血清降鈣素原和超敏C反應蛋白檢測對發熱兒童早期鑒別診斷的應用價值

羅誠武等

[摘要] 目的 探討血清降鈣素原（PCT）和超敏C反應蛋白（hs-CRP）檢測對發熱兒童早期病因學診斷的應用價值。 方法 選取2013年1～12月入住本院兒科的發熱患兒132例，檢測血清PCT和hs-CRP水平，并同時行病因學檢查，根據最后出院診斷結果將所有患兒分為細菌感染組和非細菌感染組，評價PCT和hs-CRP對兒科發熱疾病病原學早期鑒別診斷的價值。 結果 細菌感染組患兒的PCT和hs-CRP水平均顯著高于非細菌感染組（P<0.05）。PCT診斷細菌感染的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為84.8%、85.0%、92.8%、70.8%、84.8%；hs-CRP診斷細菌感染的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為91.3%、55.0%、82.4%、73.3%、80.3%；PCT與hs-CRP聯合檢測診斷細菌感染的敏感度、特異度、準確率分別為95.7%、92.5%、92.4%。 結論 在發熱患兒中，PCT和hs-CRP水平升高有助于早期診斷細菌感染。PCT特異性要好于hs-CRP，hs-CRP敏感性要好于PCT，兩者聯合檢測可提高發熱患兒病因診斷的敏感度、特異度及準確率，有助于早期鑒別細菌感染性發熱和非細菌感染性發熱，對指導治療有積極意義。

[關鍵詞] 血清降鈣素原；超敏C反應蛋白；發熱；診斷價值

[中圖分類號] R446.11 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）02（a）-0116-04

Application value of serum procalcitonin and high sensitivity C-reactive protein on early differential diagnosis in fever children

LUO Cheng-wu LI Shen-gen WU Cai-xia ZHOU Yu LIU Yi

Department of Pediatrics，People′s Hospital of Xiangxiang City in Hunan Province，Xiangxiang 411400，China

[Abstract] Objective To probe into the application value of serum procalcitonin（PCT）and high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP）on etiological diagnosis at an early stage in fever children. Methods 132 children with fever admitted into our hospital from January 2013 to December 2013 were selected.Serum PCT and hs-CRP were tested，and etiological examination was carried out at the same time.According to the final results of discharge diagnosis，all patients were divided into bacterial infection group and non-bacterial infection group in order to evaluate the values of PCT and hs-CRP on etiological and differential diagnosis at an early stage in department of pediatrics. Results In the bacterial infection group，level of PCT and hs-CRP was both remarkably higher than that in the non-bacterial infection group respectively（P<0.05）.The sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and accuracy rate of bacterial infection by PCT diagnosis was 84.8%，85.0%，92.8%，70.8% and 84.8% respectively；while sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value and accuracy rate of bacterial infection by hs-CRP was 91.3%，55.0%，82.4%，73.3% and 80.3% respectively.The sensitivity，specificity and accuracy rate of bacterial infection by joint test of PCT and hs-CRP was 95.7%，92.5% and 92.4% respectively. Conclusion For fever children，the levels of PCT and hs-CRP increasing are helpful in the early diagnosis of bacterial infection.Specificity by PCT is better than that by hs-CRP，while sensitivity by hs-CRP is superior to that by PCT.Joint test of PCT and hs-CRP can increase the sensitivity，specificity and accuracy rate of etiological diagnosis in fever children，and is beneficial to identify the bacterial infectious fever and non-bacterial infectious fever at an early stage，which has a positive significance on guiding treatment.

[Key words] Serum procalcitonin；High sensitivity C-reactive protein；Fever；Diagnostic value

發熱是兒科臨床最常見的癥狀之一，也是兒科患兒就診的重要原因，其中絕大部分是急性感染引起，如細菌、病毒、真菌、結核等，也有非感染因素引起，如腫瘤、自身免疫性疾病等。判斷發熱的病因是處理發熱性疾病的關鍵，常規檢查如血常規的敏感性和特異性較差，而微生物學檢查耗時長，目前尚缺乏準確有效的早期快速鑒別細菌感染和非細菌感染的實驗室指標，因此嬰幼兒發熱的鑒別診斷成為臨床常見的難題。血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）自Assicot等[1]于1993年首次報道可作為細菌感染的早期標志物以來已作為一個新的炎癥指標廣泛應用于發熱性疾病的診斷和鑒別診斷。超敏C反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是經典的急性時相蛋白，常被用于評估發熱性疾病病情。本研究旨在探討血清PCT和hs-CRP聯合檢測在兒童發熱性疾病鑒別診斷中的應用價值，以期為臨床應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年1～12月本科收治的132例發熱查因患兒的病例資料為研究資料，其中男70例，女62例，年齡3個月～5歲，平均年齡2歲3個月；入院時所有患兒體溫均>38.0 ℃（肛溫），發熱時間為6 h～10 d，平均3.5 d，根據出院最終診斷，將132例患兒分為細菌感染組92例（其中細菌性肺炎42例、化膿性扁桃體炎26例、敗血癥15例、化膿性腦膜炎2例、泌尿系感染4例、急性細菌性淋巴結炎3例），非細菌感染組40例（其中川崎病8例、風濕熱1例、傳染性單核細胞增多癥4例、呼吸道合胞病毒感染13例、腺病毒感染11例、幼兒急疹3例）。

