宮腔鏡下子宮縱隔切除的效果分析及不同術后宮腔粘連預防方法的比較

姜永紅

[摘要] 目的 探討宮腔鏡下子宮縱隔切除的效果，并比較不同術后宮腔粘連預防方法的價值。 方法 選擇2010年1月～2012年12月本院收治的子宮縱隔患者96例，隨機分為三組，各32例，均行宮腔鏡下子宮縱隔切除術治療，為預防宮腔粘連，A組患者術后放置圓形宮內節育器（3個月后取出），B組患者術后口服雌激素（2個月），C組患者未進行特殊處理。術后3個月行宮腔鏡檢查，觀察子宮縱隔殘留及宮腔粘連情況，術后隨訪2年，觀察各組患者妊娠情況。 結果 術后3個月，A、B、C組術后子宮縱隔殘留率分別為12.50%、9.38%、15.62%，差異無統計學意義（P>0.05）；A、B、C組宮腔粘連發生率分別為9.38%、6.25%、12.50%，差異無統計學意義（P>0.05）。術后2年，三組妊娠率和妊娠時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 宮腔鏡下子宮縱隔切除安全有效，但術后應用雌激素或節育環對預防宮腔粘連、增加妊娠率等并無明顯作用。

[關鍵詞] 宮腔鏡；子宮縱隔；宮腔粘連；妊娠

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）02（a）-0054-03

Effect analysis of uterine septum resection under hysteroscopy and comparison of different postoperative intrauterine adhesion prevention methods

JIANG Yong-hong

Department of Gynaecology and Obstetrics，People′s Hospital of Wenshan Prefecture in Yunnan Province，Wenshan 663000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of uterine mediastinal resection under hysteroscopy and compare the value of different intrauterine adhesion prevention methods. Methods 96 patients with uterine mediastinum from January 2010 to December 2012 in our hospital were selected and randomly divided into three groups，each group of 32 cases，all patients were given hysteroscopic uterine septum resection treatment.After surgery，patients of group A were given IUD placement（removal after three months），patients of group B were given estrogen oral（two months），and patients of group C without special treatment.After operation of 3 months，uterus residual mediastinal and uterine adhesion were observed by hysteroscopy，pregnancy rate was observed in 2 years follow-up. Results After operation of 3 months，postoperative uterus residual mediastinal rate of group A，group B and group C was 12.50%，9.38%，15.62% respectively，with no statistical difference（P>0.05）.The incidence of intrauterine adhesions of group A，group B and group C was 9.38%，6.25%，12.50% respectively，with no statistical difference（P>0.05）.After operation of 2 years，pregnancy rate and gestational age of three groups was compared respectively，with no statistical difference（P>0.05）. Conclusion Uterine septum resection under hysteroscopy is safe and effective，but the estrogen and intra uterine device have no significant effect in intrauterine adhesion prevention and pregnancy rate increasing.

[Key words] Hysteroscopy；Uterus mediastinum；Intrauterine adhesion；Pregnancy

子宮縱隔是先天性子宮畸形的一種，約占子宮畸形的80%～90%[1]，主要是由于子宮發育過程中腔化不全導致，主要表現為宮底有一個結締組織為主的脊突向宮腔。子宮縱隔非常容易引起不孕、反復流產、早產等，造成不孕不育或妊娠結局不良，嚴重影響女性，尤其是生育期女性的身心健康[2]。傳統治療多采用開腹手術或經陰道手術治療，創傷較大，并發癥多。近年來，隨著腔鏡技術的進展，宮腔鏡手術已成為子宮縱隔的標準術式[3]。另外，關于術后宮腔粘連的預防方法，臨床并無統一的標準方案，多采用短期留置宮內節育環或使用雌激素的方法，但關于最佳預防方式仍存在爭議[4]。本文選擇本院收治的子宮縱隔患者，觀察宮腔鏡手術效果及不同宮腔粘連預防方法對患者帶來的收益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年1月～2012年12月收治的子宮縱隔患者96例，全部患者均經宮腔鏡檢查明確子宮縱隔，均存在不孕或多次流產情況，均為已婚生育期女性，對本研究均知情同意；排除子宮腫瘤患者，有心、肝、腎、凝血、免疫功能障礙者，存在生殖系統感染者，合并不適合妊娠的其他疾病者。全部患者隨機分為三組，各32例。A組患者年齡23～32歲，平均（27.9±3.6）歲；有不孕史8例，流產或早產史24例；宮腔深度（7.2±0.8） cm；縱隔基底寬度（19.6±4.7） mm；縱隔長度與宮深關系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分別有6、17、9例。B組患者年齡22～35歲，平均（28.2±4.0）歲；有不孕史6例，流產或早產史26例；宮腔深度（7.0±0.9） cm；縱隔基底寬度（19.8±4.6） mm；縱隔長度與宮深關系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分別有6、19、7例。C組患者年齡23～35歲，平均（28.5±3.9）歲；有不孕史9例，流產或早產史23例；宮腔深度（7.2±1.1） cm；縱隔基底寬度（20.2±4.5） mm；縱隔長度與宮深關系≤1/3、1/3～2/3、≥2/3分別有8、14、10例。三組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡下縱隔切除 全部患者均在月經干凈3～5 d進行手術，采用奧林巴斯30。宮腔鏡系統，5%葡萄糖溶液為膨宮介質，術前晚陰道放置米索前列醇400 μg軟化宮頸；術前取截石位，全身靜脈麻醉，進鏡后觀察子宮縱隔位置形態及雙側輸卵管開口情況，以兩側輸卵管連線水平為中線剪切縱隔，直至距左右側輸卵管開口2～3 mm處，可見兩側宮角及輸卵管開口，檢測創面無出血后退鏡，術畢。

