新鮮和陳舊性膝關節半月板損傷的MRI鑒別

孟園園++安榮澤

[摘要] 膝關節半月板損傷多由外力引起，分為新鮮和陳舊性半月板損傷。在工傷事故、交通事故、他人傷害等案件的鑒定中需要對新鮮和陳舊性半月板損傷進行鑒別。MRI是一種新型成像技術，對膝關節半月板損傷的診斷具有較高的準確度及靈敏度。本研究從新鮮和陳舊性半月板損傷的MRI征象，包括半月板形態及信號改變，半月板周邊組織如骨、軟骨和韌帶及周圍軟組織及關節積液的情況進行綜述，旨在為臨床診斷和治療半月板損傷提供可靠的影像學依據。

[關鍵詞] 半月板；MRI；半月板損傷；綜述

[中圖分類號] R684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）02（a）-0012-03

MRI identification between fresh and old meniscus injury of knee joint

MENG Yuan-yuan AN Rong-ze

Department of Orthopedics，the Fifth Affiliated Hospital （Zhuhai） of Zunyi Medical College in Zhuhai City of Guangdong Province，Zhuhai 519000，China

[Abstract] Meniscus injury of knee joint is caused by external force，and is divided into fresh meniscus injury and obsolete meniscus injury.In the identification of work-related accident，traffic accident，others′ hurt and other cases，fresh and old meniscus injury are identified.MRI is a novel imaging technique with higher sensitivity and accuracy in diagnosis of？meniscal injury of knee joint.This study summarizes from the MRI signs of fresh and old meniscus injury including the change of signal and shape of meniscus，the meniscus surrounding tissues such as bone，cartilage and ligament and surrounding soft tissue and joint effusion to provide imaging basis for clinical diagnosis and treatment of meniscus injury.

[Key words] Meniscus；MRI；Meniscus injury；Review

半月板損傷是膝關節疼痛及活動障礙的常見原因，多由急慢性損傷所致，以半月板撕裂傷較為常見，早期確診可減少后遺癥[1-2]。急慢性損傷患者常表現為劇烈疼痛，并伴有腫脹、積血等癥狀。慢性階段腫脹逐漸消失，但因急性損傷常造成小骨片脫落，患者關節活動大大受限[3]。新鮮半月板損傷如未得到及時治療、處理，就可能發展為陳舊性慢性半月板損傷[4]。

1 半月板的解剖概要

半月板是一種填充在股骨和脛骨關節間隙內的纖維軟骨，周圍厚、中間薄，呈月牙狀[5]，其接觸股骨踝的上面略凹陷，而附著于脛骨的部分較為平坦，這種凹陷型結構使股骨踝與脛骨平臺的穩定性大大增加[6]。半月板血液供應主要由滑膜提供，并通過關節滑液攝取營養。半月板能夠傳導載荷、均衡關節軟骨面壓應力、擴大膝關節負重面積，是穩定膝關節的重要結構[7]。

2 半月板損傷的臨床表現

半月板損傷的臨床表現包括交鎖、腫脹、彈響、膝關節疼痛、打軟腿等，查體可發現股四頭肌萎縮，沿關節間隙有固定的壓痛點等[8-9]。傳統的半月板損傷診斷并無明確規定，主要依據患者的臨床癥狀、體征、病史等資料，結合蹲走、膝關節過伸、旋轉等試驗進行綜合判斷[10]。由于滑膜炎、股骨髁軟骨損傷等膝關節疾病的癥狀與半月板損傷極為相似，臨床上常出現誤診、漏診等[11]。劉建永等[12]認為，彈響膝是指關節在運動過程中出現的機械性紊亂，主要由滑膜、韌帶、軟骨、半月板以及周圍肌腱病變或解剖異常引起。經體格檢查不能作出明確診斷時，可進行輔助檢查。