1.2 方法

患兒入院24 h內，在給予抗生素治療前，抽血查血清PCT和hs-CRP，同時完善血培養、痰培養、血清免疫學等相關檢查。血清PCT采用雙抗體夾心免疫熒光法全定量檢測，PCT檢測卡為法國Biomerieux Sa公司產品。血清hs-CRP檢測采用免疫比濁法，采用美國Beckman公司的Beckman Coulter Immage 800特定蛋白分析儀及配套hs-CRP試劑盒檢測。以上檢測均在檢驗科專業醫生操作下完成。

1.3 判斷標準

觀察兩組患兒的血清PCT及hs-CRP水平。血清PCT結果分為：<0.5 ng/ml、0.5～2.0 ng/ml、2.0～10.0 ng/ml、>10.0 ng/ml 4個等級，正常人血清PCT<0.1 ng/ml，大多數研究基線以≥0.5 ng/ml為陽性[2]；血清hs-CRP結果分為：<10 mg/L、10～20 mg/L、>20 mg/L 3個等級，以≥10 mg/L為陽性。

1.4 觀察指標

比較兩組患兒血清PCT和hs-CRP水平，以計算出各自試驗結果對細菌感染診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率。敏感性=真陽性/患者受試者總數×100%；特異性=真陰性/無病受試者總數×100%；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）×100%；陰性預測值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%；準確率=（真陽性+真陰性）/總受試者數×100%。

1.5 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒血清PCT和hs-CRP水平的比較

細菌感染組患兒血清PCT和hs-CRP水平均高于非細菌感染組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患兒血清PCT和hs-CRP水平的比較（x±s）

2.2 兩組患兒血清PCT水平分級的比較

兩組患兒不同血清PCT水平分級比較差異有統計學意義（χ2=20.105，P<0.05）（表2）。

表2 兩組患兒血清PCT水平分級的比較[n（%）]

與非細菌感染組比較，*P<0.05

2.3 兩組患兒血清hs-CRP水平分級的比較

兩組患兒不同血清hs-CRP水平分級比較差異有統計學意義（χ2=24.385，P<0.05）（表3）。

表3 兩組患兒血清hs-CRP水平分級的比較[n（%）]

與非細菌感染組比較，*P<0.05

2.4 血清PCT和hs-CRP對細菌感染的診斷價值

PCT診斷細菌感染的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為84.8%、85.0%、92.8%、70.8%、84.8%；hs-CRP診斷細菌感染的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確率分別為91.3%、55.0%、82.4%、73.3%、80.3%。兩者聯合檢測診斷細菌感染的敏感度、特異度分別為95.7%、92.5%，準確率為92.4%（表4）。

3 討論

發熱是兒科患兒就診的最常見癥狀之一，其中大部分是由感染引起，臨床醫生須判斷其發熱原因，臨床中非特異性傳統炎性指標如血常規白細胞計數及分類等廣泛應用于區分細菌感染和非細菌性感染，但其結果受多種因素的影響，如某些特殊的細菌感染、臨床檢驗時間限制等，其敏感度及特異度較差[3]。病原學和血清學檢測是確定感染的理想手段，但其結果的滯后性易使臨床醫生只能依靠病史、癥狀和體征對患兒采取經驗性治療，不但造成抗生素的濫用，加重耐藥菌的產生，而且還加重患者的經濟負擔，影響后續治療，因此，尋找一種能及時準確診斷發熱病因的生物標志物成為臨床的研究熱點。

