護理風(fēng)險管理在心血管住院病人跌倒中的應(yīng)用

鄭淑梅 曹宏霞 楊秀蘭 金淑芹 劉玉珍 呂燁輝 劉金秀

鄭淑梅:女，本科，副主任護師，護士長

病人在住院期間不慎跌倒是很常見的意外事件，跌倒的發(fā)生不僅易于造成病人身體上的損害，加重病情和經(jīng)濟負擔(dān)，更可能埋下醫(yī)療糾紛的種子，成為引發(fā)醫(yī)患關(guān)系不和諧的重要因素。有研究顯示［1］，超過65 歲的住院病人發(fā)生跌倒的幾率近30%，80 歲以上患者跌倒發(fā)生率更高，可達50%。如何防范病人住院期間發(fā)生跌倒，是考察醫(yī)師、護士及陪護人員等能否具備正確識別跌倒風(fēng)險能力和有效預(yù)防跌倒發(fā)生的專業(yè)化水準(zhǔn)。當(dāng)前國內(nèi)尚沒有形成一整套院內(nèi)跌倒預(yù)防預(yù)案，我科于2008年開始嘗試醫(yī)院內(nèi)跌倒防范的辦法，于2010年起采用循證方法不斷分析心內(nèi)科住院病人常見跌倒因素，運用風(fēng)險管理方法，有效地降低了住院跌倒的發(fā)生率。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將2008年2月～2010年3月我院住院病人5794 例設(shè)為對照組，男3324 例，女2470 例;年齡29 ～87 歲，平均(65．70 ±6．81)歲，其中65 歲以上3620 例，65 歲以下2174 例;疾病構(gòu)成:冠心病3385 例，心律失常951 例，先天性心臟病87 例，合并高血壓病1324 例，合并腦血管疾病337例，合并糖尿病2419 例，心臟瓣膜病964 例。選擇2010年5月～2011年8月住院病人4508 例為試驗組，男2946 例，女1562 例;年齡27 ～85 歲，平均(63．41 ±7．51)歲，其中65 歲以上2630 例，65 歲以下1878 例;疾病構(gòu)成:心律失常879 例，冠心病2785 例，先天性心臟病36 例，伴有高血壓病982 例，伴有糖尿病1321 例，合并腦血管疾病367 例，心臟瓣膜病927例。兩組病人在年齡、性別和疾病構(gòu)成方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 試驗組 住院病人在常規(guī)防跌倒護理基礎(chǔ)上增加專科化風(fēng)險管理流程內(nèi)容，即課題組成員通過對2008 ～2010年間跌倒事件進行回顧性分析找出導(dǎo)致跌倒的因素，運用“頭腦風(fēng)暴法”，確定了21 種跌倒危險敏感檢測因子，參照護理部根據(jù)Morse 制定的跌到評估表［2］，修定了“心內(nèi)科住院預(yù)防跌倒護理評估表”，制定“心內(nèi)科高危跌倒預(yù)防措施”及“心內(nèi)科高危跌倒預(yù)防宣教單”。護理人員對住院病人進行系統(tǒng)的跌倒風(fēng)險管理評級，對于Ⅰ級及以上跌倒危險者，實施跌倒高危風(fēng)險管理，床尾懸掛警示牌。具體做法:(1)確立高危風(fēng)險病人。既往有暈厥史者、高血壓病、惡性心律失常、肢體活動障礙者、使用降壓藥、利尿藥、降糖藥或鎮(zhèn)靜藥者，年齡≥65 歲。(2)建立跌倒風(fēng)險評估流程。病人新入院時根據(jù)“心內(nèi)科住院患者預(yù)防跌倒護理評估表”，進行風(fēng)險評估，逐項賦分:年齡≥65 歲記5 分;身體虛弱記2 分;在家或住院有跌倒病史1次記2 分，2 次記4 分;有意識障礙者記1 分;睡眠紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物的記2 分;有過體位性低血壓的記3 分;平時需要口服降壓藥的記1 分，需要靜脈給于擴血管藥的記2 分;平時需要口服降糖藥的記1 分，需要應(yīng)用胰島素類藥的記2 分;使用易導(dǎo)致嗜睡藥物的記2 分;使用利尿藥物的記2 分;肢體活動障礙者記2 分;合并有慢性病的記1 分。總分30 分，危險度評級1 ～3 級，7 分以下為無危險;7 ～10 分為低度危險;≥16 分為高度危險。達到跌倒低度危險及以上者，床尾貼防跌倒標(biāo)識［2］，向病人家屬講解預(yù)防跌倒的措施并加護床檔，囑家屬陪伴，同時簽署知情同意書留存病例中。對有跌倒高度危險者落實床頭交接班，重點進行危險因素的交接。當(dāng)治療用藥、病情發(fā)生變化或外出檢查時再次評估，根據(jù)風(fēng)險度決定采取何種管理策略，并判定防范措施的優(yōu)先順序。(3)個性化跌倒預(yù)防策。對服用易致平衡及協(xié)調(diào)能力發(fā)生改變藥物者必須強調(diào)用藥后注意事項，如囑應(yīng)用降壓藥的老年人，盡量避免由臥位突然站立，對患有易跌倒疾病者做好健康知識宣教，如高血壓病病人易出現(xiàn)體位性低血壓，囑改變體位時要做到3 個“半分鐘”;有反射性暈厥病史者，應(yīng)避免久站、久臥或長時間滯留高溫環(huán)境中(桑拿、沐浴);有吞咽性暈厥病史者，應(yīng)細嚼慢咽，避免過硬或刺激性食物刺激食管和胃部迷走神經(jīng);對有咳嗽性暈厥病史者，除服用止咳藥物外，囑病人發(fā)病時用手扶持固定物以防跌倒;對排尿性暈厥者，囑其睡前少飲水，不憋尿;對消化道出血者，需絕對臥床、避免突然更改體位，監(jiān)測生命體征、血紅蛋白、便潛血，根據(jù)每次大便量估計出血量等;對需要介入手術(shù)者，使用平車推送，并加好床檔，以免出現(xiàn)迷走反射而出現(xiàn)墜床。(4)加強巡視。尤其是15∶00 ～21∶00 及0∶00 ～7∶00 這兩個時間段，病人離床活動較多，護理人員相對較少［3］，要求病人離床活動時需有人陪伴或使用呼叫器通知護士。