3 新鮮和陳舊性半月板損傷的MRI表現

3.1 新鮮性半月板損傷

急性半月板損傷常伴有骨、軟骨、韌帶和軟組織的損傷及關節積液[13]。骨挫傷是指骨小梁斷裂和伴發的骨內出血或水腫，主要由骨小梁斷裂、重疊或嵌頓引起的小血管損傷造成[14]。MRI常規序列尤其是脂肪抑制序列能夠清楚顯現骨挫傷的病理改變，主要表現為T1WI呈片狀、網格狀、線條形或地圖樣低信號，T2WI呈低或混雜信號[15]。目前很多學者認為，膝關節上下的骨挫傷可作為前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）撕裂、半月板撕裂及關節軟骨損傷的重要間接征象。半月板具有保護股骨髁軟骨和脛骨平臺軟骨的作用，所以一旦半月板損傷常會關節軟骨損傷[16]。MRI信號異常主要表現為在T2WI和STIR上可以看見條形和小斑片樣高信號。柯祺等[17]報道膝關節軟骨層離損傷在T2WI像上在關節軟骨和軟骨下骨的分界處可見接近關節積液信號的線樣長T2WI信號，病理上是在剪切力作用下關節軟骨非鈣化層和鈣化層沿潮線分離損傷。急性半月板損傷常伴有韌帶損傷，以ACL損傷最為常見[18]。MRI的T1WI和T2WI的信號改變，可反映韌帶的水腫、滲出、出血等病理改變。韌帶撕裂、損傷的MRI表現為正常低信號的韌帶組織內出現線狀、條狀、片狀或彌漫性高信號；MRI圖像上還可以判斷韌帶損傷的部位和嚴重程度。ACL的直接征象包括：①韌帶內呈彌漫性高信號；②韌帶扭曲、松弛，呈波浪狀；③連續性中斷；④韌帶增粗、毛糙，局部信號顯著升高，形成局部假瘤。部分性撕裂傷表現為局部腫脹，可見連續性纖維低信號；完全性撕裂傷則表現為斷端腫脹，信號呈彌漫性增高。急性半月板損傷時，周圍軟組織腫脹，MRI表現為軟組織增厚、結構模糊、脂肪間隙消失，T1WI水腫信號降低，T2WI信號明顯增高且T2WI顯示敏感。正常膝關節腔內約有4 ml滑液，當膝關節內滑液增多時即形成關節積液[19]。關節積液的病因主要包括感染和非感染，感染性關節積液主要由金黃色葡萄球菌和結核桿菌引起；非感染性關節積液則可分為退行性、外傷性及類風濕性[20]。膝關節關節腔積液一般出現在病變的早期，一般為少量積液。積液久者，則滑膜增厚。MRI表現為關節內長T1長T2液性信號。

3.2 陳舊性半月板損傷

膝關節半月板嚴重損傷或缺失將導致關節不穩、軟骨退變和骨關節炎的發生，且半月板游離緣近 2/3 區域缺乏血供難以愈合，半月板損傷過于嚴重或延誤治療者愈合機會很小。陳舊性半月板損傷常伴有關節軟骨退變，軟骨正常結構模糊、消失，出現嚴重的軟骨缺損，呈異常低信號[21]。MRI的T1WI成像能夠清晰顯現正常軟骨的3～4層結構，通過特殊信號反映軟骨結構及特征，并對軟骨損傷程度進行準確分級。

3.3 新鮮和陳舊性半月板損傷的鑒別

急性新鮮性半月板損傷表現為半月板前后角出現點狀、線狀、條狀或水桶把手樣信號影，當半月板矢狀位出現后角小于前角，或后角顯示模糊不清時表示半月板后角撕裂損傷。MRI特征性表現為軟組織增厚，T1WI信號降低，T2WI和STIR上見條形或小斑片高信號。與新鮮性半月板損傷相比，陳舊性半月板損傷多表現為水平狀形態改變，包括變形、缺損等，MRI表現為關節面變薄，軟骨組織正常結構模糊、消失，軟骨內見異常低信號影。臨床上可通過把握兩者MRI顯像區別新鮮和陳舊性半月板損傷。

