新生兒重癥監護病房早產兒母乳喂養的規范化管理體會

劉 丹，徐鑫芬，李秋芳，沈 晶，王 華

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

近幾年來，早產兒尤其是極低體重兒的發生率呈明顯上升趨勢，國際衛生機構包括世界衛生組織、美國兒科學會、美國母乳喂養委員會和歐洲兒科胃腸、肝病和營養學會等，都積極倡導在新生兒重癥監護病房（NICU）進行母乳喂養，以降低早產兒相關疾病的發生率［1］。據2006～2007年我國10家三級甲等醫院NICU 的調查顯示［2］，早產兒住院期間母乳與配方奶混合喂養僅占13%。國內大多數NICU 沒有母乳庫，醫務人員對母乳安全衛生的擔心及缺乏母乳強化劑等都是早產兒母乳喂養的障礙［3］。本院新生兒科早產兒母乳喂養主要存在母乳喂養健康教育和相關流程知識缺乏、部分早產兒家庭因路遠不方便每日運送母乳、早產兒母乳喂養過程中缺乏監督導致早產兒母乳喂養率低。2012年開始，本院NICU 實施母乳喂養的規范化管理，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本院屬三級甲等婦產科?？漆t院，新生兒科床位105張，其中NICU 床位60張，年收治極低體重兒250例，超低體重兒110例。

1.2 方法

1.2.1 建立母乳喂養質控管理小組 科室成立護士長—質控組長—責任護士三級質控小組。母乳喂養質控小組職責包括健康教育、母乳喂養監督管理和母乳喂養指導管理。健康教育：產前對孕婦進行母乳喂養益處的教育和實踐指導，早產兒入科后向家屬宣傳早產兒母乳喂養的益處和初乳對早產兒的重要性，對實際遇到的哺乳問題如乳頭凹陷、乳房腫脹等，指導產婦乳房護理和正確的擠奶方法。母乳喂養監督管理：質控小組每周行政查房，檢查母乳喂養現場實施過程，落實一對一喂養；每月科務會議對存在的問題進行反饋整改。母乳喂養指導管理：科室有專職人員進行直接母乳喂養指導，充分評估產婦乳頭、泌乳量和早產兒吸吮、吞咽、銜接能力，并解決存在的問題。

1.2.2 建立母乳庫 規范建立母乳庫工作制度，包括用奶工具、母乳庫消毒隔離制度、母乳收集使用制度等，每月對母乳中細菌、母乳收集容器、母乳庫環境的物表采樣，一旦發現微生物指標異常，調查分析原因并進行整改。

1.2.3 母乳收集流程及喂養宣教

1.2.3.1 新鮮母乳收集流程 初乳喂養是母乳喂養的第一個關鍵時期，產后指導母親在生后6h進行擠奶，每天堅持8～10次，每次20～30 min。在院產婦可以將初乳收集后儲存在產科專用母乳收集瓶內，4～6℃冷鏈保存，母乳收集袋上注明嬰兒在NICU 的床號及母親姓名、采集日期。母乳庫管理人員每天兩次收集新鮮初乳集中放置在母乳庫進行消毒處理。出院產婦建議運送母乳時使用絕緣性好，有冰袋的冷藏箱或絕緣袋［4］，母乳收集瓶采用母乳庫提供的專用母乳收集瓶，收集新鮮母乳后使用干冰保存，運送途中不能打開容器，保持密閉狀態。

1.2.3.2 冰凍母乳收集流程 早產兒尤其是極低體重兒出院周期長。母親出院辦理嬰兒寄養手續后，為方便杭州地區以外的早產兒家屬運送母乳，NICU 制定具體操作流程實施早產兒冰凍母乳收集。家屬可以使用專用母乳收集袋，當日將奶液收集至母乳收集袋后立即冰凍保存，1 周運送2～3次冰凍母乳，母乳庫專職人員接收母乳時確認容器是否密閉，核對嬰兒床號及母親姓名、采集日期。深低溫冰箱（－20℃或更低）中母乳可儲存6個月［5］，母乳庫根據早產兒奶量需要每日溶解冰凍母乳量。