PCT是降鈣素的前體激素，是無激素活性的降鈣素前肽物質，它由116個氨基酸組成，屬糖蛋白，分子量13 kD。PCT由很多器官的不同類型細胞在受到炎癥反應刺激后分泌，選擇性地對系統性細菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應，而對無菌性炎癥和病毒感染無反應或僅有輕度反應[4-5]，其在健康人群水平一般<0.1 ng/ml，在細菌感染后2 h即可測出，12～24 h達高峰，不受激素和抗生素的影響，而且與感染的嚴重程度呈正相關，當感染控制后血清PCT水平亦會隨之下降，其半衰期接近24 h，可在較長時間內檢測到，因此，PCT可作為細菌感染的早期診斷指標[6-7]。在本研究中的132例發熱兒童中，細菌感染組PCT水平達高于非細菌感染組，差異有統計學意義（P<0.05），這與相關研究報道一致[8]。本研究發現，在非細菌感染組中，未發現PCT水平>10 ng/ml的病例，說明PCT具有較高的特異性。hs-CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷時肝臟在IL-6作用下分泌產生的一種非特異性急性時相蛋白，正常健康人的血清hs-CRP參考范圍是0.057～8.0 mg/L，在應激情況下血清CRP水平增高，在任何組織損傷或感染的急性期均可升高[9]，其在炎癥開始數小時就升高，48 h即可達峰值，其與感染程度正相關，隨著病變消退、組織結構和功能的恢復而降至正常水平，它是一種非常敏感、非特異性的全身性炎癥、組織損傷、感染的標志物[10]。本研究結果顯示，在132例發熱兒童中，細菌感染組hs-CRP水平高于非細菌感染組，差異有統計學意義（P<0.05）。有文獻報道，hs-CRP對診斷細菌感染的特異度不高，在某些病毒性感染（如傳染性單核細胞增多癥）、自身免疫性疾病（如風濕熱、系統性紅斑狼瘡等）、惡性腫瘤等，hs-CRP也可明顯升高，僅根據hs-CRP升高診斷細菌感染容易造成誤診[11-12]，從本研究可發現，在非細菌感染組中有hs-CRP水平明顯升高的病例，其中有5例患兒hs-CRP水平>20 mg/L，筆者認為這可能與hs-CRP特異性不高有關。從表4中可以看出，PCT對發熱患兒診斷細菌感染的敏感度、特異度、準確率分別為84.8%、85.0%、84.8%；hs-CRP診斷細菌感染的敏感度、特異度、準確率分別為91.3%、55.0%、80.3%。PCT具有更好的特異度，而hs-CRP具有更好的敏感度，兩者都不宜作為單一的診斷標志物，而在聯合應用后，診斷的敏感度、特異度、準確率分別上升為95.7%、92.5%、92.4%，這能提高對發熱患兒細菌感染的早期診斷率，與陳巧彬等[13]的研究結果一致。

綜上所述，細菌感染后血清PCT和hs-CRP水平均會增高，在對發熱兒童進行病因學診斷時，單獨依靠PCT或hs-CRP或許不足以確定為細菌感染或非細菌感染，而在聯合應用兩者后，則有助于提高細菌感染性疾病早期診斷的敏感度、特異度和準確率，能及時有效地對發熱原因進行鑒別，合理有效地指導臨床治療，對抗生素的應用有一定參考價值。因本研究的樣本量少，得出的結論可能有一定局限性，尚有待大量的隨機對照試驗研究來進一步證實。

[參考文獻]

[1] Assicot M，Gendrel D，Carsin H，et al.Highserun procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection[J].Lancet，1993，341（8844）：515-518.

[2] Casado Flores J，Blanco Quirós A.Procalciton：a new marker for bacterial infection[J].An Esp Pediatr，2001，54（1）：69-73.

[3] Sanders S，Barnett A，Correa-Velez I，et al.Syetematic review of the diagnostic accuracy of C-reactive protein to detect bacterial infection in nonhospitalized infants and children with fever[J].J Pediatr，2008，153（4）：570-574.

[4] 朱德勝，盧秀蘭，曾方玲，等.降鈣素原監測對重癥患兒抗菌藥物使用的指導意義[J].臨床兒科雜志，2013，31（10）：937-940.

[5] 林應榮，江金彪，羅玲玲，等.應用CRP和PCT檢測對兒童下呼吸道感染早期診斷的價值[J].中國醫藥導報，2014， 11（8）：88-90.

[6] 趙志杰，謝云，王翠霞，等.降鈣素原水平在診治發熱患者中的臨床價值[J].現代中西醫結合雜志，2013，22（19）：2131-2133.

[7] 范江花，曾曉輝，姚小玲，等.降鈣素原對指導小兒肺炎抗菌治療策略的價值[J].兒科藥學雜志，2014，20（6）：4-7.

[8] 沈國森，徐致遠.血清降鈣素原、C反應蛋白、白細胞計數對細菌性感染的診斷價值研究[J].中國現代醫生，2013， 51（8）：67-69.

[9] Lee JY，Hwang SJ，Shim JW，et al.Clinical significance of ser-um procalcitonin in patients with community-acquiredlobar pneumonia[J].Kor J Lab Med，2010，30（4）：406-413.

[10] 張愛華，付漢東，沈紅園，等.PCT、hs-CRP在兒童不明原因發熱診斷中的應用[J].中國感染控制雜志，2012， 11（4）：274-277.

[11] 黃愛蓉，何時軍.前降鈣素和C反應蛋白對兒科細菌感染的診斷價值[J].中國小兒急救醫學，2007，14（6）：499-501.

[12] Pihl E，Zilmer K，Kullisaar T，et al.High-sensitive C-reactive protein level and oxidative stress-related status in former athletes in relation to traditional cardiovascular risk factors[J].Atherosclerosis，2003，171（4）：321-326.

[13] 陳巧彬，陳瑯.C-反應蛋白及降鈣素原聯合檢測對兒童發熱性疾病的診斷意義[J/CD].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2011，7（6）：534-536.

（收稿日期：2014-08-26 本文編輯：李亞聰）