亞低溫治療心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇的效果觀察與護(hù)理

楊志華

楊志華:女，大專，主管護(hù)師

各種原因引起的心臟突然停止搏動(dòng)被稱為心搏驟停，可導(dǎo)致心臟失去射血功能而終止有效的血液循環(huán)，從而引起全身組織以及臟器缺血、缺氧，不能夠正常代謝，如果不及時(shí)進(jìn)行搶救，患者可失去生命［1］。心肺復(fù)蘇是對(duì)心搏和呼吸驟停的患者通過外界支持使其恢復(fù)正常的泵血和呼吸功能的搶救方式，一般是通過胸外按壓和人工呼吸進(jìn)行［2］。但大量資料表明，心肺復(fù)蘇后很多患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙。本研究通過對(duì)心肺復(fù)蘇患者進(jìn)行亞低溫治療，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選擇2012年8月～2014年7月期間我院收治的心跳呼吸驟停行心肺復(fù)蘇的患者141 例為研究對(duì)象，男82 例，女59例。年齡(18 ～70)歲，平均(51．25 ±5．06)歲;心跳呼吸驟停時(shí)間(1 ～10)min，平均(5．06 ±0．73)min。心跳呼吸驟停原因:心源性57 例，呼吸衰竭17 例，電解質(zhì)紊亂15 例，休克13例，多發(fā)傷12 例，溺水9 例，腦外傷7 例，中毒5 例，其他6例。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者年齡(18 ～70)歲，心臟驟停時(shí)間＜10 min，肝腎功能正常，經(jīng)心肺復(fù)蘇后心臟恢復(fù)自主心律，平均動(dòng)脈壓＞60 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):所有患者均排除失血性休克，排除低血壓，排除全身衰竭，排除心腎功能不全，排除心包填塞或者胸廓有明顯畸形者，排除中重度腦卒中，排除外傷致廣泛腦損害者，排除晚期腫瘤者，排除膿毒血癥者，排除因特殊原因中途退出治療者，排除臨床資料不全者。隨機(jī)將患者分為觀察組72 例和對(duì)照組69 例。兩組患者在性別、年齡、病程、病因等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對(duì)照組 行心肺復(fù)蘇治療。所有患者在發(fā)生心跳呼吸驟停后盡快進(jìn)行胸外按壓，對(duì)于尚未建立人工氣道的患者立即進(jìn)行氣管插管，已經(jīng)進(jìn)行氣管插管的患者通過皮球加壓給氧或者進(jìn)行機(jī)械通氣。行心電圖檢查，根據(jù)檢查結(jié)果確定是否進(jìn)行電除顫或者電復(fù)律;給予血管活性藥物以維持患者的血壓和心跳;對(duì)于原發(fā)疾病進(jìn)行治療。

1．2．2 觀察組 在心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)上進(jìn)行亞低溫治療。降溫采用頭部冰帽+全身冰毯的方式進(jìn)行，根據(jù)降溫的效果，選擇性持續(xù)泵入冬眠合劑和肌松劑。其中冬眠合劑為50 mg 氯丙嗪+50 mg 異丙嗪+100 mg 哌替啶，肌松劑為卡肌寧(200 ～400)mg。根據(jù)患者體溫對(duì)給藥速度進(jìn)行調(diào)整。于開始治療亞低溫時(shí)為0 ℃，之后每2 h 測量1 次患者的肛溫、腋溫并進(jìn)行記錄;以中心體溫(32 ～34)℃為目標(biāo)溫度，一般于(3 ～5)h達(dá)到目標(biāo)體溫。

1．3 心肺腦復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) 以患者恢復(fù)自主心率和呼吸，大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間≥3 h 為心肺復(fù)蘇成功。以患者有自主意識(shí)和眨眼，可準(zhǔn)確切題的進(jìn)行語言表達(dá)，可進(jìn)行指令性動(dòng)作，且格拉斯哥評(píng)分12 ～15 分為腦復(fù)蘇成功［3］。

1．4 觀察指標(biāo) (1)預(yù)后。于復(fù)蘇后3 個(gè)月對(duì)兩組患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。以患者可以恢復(fù)正常生活，輕度功能缺損為良好;以患者生活可以自理，恢復(fù)部分工作能力為中殘;以患者雖然已清醒，但是生活不能自理，需要他人幫助為重殘;以患者對(duì)外界環(huán)境沒有意義的反應(yīng)為植物生存;死亡［4］。(2)其他。分別于復(fù)蘇后0，1，3，7 d 采用格拉斯哥昏迷指數(shù)對(duì)患者的腦復(fù)蘇狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。(3)分別于復(fù)蘇后2，8，12，24 周采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)分量表(MBI)對(duì)兩組患者的生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0 軟件，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者預(yù)后程度比較(表1)

表1 兩組患者預(yù)后程度比較(例)

2．2 兩組患者復(fù)蘇后格拉斯哥昏迷指數(shù)比較(表2)

表2 兩組患者復(fù)蘇后格拉斯哥昏迷指數(shù)比較(分，±s)

表2 兩組患者復(fù)蘇后格拉斯哥昏迷指數(shù)比較(分，±s)

組別 例數(shù) 復(fù)蘇后0 d 復(fù)蘇后1 d 復(fù)蘇后3 d 復(fù)蘇后7 d對(duì)照組69 5．45 ±0．31 6．38 ±0．30 6．71 ±0．29 6．38 ±0．17觀察組 72 5．63 ±0．22 6．62 ±0．28 8．11 ±0．39 9．20 ±0．32 F 值3．312 P 值＜0．05

