集束化管理在預防血液透析靜脈導管相關血流感染中的應用

鄭慧芳，蘇素花，汪 清，沈小英，陳紅波

（浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州 310006）

血液透析是腎衰竭患者主要的治療方法，隨著透析事業及中心靜脈置管技術的不斷發展，中心靜脈置管在血液透析中的應用日益普及。導管相關血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）是中心靜脈置管主要的并發癥之一，不僅增加透析患者的死亡率，同時帶來高額的醫療費用［1］。集束化管理是一組管理干預措施，其每一個元素都經臨床證實能改善患者的結局［2］。2013年1月以來，本院血液透析中心對中心靜脈置管患者參照《血管內導管相關感染處理指南》［3］進行集束化管理，有效降低了血液透析靜脈導管CRBSI的發生率。現報告如下。

1 方 法

1.1 集束化管理方案

1.1.1 組建集束化管理團隊 組建由科主任、護士長為負責人，血液透析中心及腎內科病房醫生、護士為成員的集束化管理團隊。其職責為設計規范化的操作、管理流程等預防感染的各項措施，并對各成員的操作行為進行督查。

1.1.2 人員培訓及教育 對新入科人員進行血液透析靜脈導管的使用指征、深靜脈導管置管及護理的規范操作、防止CRBSI的預防措施等內容進行培訓，培訓結束后進行考核，考核合格后方可取得深靜脈置管及護理的資質。科室每年兩次與院感科聯合舉辦CRBSI理論講座，做到理論與實踐相結合；每年一次對科室全體人員進行置管及護理操作考核，考核不合格者取消深靜脈置管及護理的資質，進行再次培訓，直到考核通過。

1.1.3 制定管理方案

1.1.3.1 嚴格手衛生 醫護人員在進行穿刺、血液透析上下機操作、導管維護及更換敷貼等操作前嚴格按六步洗手法洗手。

1.1.3.2 嚴格皮膚消毒 在進行中心靜脈置管、導管護理、更換敷貼時應用含氯已定濃度＞0.5%乙醇溶液消毒皮膚。若患者禁用氯已定，則選用聚維酮碘消毒皮膚，消毒半徑＞15cm［3］。

1.1.3.3 規范執行置管操作流程 操作者：由經過培訓并取得置管資質的醫生進行置管，無置管資質的醫生應在其指導下進行操作，減少反復穿刺引起局部組織損傷；嚴格執行無菌操作及設置最大的無菌防護屏障，置管時操作者戴無菌口罩、帽子及手套，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋無菌治療巾，只露出穿刺部位。輔助設備：在超聲定位或引導下進行中心靜脈置管，以減少反復插管試探次數以及機械損傷。操作環境：在專用的手術間進行置管操作，手術間環境每日進行空氣消毒1h，物體表面每日用消毒毛巾擦拭。置管位置：首選頸內靜脈，因頸內靜脈位置較恒定，容易穿刺，感染發生率低，加之頸內靜脈具有較低的血液再循環，可使血液達到充分透析［4］；如果患者體位限制或頸內靜脈置管失敗，可選股靜脈，股靜脈置管感染率明顯高于頸內靜脈置管［5］；避免選擇鎖骨下靜脈，鎖骨下靜脈狹窄的發生率較高［3］。置管操作中的監督：責任護士在每次置管前監督操作者手衛生、有效皮膚消毒、最大無菌屏障等，使用操作檢查清單確保每一項感染預防措施的執行，發現違反操作規范時及時制止并補救。

1.1.3.4 透析室環境要求 保持透析室內環境的潔凈，每日對透析治療間的空氣、地面及透析機等進行嚴格消毒；嚴格控制人員進出，血液透析上下機治療期間，避免不必要的人員走動。