1.2.2 術后宮腔粘連處理方法 A組患者術畢時放置圓形宮內節育器（3個月后取出）。B組患者術后口服戊酸雌二醇3 mg，2次/d，連用2個月；服用雌激素第12天加用黃體酮膠囊50 mg，2次/d，連用10 d。C組患者未進行特殊處理。

1.3 觀察指標

術后3個月行宮腔鏡檢查，觀察子宮縱隔殘留及宮腔粘連情況，術后隨訪2年，觀察各組患者妊娠情況，統計妊娠率、流產率，記錄妊娠時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部患者均順利完成宮腔鏡下子宮縱隔切除術，未出現子宮穿孔、大出血等嚴重并發癥。術后3個月行宮腔鏡復查顯示子宮內膜均修復良好，部分子宮縱隔殘留者行二次手術處理，其余患者宮腔形態未見明顯異常。術后3個月，三組縱隔殘留、宮腔粘連發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后2年，三組妊娠率和妊娠時間比較差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 三組術后治療效果及妊娠情況的比較[n（%）]

3 討論

子宮縱隔是子宮先天發育過程中，腔化不全的表現，表現為宮底有一個結締組織為主的脊突向宮腔，雙宮角深邃，宮腔容積比較小，大縱隔會導致不孕，中小縱隔會導致患者流產早產等。宮腔鏡下子宮縱隔切除具有微創、術后恢復快的優點，且術后仍可以維持子宮壁的完整性，遠期妊娠后仍可經陰道分娩，被臨床廣泛肯定，已成為子宮縱隔首選及標準治療方法[5-6]。本文全部患者均采用宮腔鏡下子宮縱隔切除治療，手術均順利完成，未出現子宮穿孔、大出血等嚴重并發癥，安全性較好，術后少數患者出現縱隔殘留，均行二次手術處理，患者術后妊娠率均在50%左右，說明宮腔鏡下子宮縱隔切除能促進患者妊娠[7]。

子宮縱隔切除處前后子宮壁沒有任何子宮內膜組織，血管分布較少，理論上術后可能出現宮腔粘連[8]。目前，臨床普遍使用的預防術后宮腔粘連的方法為短期放置節育環或雌激素治療，至于其對宮腔粘連的預防效果或遠期妊娠獲益缺乏系統性評價，導致其臨床應用意見不統一。術后應用雌激素預防宮腔粘連的機制主要是高雌激素環境可以快速刺激子宮內膜發育，加速縱隔切開區上皮化[9]，有研究顯示，縱隔切除后宮腔粘連主要發生于術后1周左右，體內升高的內源性雌激素水平足以誘發縱隔切開區組織上皮化[10]；國外也有學者研究顯示，術后加用雌激素并沒有增強宮腔粘連的預防作用[11]。應用節育環主要是通過節育環的屏障作用阻隔宮腔前后壁粘連，Tonguc等[12]的研究表明，宮內放置節育環對預防術后宮腔粘連沒有任何影響。筆者將近年收治的子宮縱隔患者隨機分為三組，縱隔切除術后分別行雌激素、放置節育環或不進行任何處理，結果顯示三組術后宮腔粘連發生率比較差異無統計學意義，且遠期隨訪顯示患者妊娠率也無明顯差異，可見應用節育環或雌激素對預防子宮縱隔切除術后宮腔粘連并無明顯作用，患者在遠期妊娠方面也沒有明顯獲益，與相關文獻報道相符[13]。

總之，宮腔鏡下子宮縱隔切除安全有效，但術后應用雌激素或節育環對預防宮腔粘、增加妊娠率等并無明顯作用，至于臨床是否需要常規術后應用上述方法還需進行大樣本量的系統評價。

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（收稿日期：2014-12-10 本文編輯：李亞聰）