追蹤管理法聯合品管圈管理對腎臟內科護理質量的影響

魏芳梅

魏芳梅:女，本科，主管護師，護士長

追蹤方法學是美國醫療機構評審聯合委員會國際部(JCI)醫院評審過程中廣泛應用的評審方法，包括個案追蹤和系統追蹤兩種方式，其最大特點是評審專家從評審員和患者的雙重角度進行現場評審，發現醫療和護理過程中的安全、質量和服務問題［1，2］。不斷改進以完善腎內科護理質理管理體系，建立腎內科護理質量持續改進機制是保障患者安全、

促進醫療活動有序開展、改進護理服務質量的重要措施。2013年4 ～9月我科采用個案追蹤法和系統追蹤法進行監測與評估，并運用品管圈活動不斷改進腎內科護理質量管理，獲得了滿意效果，現報道如下。

1 方 法

1．1 追蹤管理法及品管圈活動

1．1．1 追蹤管理團隊組成與培訓 追蹤管理團隊包括科室護理質量管理組和院級護理質量管理組。科室護理質量管理組由病區護士長、6 名護士和2 名醫師組成，院級護理質量管理組由護理部具有副主任護師以上職稱及豐富臨床護理管理經驗的護理管理人員組成。所有成員均參加追蹤方法學和品管圈管理工具理論及實踐培訓，熟練掌握追蹤方法學和品管圈活動的流程與方法，由培訓專家從病例選擇到個案追蹤進行全程演練，讓團隊成員能充分理解并熟練掌握追蹤方法學的實際操作，最終經護理部考核合格后入選組成追蹤管理團隊。

1．1．2 追蹤方法

1．1．2．1 目標患者選擇 追蹤目標患者的標準:住院超過1個月的患者，經急診收入院的患者，急危重癥患者，轉科治療的住院患者。

1．1．2．2 追蹤技巧 (1)個案追蹤。①看或問患者，跟隨患者及家屬辦理入院手續、標本采集、接受檢查和治療的全過程，以評價各項護理項目的執行情況，如入院評估、安全核對、專科護理、健康教育等的實施。②看或問護士，針對追蹤時發現的問題，隨機抽取2 ～3 名護士提問，并抽取責任護士現場操作，以評價護士對護理工作制度、流程和規范的掌握與落實情況，以及實施的規范性等。③評估的重點項目，包括重要的護理工作是否達標和落實，護理過程中的潛在風險和問題，跨部門交接過程中的安全情況及配合協調情況。④反饋、分析和建議，追蹤管理團隊定期對前一階段檢查涉及的相關項目進行評價，分析存在的問題及解決方案，并提出整改建議。⑤持續推動護理質量改進，追蹤管理團隊繼續追蹤整改建議的落實情況，并定期對建議整改的問題實施第2 次追蹤檢查，推動護理質量持續改進，直至達標。(2)系統追蹤。①重點關注內容包括標本采集、危急值報告、健康教育、院內感染控制等。②追蹤方式包括與醫護人員座談，了解其在上述重點關注內容的執行情況;與患者或家屬座談，了解其對標本采集重要性的認識、醫護人員配合是否協調、護士健康教育與指導是否到位等。③為評估同一標準在不同人員實施過程中的具體執行情況以及制度與流程中存在的紕漏，追蹤管理團隊定期以會議形式對相關條款進行評價，對存在疑問的問題進一步調查和分析，促進問題不斷整改。④追蹤管理團隊定期對發現的問題進行第2 次追蹤檢查，推動護理質量持續改進，直至達標。

1．1．3 追蹤問題統計 設立追蹤問題記錄本，針對追蹤檢查中發現的問題進行詳細描述，并將檢查發現的各類問題總結為基礎護理、急重癥護理、護理安全、病區管理、藥物儀器管理、護理文書、醫院感染、管道護理、健康教育和服務禮儀十大類，并定期進行統計。

1．1．4 品管圈活動 統計后將發生率高的重要問題作為品管圈改進的備選項目。品管圈成員根據上級政策、重要性、迫切性和圈能力對備選項目進行評分［3］，評分最高的問題作為品管圈的重點改進項目。品管圈成員根據品管圈9 個步驟對所選改進項目進行持續分析、改進和追蹤［4］。本研究追蹤檢查的過程中發現腎內科患者尿量統計出錯率高為品管圈的重點改進項目，并對其進行重點改進。改進措施包括以下幾個步驟:(1)全面評估患者，包括患者的病情、意識狀態、患者排尿情況及排尿方式、文化程度、溝通、理解力及合作能力。(2)根據評估情況對患者進行健康宣教及指導，告知患者記尿量的目的及配合方法。(3)統一測量工具，指導患者或家屬購買標準刻度尿壺。(4)發放尿量統計及監測記錄表，并教會患者和家屬使用。(5)患者、家屬或護士將每次測得的數值按時間順序記錄在表格上。(6)護士按表格上的記錄，每班進行統計，通過的就劃掉，避免多統或漏統。(7)由大夜班護士進行24 h 總結，異常時通知醫師。最后采用柏拉圖評估改進前后的實施效果，改進有顯著成效并通過院級護理質量管理組審核后即形成標準化規范和制度，改進效果不明顯者重新進行新一輪整改活動。

