多元化健康教育對老年骨質疏松骨折患者生活質量的影響

馬京華 薛娜娜 紀敬敏 陳金金 王 慧 (河北中醫(yī)學院，河北 石家莊 050200)

骨折是老年骨質疏松(OP)最常見和嚴重的并發(fā)癥，也是老年患者最常見的首發(fā)癥狀或就醫(yī)原因。老年骨折的發(fā)生與多種危險因素密切相關。據(jù)報道〔1，2〕，如有5個或以上危險因素，每年骨折發(fā)生率為2.7%;如少于2個，則為0.11%。老年人OP程進展緩慢，由于知識缺乏等因素影響，病情極容易被忽視，如不及時加以治療及健康指導，極易引發(fā)機體多處骨折，嚴重影響老年人生活質量。本研究對老年OP骨折患者進行多元化健康教育干預，促進其功能恢復，減少二次骨折發(fā)生率，進而提高老年患者生活質量。

1 對象與方法

1.1 對象 選取河北省石家莊市某三甲醫(yī)院2013年1月至2014年7月收治的老年OP骨折患者168例。按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)健康教育組84例和多元化健康教育組84例。其中常規(guī)健康教育組男32例，女52例;年齡60～86〔平均(68.24±18.45)〕歲;文化程度:小學23例，初中18例，高中25例，大學及以上18例;OP病程3～15年，平均(8.91±2.36)年;體重指數(shù)(BMI)24.62～33.45 kg/m2，平均(26.12±3.16)kg/m2;骨折部位:髖部骨折32例，脛骨及踝部骨折20例，肱骨近端骨折16例，橈骨遠端骨折10例，胸腰段骨折6例。多元化健康教育組男34例，女50例;年齡62～85〔平均(68.84±17.65)〕歲;文化程度:小學25例，初中21例，高中20例，大學及以上18例;OP病程 5～15年，平均(9.21±2.65)年;BMI 24.24～32.85 kg/m2，平均(26.32±3.24)kg/m2;骨折部位:髖部骨折38例，脛骨及踝部骨折24例，肱骨近端骨折12例，橈骨遠端骨折8例，胸腰段骨折2例。入選標準:①年齡≥60歲的老年患者;②具有典型的OP臨床癥狀，符合國際臨床骨密度學會共識文件(2005年版)診斷標準〔3〕;③具有骨折臨床癥狀并經(jīng)X線檢查確診的患者，骨折部位不限;④經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，患者知情同意，自愿接受健康教育，并能接受為期3個月的隨訪觀察者。排除標準:①患有可影響骨轉化生化指標的其他疾病者，如慢性腹瀉、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、糖尿病、類風濕關節(jié)炎、急性外傷恢復期、子宮肌瘤、代謝性骨病婦科腫瘤等;②合并有心血管、肝、腎和血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者;③服用影響骨質代謝藥物的患者;④晚期畸形、殘廢、喪失勞動力者。兩組患者在性別、年齡、文化程度、BMI、OP病程以及骨折部位等無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 循證支持OP健康知識手冊制作 經(jīng)萬維網(wǎng)檢索關于國內(nèi)外老年人OP罹患骨折的相關文獻，歸納當前老年人因OP導致骨折的潛在危險因素，綜合臨床實際問題，將各危險因素作為健康教育的要點，并根據(jù)檢索文獻獲得實證支持。

《骨質疏松健康知識手冊》的內(nèi)容要點為:①中國老年人普遍骨質狀況;②OP是如何形成的;③老年人OP罹患骨折的誘發(fā)因素;④不良生活習慣對OP骨折疾病狀態(tài)的影響;⑤飲食因素在OP疾病轉歸中的重要作用;⑥高鈣食物的介紹及食用烹調方法;⑦預防老年人OP并發(fā)骨折的健康運動訓練;⑧OP常用藥說明及禁忌;⑨如何應對疼痛;⑩積極預防老年跌倒;?日常生活輔助器具(如坐便器、助行器等)的使用方法;?常見矯形器的使用詳解;?積極情緒是OP骨折患者遠離疾病復發(fā)的關鍵;?家屬及照顧者應遵循的注意事項。

