跟蹤康復干預在老年全髖關節(jié)置換術患者出院后的應用

余紅香，余小蘭，方雪梅

（開化縣人民醫(yī)院，浙江開化 324300）

人工髖關節(jié)置換術（artificial hip replacement，AHR），是解除髖關節(jié)疾病患者的疼痛，糾正關節(jié)畸形，恢復關節(jié)功能的有效治療方法，目的是提高患者的自理能力，改善患者的生活質量［1］。但AHR 術后可能出現(xiàn)疼痛、假體松動脫位、下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）等并發(fā)癥，加之患者生理機能及心理功能障礙、工作學習能力下降、業(yè)余生活缺乏及社交活動減少等因素的影響，導致其生活質量下降［2］。跟蹤康復干預是整體護理的一部分，是住院護理的延伸，使出院患者能夠在住院治療后的恢復期中得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進患者的康復，減少因病情惡化出現(xiàn)再住院，而增加服務成本。對AHR 術后患者進行跟蹤康復干預，為其提供康復訓練及生活自理能力指導，對于減少術后并發(fā)癥、改善患者心理狀態(tài)以及提高患者生活質量有著十分重要的意義。2011年8月至2013年10月，本院對30例行AHR 患者實施跟蹤康復干預，并與同期接受一般出院隨訪患者進行比較研究，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：年齡≥65歲患者，為首次接受AHR，圍手術期病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥；患者無理解力、定向力、記憶力等認知障礙；患者本人及家屬自愿參與本研究，同意出院后接受連續(xù)6個月的護理干預，并簽署知情同意書。符合納入標準患者60例，按入院單雙號分為觀察組和對照組各30例。對照組：男19例，女11例；年齡65～82歲，平均年齡（67.7±10.8）歲；所患疾病，嚴重類風濕性關節(jié)炎4例，股骨頭無菌性壞死7例，股骨頭骨折19例；手術方式，單側AHR28例，雙側AHR2例；文化程度，高中及以上4例，初中8例，小學及以下18例。觀察組：男18例，女12例；年齡66～82 歲，平均年齡（67.7±10.8）歲；所患疾病，嚴重類風濕性關節(jié)炎4例，股骨頭無菌性壞死6例，股骨頭骨折20 例；手術方式，單側AHR 28例，雙側AHR 2 例；文化程度，高中及以上5例，初中9例，小學及以下16例。兩組患者手術均采用髖外側切口，統(tǒng)一使用同一公司提供的鍛造鈷鉻鉬合金材料的假體。兩組患者的性別、年齡、文化程度及病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法 兩組患者均接受責任護士系統(tǒng)的功能訓練、健康教育等出院指導，內容包括居家環(huán)境、家庭康復鍛煉方法及注意事項、行為新規(guī)范的建立、并發(fā)癥的預防和心理康復指導等；責任護士登記患者的基本情況，包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、所患疾病、人工假體類型等；發(fā)放愛心卡（記有科室電話號碼）、出院健康宣教小手冊、行為新規(guī)范圖畫等。

1.2.1 對照組 患者出院后在家按出院指導的內容以自我管理模式進行康復。前3個月每月復診1次，6個月內每2個月復診1次，半年后每3個月復診1次，每次復診時給予針對性的康復鍛煉指導。

1.2.2 觀察組 患者出院后實施跟蹤康復干預，為期半年。

1.2.2.1 建立AHR 康復干預醫(yī)護小組 骨科主任醫(yī)師1 人、主治醫(yī)師1 人、主任及副主任護師2人、主管護師及護士2人組成院外AHR 康復干預醫(yī)護小組，由護士長任小組長，負責排班及人員安排，每次家庭訪視由醫(yī)生護士各1人參與。

1.2.2.2 建立患者及家屬檔案 出院時由醫(yī)生與小組成員一起對每例患者進行關節(jié)功能評分和自我護理能力評估，建立患者健康檔案，除記錄患者的基本情況外，登記患者對髖關節(jié)功能康復相關知識掌握情況及自我護理能力測評等相關信息。由于患者家屬在患者出院后康復訓練和護理中扮演重要的角色，因此也將以后負主要照顧責任的家屬的信息記錄在案?；颊呒凹覍俚臋n案指定專人記錄與保管。

1.2.2.3 干預前準備 醫(yī)院派救護車及1名康復干預小組成員護送患者回家，主要了解患者的生活環(huán)境和生活習慣，評估患者活動的空間是否足夠、室內空氣是否流通、座椅高度及使用坐式馬桶入廁是否符合要求，指導保持居家地面干燥，無地毯等小物件牽絆物，指導穿軟膠有齒防滑鞋，家里物品擺放規(guī)范，常用物品方便取放，指出潛在的危險因素并要求家屬盡力改造。與患者和家屬共同制定系統(tǒng)、全面、漸進和個性化的康復護理計劃，并向患者及其家屬詳細介紹出院后康復干預的相關內容。