4 小結

雖然，目前診斷半月板損傷的檢查方法有很多，但也不能忽視臨床查體的重要性。如果 MRI 檢查結果為陰性，要結合查體情況以決定是否進行關節鏡檢查以免漏診[22]；如果 MRI 檢查結果為陽性，尤其是發現半月板損傷Ⅲ級信號應進行關節鏡檢查[23]。MRI是目前骨挫傷診斷的唯一影像學檢查方法，骨挫傷本身雖不是多嚴重的問題，但常合并挫傷周圍附屬結構的復合損傷，如不能及時診斷治療，會使傷情遷延加重，甚至過早發生退變致創傷性骨性關節炎。關節鏡檢查是評價關節軟骨病變的“金標準”，可以在直視下觀察患者ACL斷裂、松弛及損傷程度[24]。臨床上常使用關節鏡探針捫觸韌帶，撬撥滑膜，準確診斷ACL斷裂情況，但其難度較大，對操作者要求較高，且視野僅局限在關節軟骨表面，無法明確內部情況，不利于對關節病變的全面判斷。關節鏡檢查結果在很大程度上受醫生的主觀影響，可能出現誤診、漏診。此外，關節鏡檢查對早期軟骨病變不具有診斷價值，且具有較大創傷性，已無法被患者接受。MRI能夠清晰顯現患者關節軟骨結構，評估軟骨損傷的具體范圍及程度，且具有無創性，在半月板損傷的診斷方面具有明顯優勢，應用前景廣闊，值得進一步推廣[25]。臨床經驗表明，MRI對滑膜內完全斷裂及ACL部分損傷的準確度及敏感性較低，具有一定的局限性。操作者可考慮聯合進行關節鏡檢查，全面評估膝關節損傷情況。

膝關節半月板損傷的診斷一直以來就是骨科領域的熱點問題之一。MRI已成為膝關節損傷的首選檢查方法，在對半月板損傷的診斷上有較高的靈敏度及特異度，能夠有效避免不必要的關節鏡檢查。MRI對膝關節創傷具有高度敏感性，能夠有效降低誤診、漏診的發生率，但其高度敏感性可能造成假陽性出現，因此臨床上應認真分析陽性診斷的意義。單純從影像上分析，新鮮性半月板損傷很難與陳舊性半月板損傷鑒別，通過分析半月板損傷的MRI間接征象，包括半月板周邊組織如骨、軟骨和韌帶及周圍軟組織及關節積液的情況，為臨床準確診斷半月板損傷提供理論依據，同時為交通事故、工傷事故、他人傷害等案件中需要對新鮮和陳舊性半月板損傷進行鑒定時提供可靠的影像學依據。

[參考文獻]

[1] Ohishi T，Suzuki D，Yamamoto K，et al.Meniscal pullout repair following meniscal ossicle resection：a case report[J].Knee，2013，20（1）：52-57.

[2] Barile A，Conti L，Lanni G，et al.Evaluation of medial meniscus tears and meniscal stability：weight-bearing MRI vs arthroscopy[J].Eur J Radiol，2013，82（4）：633-639.

[3] Schiffl H，Lang SM.Severe acute hypophosphatemia during renal replacement therapy adversely affects outcome of critically ill patients with acute kidney injury[J].Int Urol Nephrol，2013，45（1）：191-197.

[4] Moriguchi Y，Tateishi K，Ando W，et al.Repair of meniscal lesions using a scaffold-free tissue-engineered construct derived from allogenic synovial MSCs in a miniature swine model[J].Biomaterials，2013，34（9）：2185-2193.

[5] Osawa A，Harner CD，Gharaibeh B，et al.The use of blood vessel-derived stem cells for meniscal regeneration and repair[J].Med Sci Sports Exerc，2013，45（5）：813-823.