1.2.2 常規(guī)健康教育組 出院時進行出院指導，出院后第2、4、6、8、10、12周定時發(fā)放《骨質疏松健康知識手冊》等常規(guī)健康教育。

1.2.3 多元化健康教育組 在常規(guī)健康教育的基礎上，深入患者家庭中，針對患者的具體情況，給予多元化健康教育指導。多元化健康教育干預從患者出院后第2周開始，每2 w進行1次，共6次，3個月。健康教育具體內(nèi)容:(1)出院后2 w:健康知識教育。采取圖片、PPT、視頻相結合的方法詳細講解OP相關健康知識，包括OP的成因;OP對老年健康的危害;如何預防OP。(2)出院后4 w:個性化飲食及生活習慣指導。根據(jù)患者的實際情況，為患者設計多元化、個性化健康營養(yǎng)套餐，改善其不良生活習慣，讓患者及家屬了解:①膳食結構的重要性;②煙、酒、咖啡的長期攝入阻礙蛋白質的合成，應避免酗酒、吸煙、飯后即飲濃茶、過量的咖啡等;③多補充奶制品、肉類、綠色蔬菜、海產(chǎn)品、豆類等高鈣食物;④增加戶外活動，接受日光照射，促進維生素D的形成及鈣的吸收;⑤攝入低蛋白質〔4〕。(3)出院后6 w:運動(體育鍛煉)管理。根據(jù)患者的OP程度、骨折康復情況及興趣愛好，為患者量身設計個性化運動方案〔5～7〕。(4)出院后8 w:用藥指導。結合實物、圖片等為患者及家屬詳細介紹治療OP的常用藥及注意事項。常用藥包括維生素D及活性代謝物、鈣制劑、降鈣素、雌激素等。注意事項包括有些藥物有一定副作用，如服用鈣劑可能導致便秘;有些藥物服用過程中有特殊要求，如固邦于每日早餐前至少30 min，空腹200 ml溫水送服，可以在一定程度上避免食道潰瘍等。結合案例強調遵醫(yī)囑服藥的重要性，對需要服藥的老年患者，應多次重申所服用藥物的劑量、用法、注意事項、副作用等，提升患者的藥物依從性，減少亂服、漏服等情況。(5)出院后10 w:綜合康復指導。通過視頻、圖片、實際操作等方法為患者示范矯形器的正確使用方法、如何正確處理疼痛等〔8～10〕。(6)出院后12 w:心理疏導。兩組均于出院后首次健康教育干預前及干預3個月后進行評定。

1.2.4 療效評價標準 資料內(nèi)容包括①基線資料調查問卷:由研究者自行編制，包括年齡、性別、學歷等。②顯效:治療后患者骨折愈合情況較好，疼痛癥狀有顯著改善，肢體運動功能恢復正常;有效:治療后患者骨折基本愈合，疼痛癥狀有所好轉，肢體運動功能基本恢復正常;無效:治療后患者骨折愈合不佳，疼痛癥狀顯著，肢體運動功能嚴重受限;康復總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。二次骨折率=二次骨折例數(shù)/總例數(shù)×100%。③OP知識問卷(OKT):應用Horan等〔10〕研制的問卷。問卷由OP危險因素知識、運動知識和鈣知識三部分組成。得分范圍為0～26分，得分越高表明患者對OP相關知識的認知水平越高。④OP健康信念量表:由陳玉平等〔11，12〕編制，量表共 42 個條目，包括 OP易感性、嚴重性、運動益處、攝鈣益處、運動障礙、攝鈣障礙和健康動機7個分量表。每個分量表的得分范圍均為6～30分，量表總分為42～210分，得分越高，健康信念越高。⑤OP自我效能量表(OSE):由Horan等〔10〕編制，共12個條目，分為OP運動效能和攝鈣效能兩個分量表。總量表和每個分量表的得分范圍均為0～120分。⑥簡明健康調查量表(SF-36):由美國波士頓健康研究所研制〔13〕，包括11項內(nèi)容，反映生理健康(PH)、心理健康(MH)兩個方面，包括生理功能(PF)、生理角色限制(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感角色限制(RE)，心理健康(MH)共8個維度。得分越高，其健康狀況越好。