1.1.3.5 加強中心靜脈留置導管的局部護理 每次透析前后仔細檢查導管周圍皮膚情況，檢查有無局部感染癥狀及全身癥狀，及時發現、處理導管出口感染及隧道感染，局部使用百多邦抗生素軟膏，無菌敷貼覆蓋；病房護士隨時關注患者中心靜脈導管固定情況，如發現敷料松動、滲血、潮濕等異常情況及時更換；透析間隔時間超過3d以上者，每3d換藥、更換封管液1次。建立中心靜脈導管管理檔案。

1.1.3.6 加強健康教育 對留置導管的患者及家屬進行維護血管通路的醫學知識教育，提高對導管感染危害性的認識，糾正不良衛生習慣，指導患者及家屬自我護理的方法。

1.1.3.7 拔管 臨時中心靜脈置管留置時間不超過1個月，及時拔除中心靜脈置管，縮短留置導管的時間。

1.2 評價方法 評價CRBSI發生情況，CRBSI感染率用發生感染的例數與導管使用時間（日）的比來表示，表達為例次／1 000 導管日。判斷標準參照《導管相關性血流感染的預防控制指南2011年版本》［3］：具有血管內導管的患者；具有明顯的臨床感染表現如發熱、寒戰等；沒有其他的明確感染灶；外周細菌或真菌培養至少1次陽性；從導管片段和外周血標本分離出同一種病原微生物，且包括導管遠端定量培養≥15個菌落或定量培養≥102菌落之一者；中心靜脈導管得到血標本的細菌定量培養≥外周靜脈血標本的5倍；中心靜脈導管得到的血標本定性培養呈陽性時間較外周靜脈血標本早2h以上。

2 結 果

統計2013年1月至12月行中心靜脈置管實施集束化管理108例患者的CRBSI發生情況，并與2012年1月至12月行中心靜脈置管未實施集束化管理患者88例進行比較，集束化管理實施前后患者CRBSI發生情況見表1。

表1 集束化管理實施前后患者CRBSI發生情況

3 體 會

血管通路是血液透析患者的生命線，自體動靜脈內瘺（AVF）是長期血液透析患者首選的血管通路。但臨床上由于部分患者血管條件差無法建立AVF，透析時機過晚來不及建立AVF，內瘺成熟期，內瘺失敗等原因，使中心靜脈導管的使用不可避免，因而也增加了CRBSI的感染概率。為降低CRBSI的發生率，2011年美國感染病協會和疾病控制中心發布了新的《導管相關性血流感染的防控指南》，為預防CRBSI提供了具有循證支持的各項建議。本研究將這些建議與本科室的實際情況進行整合，形成集束化干預措施，比傳統的方法更具有針對性，其中加強醫護人員培訓是落實集束化管理的基礎［6］，預防CRBSI管理團隊的建立、完善制度流程及質量控制是集束化管理實施的保障。集束化管理強調在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續地嚴格執行集束化措施中的每一項，而不是間斷地執行或只選擇其中的幾項來執行［7］。本文資料顯示，集束化管理實施1年來，有效地降低了血液透析靜脈導管CRBSI的發生率。

［1］黃英，付群春，過小蘭，等.中心靜脈導管相關血流感染預防與護理干預［J］.實用臨床醫學，2013，14（5）：102－103.

［2］余旻，胡世輝.人工氣道的集束化管理預防呼吸機相關性肺炎［J］.全科護理，2012，10（10B）：2718－2719.

［3］馬堅，胡必杰.導管相關性血流感染的預防控制指南2011年版本［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（12）：2648－2650.

［4］崔李文，徐金升，張駿霞.半永久頸內靜脈置管通路再循環對血液透析充分性的影響［J］.疑難病雜志，2011，10（12）：904－906.

［5］呂忠民.血液透析患者中心靜脈置管的感染因素分析及對策［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（11）：2293－2295.

［6］蔣燕，湯儉芳，吳海峰，等.預防中心靜脈導管相關血流感染的集束干預管理［J］.護理與康復，2013，12（10）：981－982.

［7］陳燕春，王璽，陳倪，等.集束化護理預防導管相關血流感染的探討［J］.四川醫學，2013，34（4）：448－449.