1.2.3.3 早產兒母乳喂養宣教 制定母乳喂養宣教手冊，內容主要包括：早產兒母乳喂養好處，正確的母乳喂養方法（姿勢、手法），母嬰分離下如何保持泌乳，住院期間如何收集、運送母乳，出院后如何收集、儲存、運送母乳，冰凍母乳收集方法、運送時間，母乳喂養支持機構和咨詢電話等。在早產兒入科、辦理寄養手續的父母親探視嬰兒、早產兒出院時強調母乳喂養重要性并發放早產兒母乳喂養宣教手冊。

1.2.4 母乳喂養實施過程

1.2.4.1 母乳分裝準備 科室安排專職人員每日根據醫生開出的奶方醫囑（奶量、喂養方式）在早產兒奶量登記表上進行更新，在喂養前20～30min將消毒后的冷藏母乳根據早產兒奶量登記表適量倒入奶杯，在熱奶架上標識床號、姓名，放入恒溫箱預熱。

1.2.4.2 母乳喂養評估 極低體重兒缺乏經口喂養所需要的吸吮力、協調的吞咽功能及食管運動的同步功能，因而一般需要經胃腸管飼喂養［6］。在喂養前對早產兒進行胃腸道評估，觀察有無腹脹、潴留等腹部體征，若出現腹脹明顯，潴留量超過喂養量的1／2以上，或回抽有血性、膽汁樣液體，及時報告醫生，暫時停喂。

1.2.4.3 非營養性吸吮實施 羅曉萍等［7］研究顯示非營養性吸吮有助于患兒恢復至出生體重時間、完全達胃腸喂養時間較對照組明顯縮短，促進腸外營養向腸內營養的過渡。在早產兒胃管喂養前5min用蘸有奶液的棉簽對早產兒進行非營養性吸吮，鍛煉早產兒吸吮吞咽能力；對早產兒矯正胎齡達到32周，有吸吮吞咽能力的患兒實施非營養性吸吮。

1.2.4.4 母乳喂養的記錄 有母乳喂養患兒的病歷上注明“M”，便于醫生進行營養評估和追溯。

1.2.5 評價方法 對2012年4月 至2013年5月入住本院60例NICU 早產兒的母親進行母乳喂養的問卷調查和60名醫務人員母乳喂養知識調查，評估產婦和醫務人員母乳喂養知識、技能掌握情況；早上9點至9點30分在NICU 母乳庫調查每日家屬運送和儲存母乳正確率，上午11 點至11點30分抽查護士喂養前母乳準備情況，床頭母乳喂養標識是否張貼，實施過程中的母乳一對一喂養落實情況。

2 結 果

2.1 醫務人員及產婦母乳喂養知識和技能掌握情況 見表1。

表1 醫務人員及產婦母乳喂養知識和技能掌握情況

2.2 母乳收集及喂養情況 見表2。

表2 母乳收集及喂養情況

3 體 會

3.1 母乳喂養規范化管理注重全程健康教育 早產兒母乳喂養在實施過程中會有許多困難和各方面的影響因素。對產婦產前、產時、產后、早產兒住院期間進行積極的健康教育，建立育兒信心，促進NICU 母乳喂養至關重要。產前門診每周一次設置孕婦學校母乳喂養課程，每周兩次開設母乳喂養咨詢門診，對孕婦進行母乳喂養好處及有關實踐的教育和指導；剖宮產術后，產婦身體虛弱，加之麻醉藥物、術后禁食、切口疼痛的刺激、導尿管及輸液影響、活動不便等，使早接觸、早吸吮時間延長，進而導致泌初乳時間推遲［8］，加上母嬰分離時間長，從而影響母乳喂養。因此，在產后病房指導哺乳問題，指導乳房護理，正確收集奶液和保持泌乳；NICU 在早產兒入室和辦理寄養手續家屬探視時做好早產兒母乳喂養益處教育，指導正確母乳收集、儲存、運送流程；在接近早產兒出院計劃前指導產婦直接母乳喂養，了解早產兒口腔吸吮、銜接、吞咽協調能力。自實施母乳喂養規范化健康教育以來，家屬對早產兒母乳喂養重要性的知曉率由65.5%上升到95.6%。