2．3 兩組患者復(fù)蘇后日常生活活動(dòng)能力比較(表3)

表3 兩組患者復(fù)蘇后日常生活活動(dòng)能力比較(分，±s)

表3 兩組患者復(fù)蘇后日常生活活動(dòng)能力比較(分，±s)

組別 例數(shù) 復(fù)蘇后2 周 復(fù)蘇后8 周 復(fù)蘇后12 周 復(fù)蘇后24周對(duì)照組 69 54．59 ±3．18 57．82 ±4．02 60．10 ±3．99 63．38 ±5．21觀察組 72 56．02 ±3．27 58．31 ±4．11 68．30 ±3．82 73．37 ±5．28 F 值5．724 P 值＜0．05

3 討 論

心肺復(fù)蘇是對(duì)心臟呼吸驟停患者進(jìn)行搶救的重要方式，通過心肺復(fù)蘇患者可以恢復(fù)自主心率和呼吸。但是心肺復(fù)蘇后患者的存活率仍然很低，這一方面與復(fù)蘇后患者較少可以恢復(fù)自主循環(huán)有關(guān)，另一方面即使患者恢復(fù)了自主循環(huán)，仍然會(huì)因?yàn)椴l(fā)癥或者再次發(fā)生心跳呼吸驟停而死亡［5］。此外，幾乎所有的患者由于心臟驟停，腦組織發(fā)生缺血缺氧，即使最終存活，也會(huì)因神經(jīng)功能受損而出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

腦組織在缺血、缺氧的狀態(tài)下，神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞可大量釋放谷氨酸以及天冬氨酸等興奮性氨基酸，并減少這些氨基酸的再攝取，導(dǎo)致由這些氨基酸所接到的Na+、Ca2+和Cl-離子內(nèi)流，Ca2+超載后鈣依賴性磷脂酶A2 和C 蛋白酶以及核酸酶等也會(huì)被激活，對(duì)細(xì)胞造成損傷甚至導(dǎo)致細(xì)胞死亡［6］;缺血以及缺血再灌注還會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生大量的氧自由基，對(duì)細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)以及核酸等分子造成靶向損傷。

亞低溫治療是近年來研究的熱點(diǎn)，通過降低機(jī)體的體溫和腦組織局部溫度，降低細(xì)胞的耗氧量和代謝速度，從而減少興奮性氨基酸以及自由基的生成和釋放，避免或者減少鈣超載發(fā)生，從而對(duì)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成保護(hù)［7］。

在本研究中，通過亞低溫治療的觀察組患者，其復(fù)蘇后格拉斯哥昏迷指數(shù)，明顯高于單純行心肺復(fù)蘇的對(duì)照組患者，患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察組得分也明顯高于對(duì)照組。即亞低溫治療確實(shí)可以有效減少心跳呼吸驟停后缺血缺氧對(duì)腦組織的損傷，改善患者的神經(jīng)功能和對(duì)生活能力的影響。

對(duì)亞低溫治療進(jìn)行護(hù)理的重點(diǎn)在于嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫和各項(xiàng)生命體征，盡量在開始治療(2 ～4)h 達(dá)到目標(biāo)體溫并進(jìn)行維持［8］。亞低溫治療可以導(dǎo)致患者血壓、心率降低，嚴(yán)重者可以引起心律失常而危及生命，因此要對(duì)患者進(jìn)行24 h 心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的心率、血壓以及心電圖改變。由于冬眠合劑具有抗腎上腺能的作用，因此低溫治療可以改善患者的微循環(huán)，患者可表現(xiàn)為面色紅潤，末梢循環(huán)良好，在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理的過程中，除了通過儀器監(jiān)測患者生命體征外，也要注意對(duì)患者皮溫、顏色進(jìn)行觀察，如果出現(xiàn)口唇發(fā)紺、面色蒼白、肢端濕冷等癥狀，則提示循環(huán)障礙，要立即告知醫(yī)師，請(qǐng)示停止使用冬眠藥物并適當(dāng)進(jìn)行保暖［9］。冬眠合劑還會(huì)抑制中樞神經(jīng)，減慢呼吸，但是患者的呼吸節(jié)律大致規(guī)整，如果出現(xiàn)頻率過慢或者節(jié)律不整，則應(yīng)懷疑出現(xiàn)了過度抑制，及時(shí)停藥。而且進(jìn)行亞低溫治療的患者由于長期臥床，容易出現(xiàn)墜積性肺炎等呼吸道感染，在對(duì)患者護(hù)理的過程中應(yīng)主要保持呼吸道通暢，定期進(jìn)行呼吸道護(hù)理，通過協(xié)助患者翻身、拍背、吸痰等方式預(yù)防肺部感染發(fā)生。患者長期臥床本身容易發(fā)生壓瘡，通過亞低溫治療，局部血液循環(huán)差，使壓瘡發(fā)生率進(jìn)一步提高，因此要加強(qiáng)患者的翻身和皮膚護(hù)理，積極預(yù)防壓瘡和泌尿系感染發(fā)生［10］。氯丙嗪的使用可以引起便秘，因此要注意觀察患者是否有腹脹和便秘發(fā)生，在必要時(shí)可以進(jìn)行灌腸或者緩瀉治療。

總之，對(duì)心跳呼吸驟停患者在心肺復(fù)蘇后使用亞低溫治療，可以有效的減輕缺血缺氧對(duì)腦組織的損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

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