1.2.5 質量控制 隨機選取調查對象中的50名OP罹患骨折的老年人進行預調查，依其情況修訂問卷內(nèi)容、條目敘述方式及問卷填寫細則。調查前對施行干預的調查人員進行統(tǒng)一培訓，干預者必須熟記干預內(nèi)容，具備良好的交流溝通能力，信息敏感度較高。調查問卷的收發(fā)時間需嚴格控制，指導語統(tǒng)一。資料進行邏輯校對和糾錯及雙軌錄入。收回的調查問卷經(jīng)過嚴格復核，排除填寫信息不完整、填寫不認真(如所有條目選擇相同)者。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計學分析軟件對數(shù)據(jù)的組間比較進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組康復總有效率、二次骨折率比較分析 干預3個月后，常規(guī)健康教育組康復總有效率為70.24%，二次骨折發(fā)生率為14.29%(12例)，其中顯效24例，有效35例，無效25例;多元化健康教育組康復總有效率為92.86%，二次骨折發(fā)生率為2.38%(2例)，其中顯效45例，有效33例，無效6例，組間比較具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.2 干預前后兩組OP知識水平、健康信念水平、自我效能水平比較分析 干預后兩組OP知識、健康信念、自我效能水平評分均顯著高于干預前(P＜0.01);干預前兩組間各評分無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，干預后多元化健康教育組評分均顯著高于常規(guī)健康教育組(P＜0.01)。見表1。

2.3 干預前后兩組生活質量水平比較 兩組在干預前后SF-36簡明健康各維度評分差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);干預前兩組間SF-36簡明健康評分無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，干預后多元化健康教育組PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH 評分均顯著高于常規(guī)健康教育組(P＜0.01)。見表2。

表1 干預前后兩組OP知識、健康信念、自我效能水平比較(±s，n=84)

表1 干預前后兩組OP知識、健康信念、自我效能水平比較(±s，n=84)

組別 OP知識OP健康信念OP自我效能個月常規(guī)健康教育組 12.23±2.45 18.53±4.121) 120.67±22.78 162.33±32.651) 67.57±12.45 78.72±14.361)0個月 3個月 0個月 3個月 0個月 3多元化健康教育組 12.47±2.363) 23.57±5.361)2) 121.13±22.453) 180.82±36.251)2) 68.21±2.453) 92.18±15.651)2)

與本組干預前比較:1)P＜0.01;干預后與常規(guī)健康教育組比較:2)P＜0.01;下表同

表2 干預前后兩組生活質量水平比較(±s，n=84)

表2 干預前后兩組生活質量水平比較(±s，n=84)

項目 常規(guī)健康教育組 多元化健康教育組個月PF 68.54±16.55 71.33±18.361)69.12±16.42 78.45±20.031)2)0個月 3個月 0個月 3 RP 38.21±6.78 40.13±8.211) 38.12±7.02 43.45±9.651)2)BP 53.56±16.78 51.21±15.451)54.43±17.21 50.04±15.111)2)GH 44.78±12.67 48.82±13.891)45.54±14.32 76.78±16.431)2)VT 47.65±9.24 52.34±10.321) 47.23±9.78 68.34±16.651)2)SF 64.33±21.14 68.23±22.691)63.78±22.45 78.45±24.351)2)RE 54.32±17.98 61.45±15.461)54.45±16.34 76.33±18.931)2)MH 57.63±14.38 62.13±16.321)57.21±14.86 72.44±18.681)2)