3.2 母乳喂養規范化管理落實實施過程監督 母乳庫收集的母乳經巴氏消毒后下送至NICU 奶液冰箱，每天專職人員根據醫囑對早產兒母乳量（床頭卡、奶量登記單）更新和統計；喂養前30min將母乳倒入奶杯，放入熱奶架并貼上姓名及床號，預熱至38℃；因早產兒尤其是極低體重兒采用早期微量喂養，奶量從開始的0.5ml開始慢慢增加，需要使用注射器精確抽吸所需要的奶液，避免浪費；護士對有母乳的早產兒在床頭卡左下方貼上圓形橙色的“M”標識，提醒護士該患兒有母乳，避免在喂養時遺漏；早產兒尤其是極低體重兒病情較重，容易出現奶量不耐受，甚至需要禁食，長時間早產兒禁食容易使產婦回奶，因此早產兒禁食期間通知產婦堅持泌乳，將奶液儲存在冰箱內低溫冷凍。通過持續質量改進護士對母乳準備正確率由75.6%提高到99.5%，床頭母乳喂養標識張貼率由85.6%提高到100%。

3.3 母乳喂養規范化管理解決實際存在的問題 母乳喂養規范化管理實施全程母乳健康教育、發放多樣化母乳喂養宣傳手冊和開展冰凍母乳庫，均為提高母乳喂養率的關鍵措施。護士每日評估分管區域早產兒母乳喂養率，持續追蹤母乳喂養動態變化，及時與產婦進行溝通，了解情況；采用科學的輔助設備解決早產兒母乳喂養相關問題。NICU 住院早產兒的母親存在缺乏嬰兒吸吮，只能采用擠奶或吸奶器保持泌乳，開奶時間延遲或泌乳不足。因此，采用有效、快速的吸奶器是保證母乳量的關鍵；直接母乳喂養患兒采用高精準度的電子磅秤監測喂養前后的體重是測量早產兒喂養量的標準方法；封閉式的NICU 管理模式與護理指導不足是早產兒母親育兒困難的重要原因［9］，允許早產兒母親在做好消毒隔離的基礎上進入NICU 適當陪伴，以培養母嬰感情［10］，在出院前掌握母乳喂養的技巧和實際應對措施。通過持續質量改進家屬母乳儲存正確率由65.3%提高到92.5%，冰凍母乳運送由未開展到15%，產婦母乳喂養技能由53.5%提高到87.5%。

3.4 目前存在的問題與展望 在NICU 開展母乳喂養與否是與發達國家最大的差距所在，也是我國NICU 工作的薄弱環節之一。本科室積極開展早產兒母乳喂養管理策略，提高早產兒尤其是極低、超低體重兒的生存質量。但在實施過程中仍存在以下問題：科內新鮮母乳和冰凍母乳日益增多無法滿足現存條件，母乳庫的擴建和規范化管理是迫切需要解決的問題。早產兒一對一母乳喂養的實施需要花費大量的人力資源，要將母乳喂養做細、做實，護理人力資源配置有待改善。母乳強化劑在發達國家住院早產兒喂養中廣泛使用［11］，本科室自2012年開始使用，但目前產品來源不足?？剖乙阎贫ň栀浤溉橹橥鈺?，對母親高危因素無法提供母乳的早產兒在嚴格知情同意下提供合適的人乳，降低早產兒壞死性小腸結腸炎的發病率［12］，但捐贈母乳受儲存場地條件的影響，無法接受院外捐贈母乳的存放，只限制院內捐贈母乳，因此捐贈母乳有待廣泛開展。NICU 團隊有待加強，形成新生兒科醫生、護士、產科醫生、母乳咨詢師、營養師為主的多學科醫療小組，讓家屬自始自終參與全過程，真正體現個性化服務。

［1］Meier PP，Engstrom JL，Patel AL，et al.Improving the use of human milk during and after the NICU stay［J］.Clin Perinatol，2010，73（1）：217－245.

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［4］Pediatric Nutrition Dietetic Practice Group.Infant feedings：guidelines for preparation of human milk and formula in health care facilities.2nd ed［EB／OL］.［2012－01－05］.http：／／www.pnpg.org／node／10817.

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［6］邵肖梅，葉鴻帽，丘小汕.實用新生兒學［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2011，64－70.

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［9］魏麗，徐鑫芬.23例早產兒腸內營養護理［J］.中華護理雜志，2012，47（2）：174－175.

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［12］李秋芳，劉丹，徐鑫芬.新生兒監護病房圍產優質護理管理的探索［J］.中華醫院管理雜志，2013，29（10）：749－752.