[6] Fok AW，Yau WP.Delay in ACL reconstruction is associated with more severe and painful meniscal and chondral injuries[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（4）：928-933.

[7] 郎學森，孫國紅，韋小燕，等.膝關節半月板撕裂的MRI與關節鏡診斷對照研究[J].實用醫學雜志，2012，28（18）：3089-3091.

[8] 王慧，李梅，姚偉武，等.3.0T MRI對半月板損傷的診斷價值研究[J].中國醫學計算機成像雜志，2014，20（4）：353-356.

[9] Kocabey Y，Taser O，Nyland J，et al.Horizontal suture placement influences meniscal repair fixation strength[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（3）：615-619.

[10] 劉陽，張憲，張亮，等.半月板損傷部位與臨床查體陽性體征的相關性研究[J].中國運動醫學雜志，2012，31（9）：781-784.

[11] Hirschmann MT，Keller L，Hirschmann A，et al.One-year clinical and MR imaging outcome after partial meniscal replacement in stabilized knees using a collagen meniscus implant[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（3）：740-747.

[12] 劉建永，姜鑫，張益民，等.半月板隱匿性損傷25例分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（4）：316-318.

[13] 王旭華，顧軍，劉彥平，等.磁共振對青少年膝關節軟骨損傷的診斷[J].中國臨床醫學影像雜志，2011，22（1）：59-61.

[14] 莫昌期，區俊興，陳偉，等.磁共振常規序列及DWI對膝關節骨挫傷的診斷[J].實用放射學雜志，2013，29（2）：258-260，264.

[15] Liu Y，Cao L，Hillengass J，et al.Quantitative assessment of microcirculation and diffusion in the bone marrow of osteoporotic rats using VCT，DCE-MRI，DW-MRI，and histology[J].Acta Radiol，2013，54（2）：205-213.

[16] 鄭漢朋，邱乾德.膝關節骨挫傷的MRI診斷價值[J].醫學影像學雜志，2011，21（3）：399-401.

[17] 柯祺，朱樂發，秦紅衛，等.3D-DESS序列MRI成像參數優化及其在膝關節軟骨損傷影像診斷中的應用[J].實用放射學雜志，2013，29（9）：1467-1471，1492.

[18] Haklar U，Donmez F，Basaran SH，et al.Results of arthroscopic repair of partial-or full-thickness longitudinal medial meniscal tears by single or double vertical sutures using the inside-out technique[J].Am J Sports Med，2013，41（3）：596-602.

[19] 朱寶玉，王奇緣，吳蓓，等.IL-6、VEGF在骨關節炎患者膝關節滑膜和滑液中的表達及其意義[J].中國老年學雜志，2012，32（2）：273-275.

[20] Kumar D，Schooler J，Zuo J，et al.Trabecular bone structure and spatial differences in articular cartilage MR relaxation times in individuals with posterior horn medial meniscal tears[J].Osteoarthritis Cartilage，2013，21（1）：86-93.

[21] 蔡國鋒，段洪，余林薪，等.膝關節前交叉韌帶陳舊性損傷的診治[J].實用骨科雜志，2014，20（3）：224-227.

[22] Hufeland M，Schünke M，Grodzinsky AJ，et al.Response of mature meniscal tissue to a single injurious compression and interleukin-1 in vitro[J].Osteoarthritis Cartilage，2013，21（1）：209-216.

[23] 張燕.磁共振在膝關節半月板損傷診斷中的優勢分析[J].吉林醫學，2013，34（23）：4679-4680.

[24] Spillmann J，Tuchschmid S，Harders M，et al.Adaptive space warping to enhance passive haptics in an arthroscopy surgical simulator[J].IEEE Trans Vis Comput Graph，2013，19（4）：626-633.

[25] 朱小云，吳杰，程國林，等.MRI與關節鏡診斷半月板損傷的對比分析[J].中國醫藥導刊，2011，13（10）：1674-1675.

（收稿日期：2014-12-01 本文編輯：許俊琴）