糖尿病患者及其家人在疾病認知的良性方面獲得較高的一致性。

1.6 統計分析 采用SPSS12.0軟件進行t和χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組與干預組HbA1c、空腹血糖(FPG)6個月的隨訪均有顯著下降。對照組2 h口服糖耐量試驗(OGTT)有顯著差異(P＜0.001)，經過6個月的隨訪，干預組與對照組相比，在以下幾方面具有顯著性意義:疾病可能(預期)的持續時間認識(P=0.017)、通過治療疾病的改善程度(P＜0.001)、疾病相關癥狀的改善(P=0.001)、對自身疾病的了解(P＜0.001)和疾病影響自身情緒的程度(P＜0.001)，見表2。

表2 兩組基線和隨訪6個月后的主要結局測量(±s)

表2 兩組基線和隨訪6個月后的主要結局測量(±s)

主要結局 對照組基線(n=75)隨訪6個月(n=67)P值.04 ＜0.001 0.195 0.028 FPG(mmol/L) 8.48±1.45 8.12±1.80 0.010 8.27±1.76 7.79±1.79 ＜0.001 0.436 0.180 2 h OGTT(mmol/L) 15.03±4.70 13.79±3.70 ＜0.001 15.03±4.73 14.12±2.53 0.070 0.996 0.529疾病觀念(分)疾病對生活的影響程度 6.69±1.74 5.80±1.90 0.003 6.63±1.83 5.56±1.77 0.001 0.820 0.425疾病可能(預期)的持續時間 5.31±2.92 5.69±2.08 0.390 4.84±2.81 6.51±2.03 ＜0.001 0.320 0.017認為疾病得到控制的程度 5.53±3.03 5.87±2.87 0.439 5.79±2.70 6.56±2.13 0.064 0.589 0.096通過治療疾病的改善程度 4.99±2.80 4.91±3.05 0.869 5.21±2.89 7.01±3.02 ＜0.001 0.007 ＜0.001疾病相關的癥狀 7.03±2.49 6.49±1.96 0.105 6.44±2.33 5.16±2.95 0.003 0.138 0.001對自身疾病的擔心程度 6.56±2.37 6.44±2.27 0.373 6.33±2.16 5.72±3.10 0.124 0.541 0.107對自身疾病的了解程度 4.37±2.38 4.37±2.22 1.000 4.13±2.28 6.48±2.27 ＜0.001 0.529 ＜0.001疾病影響自身情緒的程度 6.89±2.23 6.55±2.18 0.345 6.35±2.11 4.47±2.個月HbA1c(%) 6.15±1.13 5.82±1.14 ＜0.001 6.40±1.43 5.42±1干預組基線(n=75)隨訪6個月(n=68)P值兩組比較P值基線 隨訪6 27 ＜0.001 0.125 ＜0.001

3 討論

糖尿病是一種慢性的、終身性、可控性的疾病，必須進行長期綜合治療。這種治療僅靠醫務人員是不夠的，要獲得血糖的良好控制要求患者通過終身的行為方式調整來實現，包括生活方式改變(比如，飲食和鍛煉)、自我管理技能的提高(癥狀檢測、血糖測量、服藥)。然而，對大多數患者而言，嚴格按照這些治療處方來實施是非常困難的〔6〕。證據表明:僅有約1/3的2型糖尿病患者能獲得血糖控制的目標〔7〕。因此國際糖尿病組織呼吁要求通過各方面的共同努力來提高2型糖尿病血糖控制的比例〔7〕。

現已越來越意識到在糖尿病管理中心理和行為干預的重要性，而且融合糖尿病的心理支持于常規的糖尿病管理中已在糖尿病相關的建議和指南中得到突顯〔8，9〕。國外許多學者已開展過幾項“心理干預在改善糖尿病患者的結局方面的作用”的系統評價〔10～12〕，薈萃分析的結果表明:通過心理方面的干預在降低糖尿病患者的HbA1c的作用顯著，接近1%。心理干預在改善1型糖尿病控制不良者的血糖控制已取得了良好的效果〔12〕。基于“疾病行為的自我調節模型”，對血糖控制不良者HbA1c、血糖控制以及疾病的認知層面有顯著改善。

1 Berger JE，Ahmann AJ，Balfour DC，et al.Treating to target:implementing an effective diabetes care paradigm for managed care〔J〕.Am J Manag Care，2010;16(3 Suppl Treating):S4-S35.

2 Harvey JN，Lawson VL.The importance of health belief models in determining self-care behaviour in diabetes〔J〕.Diabet Med，2009;26(1):5-13.

3 Leventhal H，Safer MA，Panagis DM.The impact of communications on the self-regulation of health beliefs，decisions，and behavior〔J〕.Health Educ Q，1983;10(1):3-29.

4 Shichiri M，Kishikawa H，Ohkubo Y.Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients〔J〕.Diabetes Care，2000;23(Suppl 2):B21-9.

5 Broadbent E，Petrie KJ，Main J，et al.The brief illness perception questionnaire〔J〕.J Psychosom Res，2006;60(6):631-7.

6 Gonder-Frederick LA，Cox DJ，Ritterband LM.Diabetes and behavioral medicine:the second decade〔J〕.J Consult Clin Psychol，2002;70(3):611-25.

7 Massi-Benedetti M.Changing targets in the treatment of type 2 diabetes〔J〕.Curr Med Res Opin，2006;22(Suppl 2):S5-13.

8 ADA.Standards of medical care in diabetes-2007〔J〕.Diabetes Care，2007;30:S4.

9 Steed L，Cooke D，Newman S.A systematic review of psychosocial outcomes following education，self-management and psychological interventions in diabetes mellitus〔J〕.Patient Educ Couns，2003;51(1):5-15.

10 Norris SL，Engelgau MM，Narayan KM.Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes:a systematic review of randomized controlledtrials〔J〕.Diabetes Care，2001;24(3):561-87.

11 Hampson SE，Skinner TC，Hart J.Effects of educational and psychosocial interventions for adolescents with diabetes mellitus:a systematic review〔J〕.Health Technol Assess，2001;5(10):1-79.

12 Ismail K，Winkley K，Rabe-Hesketh S.Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of psychological interventions to improve glycaemic control in patients with type 2 diabetes〔J〕.Lancet，2004;363(9421):1589-97.