1．2 評價方法 比較追蹤管理法實施前(2013年1 ～3月)和實施后(2013年10 ～12月)的護理質量評分，包括基礎護理、急重癥護理、護理安全、病區管理、藥物儀器管理、護理文書、醫院感染、管道護理、健康教育、服務禮儀共10 個項目，每項10 分，滿分100 分，由院級護理質量管理組對25 名護理人員進行評分，并于追蹤管理法實施前后各隨機選取100 次患者尿量統計，比較尿量統計出錯情況。

1．3 統計學處理 采用SPSS 17．0 軟件進行統計學處理，計量資料比較采用配對t 檢驗，計數資料比較采用χ2或χ2c檢驗和確切概率法，檢驗水準α=0．05。

2 結 果

2．1 追蹤管理法實施前后腎內科護理質量評分比較(表1)

表1 追蹤管理法實施前后腎內科護理質量評分比較(n=25)

2．2 追蹤管理法實施前后腎內科患者尿量統計出錯情況比較(表2)

表2 追蹤管理法實施前后腎內科患者尿量統計出錯情況比較(次)

3 討 論

傳統的護理質量管理理念傾向于將護理不良事件歸咎于護理人員的個人錯誤，但事實上絕大多數護理不良事件的發生并不是偶然和孤立的，而是眾多環節中某一個或幾個因素出現問題導致的，其中既有個人原因，也有系統原因［5］。追蹤方法學是近年來醫院評審中廣泛應用的以患者為中心的評價方法，更加關注醫療和護理過程中的質量、安全及服務問題［6］。追蹤方法學通過對患者診療過程中的各個環節進行追蹤，檢查醫護人員在各環節的工作質量，及時發現存在的和潛在的問題，實現了對護理質量的動態管理。追蹤方法可分為個案追蹤和系統追蹤，個案追蹤指通過對選定患者的追蹤檢查，評價護理人員對護理流程、規范的執行力和護理服務質量。系統追蹤指多個部門協同工作，圍繞某一目標就醫療過程中的高風險項目，注重組織系統功能實現過程中問題的發現與整改［7］。本研究綜合運用個案追蹤與系統追蹤法對護理質量進行持續監測與評估，并通過品管圈活動的開展分析與改進腎內科護理質量管理中發現的重要問題，取得了理想效果。

兩級護理質量管理小組應用追蹤法到腎內科病區進行現場觀察、詢問、查閱病歷、與患者交流、與醫護人員座談，全面了解患者入院、檢查、治療、護理、宣教的執行情況。兩級追蹤小組對追蹤檢查中發現的各類問題進行詳細描述和記錄，討論分析后將追蹤檢查所發現的問題歸納為十大類，并將發生率高的重要問題作為品管圈改進的備選項目。品管圈成員依據上級政策、重要性、迫切性和圈能力對備選項目進行評分，評分最高的問題作為品管圈的重點改進項目，最終尿量統計出錯率高被評為品管圈的重點改進項目，品管圈成員通過運用品管圈九個步驟明確重點、設定目標、解析原因，最終擬定改進對策并加以落實，落實后持續進行效果評價并最終形成標準化規范和制度。我科通過為期半年的追蹤檢查與品管圈活動的開展，完善了腎內科護理質量指標體系，同時修訂了存在紕漏的流程和制度。結果表明通過以上改進，腎內科護理質量評分明顯高于實施前，患者尿量統計出錯率顯著低于實施前(P＜0．05)。同時科室護理人員也意識到應用追蹤方法學和品管圈管理認識問題現狀、解析內在原因、改進潛在的問題與危險因素的重點性。總之，追蹤方法學聯合品管圈管理能夠對醫療護理服務的全過程進行追蹤檢查，發現問題、制定相應改進措施后追蹤檢查，落實改進效果，對護理質量的持續改進具有重要推動作用［8］。

［1］劉庭芳，劉 勇，陳 虎，等．醫院評審追蹤方法學的理論與實踐［J］．中國醫院，2012，16(3):1-6．

［2］張幸國，劉庭芳，楊泉森，等．追蹤方法學在醫院評價及質量持續改進中的應用［J］．中華醫院管理雜志，2011，27(9):691-694．

［3］蔡賢黎，王 萍，徐建鳴，等．品管圈活動減少患者內鏡診療等候時間［J］．護理學雜志，2013，28(13):1-4．

［4］張幸國．醫院品管圈活動:實戰與技巧［M］．杭州:浙江大學出版社，2010:23-55，89-116．

［5］段 霞，施 雁．追蹤管理法在護理安全管理中的應用及效果分析［J］．護理學雜志，2012，27(5):1-3．

［6］傅 臻，孫正英．個案追蹤法在產科手術患者護理質量督查中的運用［J］．護理實踐與研究，2014，11(1):6-7．

［7］王海蓉，邱服斌，張愛琳．追蹤方法學在護理質量改進中的應用效果［J］．護理研究，2013，27(2):551．

［8］潘繼紅，葉 寧，周立平，等．追蹤管理法和品管圈活動在產科護理質量持續改進中的作用［J］．護理學雜志，2013，28(19):50-53．