1．2．2 對照組 僅實施常規(guī)性入院宣教，并按照醫(yī)院常規(guī)“住院跌倒評估表”進行跌倒風(fēng)險的評估和常規(guī)性防跌倒護理。

1．3 效果觀察 統(tǒng)計兩組病人跌倒發(fā)生情況，包括病因性跌倒。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12．0 統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料的比較采用Fisher 確切概率法檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組病人跌倒發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

3．1 跌倒評估表的專科化能夠更加有效預(yù)測跌倒的風(fēng)險心臟病人多為中老年，多數(shù)合并糖尿病及腦血管疾病，治療期間易于發(fā)生體位性低血壓、暈厥、低血糖等癥狀，且多有肌張力低、反應(yīng)能力差、平衡能力及協(xié)同運動能力障礙;心血管常用藥物常常會干擾前庭功能，影響病人的感知力、穩(wěn)定性，有些甚至引起直立性低血壓，這些因素均增加跌倒的危險性。目前通用的醫(yī)院內(nèi)跌倒風(fēng)險評估及管理方法缺乏針對性，難以準(zhǔn)確反映病人跌倒風(fēng)險的大小并進行有效的管控。為此我們針對心臟病病人的特點，制定了專科化的“心內(nèi)科住院預(yù)防跌倒護理評估表”。對同一病人按“住院跌倒評估表”風(fēng)險評估分值為4 ～6 分，而根據(jù)我們制定的專科化“心內(nèi)科住院預(yù)防跌倒護理評估表”風(fēng)險評估分值為10 ～13 分，風(fēng)險分值的增加使護理人員對于跌倒風(fēng)險的預(yù)警顯著增強。

3．2 個性化措施可有效降低病人跌倒風(fēng)險 有研究表明［4］，個性化跌倒防范預(yù)案能有效減少住院跌倒事件發(fā)生。我們認為跌倒風(fēng)險管理的內(nèi)涵在于:正確評估，積極預(yù)見，針對每個環(huán)節(jié)，采用多種針對性防范措施，將風(fēng)險降到最低。本研究顯示，通過跌倒風(fēng)險的評估和完善的防范措施、管理流程，心內(nèi)科病人院內(nèi)跌倒發(fā)生明顯減少，同時也使家屬能夠認識到病人自身存在的風(fēng)險和醫(yī)護人員的努力，減少因意外跌倒引發(fā)的糾紛。專科化風(fēng)險管理方法的開展，促進了護患交流，使患者感到自己從一入院即被尊重、受到重視，在心理上拉近了與醫(yī)護人員的距離，有利于營造更加融洽的護患關(guān)系，同時醫(yī)護人員在一定程度上也實現(xiàn)了自我保護。

3．3 加強溝通和健康宣教是風(fēng)險管理工作的重要保證 本組1 例主動脈夾層住院病人，自認為年青、身體強壯，不顧醫(yī)護人員要求絕對臥床的勸告，擅自如廁時發(fā)生暈厥。研究證明［5］，對患者及照顧者定期進行且持續(xù)的給予個體化健康教育是防跌倒管理的重要內(nèi)容。因此，我們除了熟知哪些疾病和相關(guān)因素容易造成病人跌倒外，還要特別加強與病人和家屬的溝通，讓他們真正意識到自身潛在的跌倒風(fēng)險，并要反復(fù)強化，使他們不斷加強自身安全意識，多方面將風(fēng)險防范工作落實到位。在這一工作中，護理人員的溝通能力非常重要，應(yīng)把握好談話時機、環(huán)境和技巧，使告知內(nèi)容真正被理解和接受。

［1］王 影，傅秀珍，張廣清，等．老年髖部骨折患者跌倒風(fēng)險及自我效能的評估［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(7):1141-1143．

［2］沈 潔．老年人跌倒的危險因素及預(yù)防措施［J］．中外醫(yī)學(xué)研究，2011(16):61-62．

［3］楊秀蘭．預(yù)防住院患者跌倒的循證護理［J］．護士進修雜志，2009，24(1):40-42．

［4］伍艷靖．風(fēng)險管理策略在預(yù)防老年腦血管住院患者跌倒中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)理論與實踐，2010，23(6):726-727．

［5］洪秀萍．住院老年患者跌倒的危險因素及護理管理進展［J］．護理管理雜志，2011，11(11):789-791．