3 討論

本研究表明兩種健康教育方式都可改善老年OP骨折患者的生活質量，多元化健康教育效果比常規(guī)健康教育效果更為顯著。多元化健康教育較于單一常規(guī)健康教育方法，綜合考慮了各種危險因素及患者自身因素的個體化差異對OP骨折后病情及愈后生活質量的影響，針對性地向患者進行一對一、交互式、多元化的健康教育，摒棄了常規(guī)健康教育的盲目與不足。“一對一”健康教育能夠明顯提高老年OP骨折患者的臨床療效，促進患者功能愈合，降低二次骨折發(fā)生率〔14〕。不良生活習慣的改善、飲食指導及運動指導等干預措施對老年人OP骨折的疾病轉歸和生活質量具有顯著的促進作用〔15〕。本研究強化并拓展了多元化健康教育干預內(nèi)容，以循證治療護理結果為實證證據(jù)，科學地制定健康教育手冊及干預措施，將知識教育、飲食護理、運動管理、用藥指導、輔助器具使用等綜合康復指導及心理疏導等6部分干預措施作用于患者自身最外層防線，運用循序漸進、有的放矢的個性化知識傳授形式，從談話中掌握患者的健康知識盲點與知識提升突破點，在充分考慮患者患病后產(chǎn)生知識倦怠及逃避心理變化的基礎上，重點加強知識補缺及家庭輔助監(jiān)督，從而實現(xiàn)到疾病轉歸、積極應對心理形成及降低再次骨折率的目的。

本研究時間跨度為3個月，對患者遠期生活質量及健康狀況預測尚不完善，且未對患者知識遺忘做出處理，需進一步研究改善。老年人OP骨折發(fā)生率逐年攀高，知識及疾病應對措施相對缺乏，多元化健康教育的實施能有效改善OP骨折老年人的疾病狀態(tài)及生活質量，因此社區(qū)及醫(yī)院應開展多形式的健康教育活動，提高OP骨折預防及康復相關知識的普及率，降低群體老年OP骨折風險率，提升其生活質量和生活滿意度。

1 Anonymous.Consensus development conference:diagnosis，prophylaxis，and treatment of osteoporpsis〔J〕.Am J Med，1993;94(6):646-50.

2 牟永忠，嚴世貴.骨質疏松性骨折的風險評估〔J〕.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2009;24(9):859-61.

3 劉忠厚.骨礦與臨床〔M〕.北京:中國科學技術出版社，2006:123.

4 Hannan MT，Tucker KL，Dawson-Hughes B，et al.Effect of dietary protein on bone lossin elderlymen and women:the framingham osteoporosis study〔J〕.J Bone Miner Res，2000;15(12):2504-12.

5 梁 茹.糖尿病性骨質疏松癥病人的護理〔J〕.護理研究，2004;18(10):882.

6 王和嗚，汪寶軍，王竹鳳，等.福建省中老人骨密度的流行病學調查〔J〕.中國骨質疏松雜志，2004;10(4):535-7.

7 楊 萍，楊 晶，薛朝霞.對130名老年男性骨質疏松癥認知水平及行為的調查〔J〕.護理管理雜志，2008;8(9):14-6.

8 陸 琦.老年骨折預防的社區(qū)健康教育〔J〕.現(xiàn)代保健雜志，2006;3(7):123.

9 南登昆，郭正成.康復醫(yī)學臨床指南〔M〕.北京:科學出版社，1999:332-7.

10 Horan ML，Kim KK，Gendler P，et al.Development and evaluation of the Osteoporosis Self-Efficacy Scale〔J〕.Res Nursing Health，1998;21(5):395-403.

11 陳玉平，劉雪琴，蔡德鴻.骨質疏松癥知識問卷的信度和效度測定〔J〕.中國骨質疏松雜志，2005;11(3):339-41.

12 胡蓉芳，姜小鷹，吳小南，等.“骨質疏松癥自我效能量表”漢化版的測試研究〔J〕.國外醫(yī)學·護理學分冊，2005;24(11):696-8.

13 Ware JE，Snow KK，Kosinski M，et al.SF-36 health survey manual and interpretation〔J〕.New Engl Med Center，1993;30(6):473-83.

14 李志華，何雪梅，葉志鵬，等.應用路徑式健康教育預防老年骨質疏松性骨折的效果分析〔J〕.廣州醫(yī)藥，2014;45(1):73-5.

15 舒 婷.健康教育在老年骨質疏松性髖部骨折護理中的應用〔J〕.護理研究，2014;8(4):320.