1.2.2.4 跟蹤干預 跟蹤干預包括電話回訪、定期家庭訪視。電話回訪內容主要包括了解患者飲食起居情況、自我防護和功能恢復情況，并對患者進行適當心理輔導。記錄回訪內容，針對患者的疑難問題和小組成員商討后及時回復。第1個月內電話回訪每周1次，以后根據患者情況酌情減少次數(shù)。定期家庭訪視由1名醫(yī)生、1名護士和1名社區(qū)醫(yī)生共同參與，全面了解患者患肢功能恢復程度、自理能力、心理狀態(tài)、有無術后并發(fā)癥和其他疾病的治療情況，系統(tǒng)評估患者及家屬對患肢功能康復相關知識掌握情況、患者自我護理能力及行為新規(guī)范的建立情況；記錄患者的疑難問題和評估結果，以便后期及時調整延伸護理方案。訪視時采用講解、示范、圖片等多種方式現(xiàn)場指導患者，指出患者不正確的動作并立即糾正，反復耐心講解動作要領并示范正確的方法，直至患者掌握。出院后3 個月內家庭訪視患者每半月1 次、6個月內每月1次。

1.3 評價方法 采用Barthel指數(shù)評定量表［3］評價患者的日常生活能力。該量表包括自理指數(shù)（9條目）和活 動 指 數(shù)（6 條 目）2 個 維 度，共15 條目，每條目分為4個水平，總分100分，得分越高表明患者獨立性越好。100分為生活完全自理；61～99分為輕度功能障礙；41～60 分為中度功能障礙，生活需要幫助；≤40分為重度功能障礙，生活依賴明顯。分別在患者出院時及出院1個月、3個月、6個月在復診或家庭防視時進行測評。同時在出院6 個月時評價DVT 及術后關節(jié)假體脫位［4］等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較 見表1。

表1 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較 分

表1 兩組患者Barthel指數(shù)評分比較 分

組 別 例數(shù) 出院時 出院1個月 出院3個月 出院6個月觀察組 30 66.23±1.32 81.45±2.05 92.56±1.87 96.23±2.11對照組 30 66.48±1.29 75.26±1.89 86.45±1.96 91.56±1.63 t值 0.74 12.16 12.36 9.59 P 值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2.1 兩組術后關節(jié)假體脫位情況 對照組患者術后發(fā)生2例關節(jié)假體脫位，均為后脫位，主要表現(xiàn)為術側肢體劇烈疼痛、縮短、呈過度外旋位。觀察組患者術后無關節(jié)假體脫位發(fā)生。

2.2.2 兩組術后DVT 發(fā)生情況 對照組患者術后發(fā)生DVT4例，觀察組患者術后無DVT 發(fā)生。

3 討 論

3.1 跟蹤康復干預護理模式的優(yōu)越性 傳統(tǒng)意義上的康復護理往往局限于患者住院期間，由于場地、時間和人員的各種限制而導致護理和健康教育的遠期效果不是很理想，特別對于慢性疾病或者需要長期康復訓練的功能障礙患者，出院后會出現(xiàn)護理斷層，不利于疾病的痊愈和功能恢復。而跟蹤康復干預這一新型的護理模式是基于人文關懷理論之上，能夠有效地彌補傳統(tǒng)護理模式的不足。AHR 后患者患肢功能的恢復時間相對較長，一般為6個月［5］。以往患者大多是按照出院時醫(yī)護人員宣教及來院復查時醫(yī)生的指導進行一些適當?shù)幕顒?，雖能得到一定效果，但關節(jié)功能恢復仍不理想，達不到最佳康復效果。因此，對AHR后的患者出院后實施跟蹤康復干預能提高患者日常生活能力及降低并發(fā)癥發(fā)生率。表1顯示，兩組患者出院時日常生活能力評定評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），出院1個月、3個月、6個月患者日常生活活動能力評定觀察組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）；對照組發(fā)生術后關節(jié)脫位2例、DVT 4例，觀察組則未發(fā)生并發(fā)癥。以上研究結果提示，跟蹤康復干預能夠有效提高AHR 患者的日常生活活動能力，提高患者的生活質量，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。

3.2 發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生在跟蹤康復干預中的作用 我國正逐步進入老齡社會，創(chuàng)傷、骨病的發(fā)生率較高［6］，接受關節(jié)置換手術的患者增多；本縣地處偏遠山區(qū)，患者文化水平低，接受能力差，知識來源有限。因此，建立醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化的全程護理干預服務模式［7］，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生在跟蹤康復護理中的指導作用，對老年患者功能恢復具有重要意義。本研究在每次家庭訪視時邀請1名社區(qū)醫(yī)生參與，共同了解患者的病情及康復程度、需要配合的注意事項，一同制定康復功能鍛煉計劃，對患者進行康復干預；同時，社區(qū)醫(yī)生在平時加強對此類患者的監(jiān)督、指導，定時上門訪視，患者能夠更多地擁有專業(yè)人員的康復指導，加快肢體關節(jié)功能的恢復。

3.3 跟蹤康復干預過程中的注意事項 老年患者活動時均有不同程度的反應遲緩，在康復鍛煉過程中需要有充分的耐心，根據患者不同的性格、脾氣針對性地給予指導，對于不敢或不愿活動者給予鼓勵；對于活動過分積極者予以提醒、制止，要求勞逸結合，按計劃執(zhí)行。鍛煉時間一般選擇在8∶00～9∶00、16∶00～17∶00，活動時需家屬在旁陪伴，切忌空腹鍛煉以防止低血糖的發(fā)生。術后3個月，因患者大部分能自主活動，著重提醒在活動中的安全意識，忌幅度太大，防止髖關節(jié)脫位并發(fā)癥及跌倒等意外事件的發(fā)生。

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［3］周維金，孫啟良.癱瘓康復評定手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：46－50，120－121.

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［7］陳蘇紅，杜偉麗，黃玉桃，等.直腸癌結腸造口術后延伸護理服務的研究［J］.護理與康復，2008，7（1）：9－11.