全麻誘導期呼氣末正壓通氣對肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術后呼吸功能和肺不張的影響

陳廣秀

陳廣秀:女，本科，副主任護師

近年來，腹腔鏡手術臨床已得到廣泛應用。在該類手術中，影響患者呼吸功能以及循環功能的變化的主要因素包括CO2氣腹壓力、二氧化碳分壓(PaCO2)升高程度以及患者的體位改變等［1，2］。尤其是針對肥胖患者而言，腹腔鏡手術將對其呼吸系統和循環系統的正常功能產生更大影響。在以往的研究中，由于進行純氧機械通氣而引發的肺不張為肥胖患者術中、術后發生低氧的主要原因。針對接受腹腔鏡手術治療的患者，應用呼氣末正壓通氣(PEEP)能夠盡量防止其肺泡萎陷，可以使萎陷肺泡擴張，同時還能改善其低氧血癥［3］。我院積極開展該項實踐，針對腹腔鏡膽囊切除術后肥胖患者進行全麻誘導期呼氣末正壓通氣，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2013年6月～2014年6月我院收治的擬行腹腔鏡膽囊切除術的肥胖患者128 例為研究對象，男77例，女51 例。年齡29 ～65 歲，平均(48．11 ±6．52)歲。體重指數為26．51 ～36．82 kg/m2，平均(32．70 ±2．31)kg/m2。平均手術時間為(1．52 ±0．51)h。平均輸液總量為(1309 ±280)ml。平均失血量及尿量為(487 ±80)ml。所有患者術前的動脈血氣情況均正常，經胸片檢查證實不存在肺不張，ASA 分級均屬于Ⅰ～Ⅱ級。慢性支氣管炎、哮喘、上呼吸道感染等肺部疾病以及嚴重系統性疾病患者予以排除。在征得本院倫理委員會同意的前提下，將患者隨機等為對照組和觀察組，兩組患者性別、年齡等方面差異無統計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 術前患者行左橈動脈穿刺，行動脈血氣測定。兩組患者均使用相同藥物進行麻醉誘導，具體為咪唑安定(劑量0．05 mg/kg)、丙泊酚(劑量1．5 ～2 mg/kg)、萬可松(劑量0．12 ～0．15 mg/kg)、芬太尼(劑量4 μg/kg)。麻醉誘導前，對照組在自主呼吸情況下予以密閉面罩吸純氧5 min，自主呼吸消失后，以壓力控制模式(壓力19．95 mmHg)吸純氧情況下行氣管插管。觀察組在此基礎上同時加用持續正壓通氣(CPAP)6．65 mmHg，在進行5 min 壓力控制通氣的同時，予以10．64 mmHg。本研究所有研究對象氣管插管均為一次性完成。

完成插管后，患者均進行純氧呼吸控制(潮氣量為10 ml/kg、呼吸頻率為12 次/min)，同時予以10．64 mmHg 的PEEP 通氣。以靜脈泵注丙泊酚和萬可松維持麻醉。在手術完成前30 min 左右停止使用萬可松，在手術完成前10 min 左右停止使用丙泊酚。以比例(2 ～3):1，速率5 ～10 ml/(kg·h)靜脈輸注乳酸鈉林格氏液配比萬汶明膠注射液，維持患者術中的呼吸與循環功能穩定。在患者全身麻醉穩定10 min 后開始建立CO2氣腹，以1．5 L/min 速度充入CO2氣體，氣腹壓為10 ～12 mmHg。手術完成后，將患者移入麻醉復蘇室(PACU)，根據實際情況拔除氣管導管以及面罩吸氧(5 L/min)。4 h 后接受X 線胸片檢查。

1．3 觀察指標 檢測并準確記錄兩組患者建立氣腹后1 h和氣管拔管后1 h 的動脈血氣、心率(HR)以及平均動脈壓(MAP)等數據，同時準確記錄經X 線胸片檢查確定的氣胸發生情況。

1．4 統計學處理 采用SPSS 18．0 軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t 檢驗，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0．05。

2 結 果

2．1 兩組氣腹后1 h 及拔管后1 h 血氣變化情況比較(表1)

表1 兩組患者氣腹后1 h 及拔管后1 h PaO2，PaCO2，HR，MAP 變化情況比較(mmHg，±s)

表1 兩組患者氣腹后1 h 及拔管后1 h PaO2，PaCO2，HR，MAP 變化情況比較(mmHg，±s)

組別 例數 氣腹后1 h 拔管后1 h 氣腹后1 h 拔管后1 h對照組 64 148．10 ±23．60 91．50 ±36．30 53．10 ±3．20 47．2 0 ±2．10觀察組 64 190．60 ±32．80 120．30 ±38．10 45．50 ±3．00 38．20 ±1．80 t 值8．414 4．378 13．86 26．03 P 值＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05組別 例數 HR(次/min)氣腹后1 h 拔管后1 h MAP氣腹后1 h 拔管后1 h對照組 64 87．30 ±5．20 93．30 ±6．30 86．30 ±6．40 93．20 ±6．80觀察組 64 82．50 ±4．60 83．50 ±5．40 87．10 ±5．60 88．70 ±5．50 t 值5．531 9．449 0．753 4．116 P 值＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

2．2 兩組患者肺不張發生情況比較(表2)

表2 兩組患者肺不張發生情況比較 例(%)

3 討 論

肥胖患者接受腹腔鏡手術治療后，將嚴重影響其呼吸系統以及循環系統的正常功能。這可能是由于該類患者胸內壓以及腹內壓的升高致使靜脈回流受阻、心輸出量減少、反射性交感神經活性增強以及高碳酸血癥刺激等共同作用的結果［4］。在具體實踐中，患者于麻醉過程中接受純氧機械通氣，去輪其是否肥胖、是否具有相關肺部疾病，大約75%甚至以上的患者麻醉初期可能出現肺不張。在麻醉狀態中，患者一旦發生肺不張，將導致其肺內分流增加，嚴重者將發生低氧血癥。在進行全麻過程中，予以對應的PEEP，能夠有效促進肺泡開放，防止肺泡反復擴張甚至萎陷。能夠有效促進期肺表面活性物質生成，實現預防肺不張的效果。

本研究對照組患者均于術中加用呼氣末正壓通氣，觀察組患者均于麻醉誘導期開始便加用呼氣末正壓通氣。與對照組比較，觀察組氣腹后1 h 和拔管1 h 的PaO2和PaCO2明顯差異有統計學意義(P 均＜0．05)。兩組患者氣腹后1 h 和拔管后1 h 的HR 及MAP 數據均有統計學意義(P＜0．05)。觀察組肺不張發生率為18．75%，明顯低于對照組的46．88%(P＜0．05)。這一結果證明了針對腹腔鏡膽囊切除術后肥胖患者進行全麻誘導期呼氣末正壓通氣的科學性和有效性。

［1］楊朝軍．腹腔鏡膽囊切除與開放手術病人圍手術期創傷反應比較的初步研究［J］．大家健康(下旬版)，2014，8(4):91．

［2］孫玉娥，張 娟，郝 靜，等．全麻誘導期呼氣末正壓通氣對肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術后呼吸功能和肺不張的影響［J］．海南醫學，2014，25(4):503-505．

［3］張永強，吳建江，鄭 宏，等．呼吸末正壓通氣預防術后肺部并發癥效果的Meta 分析［J］．中國循證醫學雜志，2014，14(4):456-461．

［4］張 嵐．后腹腔鏡手術不同機械通氣模式對血漿CC16 及呼吸功能的影響［D］．石家莊:河北醫科大學，2014．