行為分階段轉變理論在腹膜透析相關性腹膜炎控制中的應用

黃靜雅 李小梅 楊素瓊 邢瑞瑞 謝雪鋒 溫梅花 黃慧珊 吳懷巧

黃靜雅:女，本科，護師

腹膜透析(PD)是挽救尿毒癥患者生命的治療手段之一［1］，研究表明PD 相關性腹膜炎與患者機體營養狀況、貧血狀況及護理操作有關［2］，腹膜透析患者長期攜帶侵入性導管，容易因不健康行為引起腹膜透析相關性腹膜炎，反復腹膜感染會影響到腹膜透析效果甚至威脅生命［3］，因此通過改變患者不健康行為，控制腹膜透析相關性腹膜炎的發生尤為重要。行為分階段轉變理論(TTM)近年來被廣泛運用，被認為是過去10年里最重要的健康促進理論發展模型之一，在幫助患者改變不健康行為上，比傳統教育方式更有效［4］。我院將腹膜透析相關性腹膜炎的控制教育建立在行為分階段轉變理論上，通過腹膜透析護士的教育和培訓作為干預手段，達到降低腹膜透析患者相關性腹膜炎發生的目的。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2010年1月～2011年12月在我院置管并行腹膜透析治療的患者71 例作為對照組，其中男33 例，女38 例;年齡22 ～70 歲;文化程度均在初中以上;原發病分別為慢性腎小球腎炎30 例，高血壓性腎病17 例，糖尿病腎病19 例，其他5 例。選擇2012年1月～2013年2月在我院置管并行腹膜透析治療的患者65 例作為試驗組，男29，女36;年齡18 ～74 歲;文化程度均在初中以上，原發病分別為慢性腎小球腎炎24 例，高血壓性腎病18 例，糖尿病腎病15 例，其他8 例。排除標準:(1)各種原因不能隨訪或定期復查的患者。(2)在研究期間好轉、死亡、轉血透、腎移植等退出PD 治療的患者。(3)被診斷為認知障礙和精神疾病的患者。兩組患者均使用雙聯系統腹膜透析液進行PD 治療。兩組PD 患者的平均年齡、性別、原發疾病構成比的比較無統計學差異(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對照組采用傳統護理干預方式 組建專業團隊，配置腹膜透析專職醫師1 名，腹透?？谱o士1 名，責任護士3名，護士長參與并質控。學歷均在大專以上，通過腹膜透析專科培訓，取得專業資格證書，認真學習TTM 理論。根據TTM理論，由腹透醫師和?？谱o士制定出護理計劃，責任護士進行計劃實施和數據收集，?？谱o士進行數據分析，護士長全過程參與并質控。試驗組在傳統護理干預基礎上在無意識期、有意識期、準備期、行動期和維持期給予患者分階段轉變理論為指導的護理干預，包括觀念灌輸、操作練習、理論考核、操作考核、派發資料、門診隨訪、電話隨訪等干預手段，具體如下:

1．2．1 無意識期和有意識期 干預時間為3 d，從置管術前2 d 開始至手術當天。(1)介紹團隊成員，與患者間建立相互信任的護患關系。(2)評估患者的接受能力。(3)介紹PD 治療的好處和腹膜透析置管術的大概過程，滿足患者好奇心理及減少恐懼心理。(4)講解PD 治療的并發癥和相關護理知識，使患者意識到健康行為對良好腹膜透析的重要性。應用行為分階段轉變理論中的意識提高、減輕痛苦、決策平衡、自我決意等。

1．2．2 準備階段 干預時間為腹膜透析置管術后1 周時間，在多媒體教室組織培訓:(1)幻燈片播放PD 治療相關護理知識。(2)發放“腹膜透析指導書”。(3)一對一進行操作指導，發放“家居腹膜透析日記”指導正確記錄家居腹膜透析情況。(4)出院前1 天進行理論和操作考核(根據腹膜透析SOP，自制考核內容)，考核合格者方可出院。

1．2．3 行動階段和維持階段 干預時間為開始腹膜透析后1 ～12 個月。(1)通過出院前考核，進行效果評價。(2)考核優秀者方可出院，指導患者出院后使用“家居腹膜透析日記”并做好準確記錄。(3)每月進行電話隨訪，使用自制隨訪登記表。(4)第1，3 個月回院復查并重新評估，評估不合格者予再培訓。(5)透析后3 ～12 個月，通過門診隨訪，電話隨訪，回院復查等手段，監測患者腹膜透析情況，及時指導解決發生問題，并做好信息登記，不斷評估患者生理心理狀況，根據具體情況調整干預方案。主要運用自我效能評價、抗條件化作用、自我再評價、環境再評價、關系幫助、社會改變等理論。

1．2．4 資料收集 在患者透析后1，4，12，24，48 周收集住院復查的相關資料。(1)人口資料來自病歷資料，包括性別、年齡、文化程度、原發病、是否發生腹膜炎。(2)患者腹膜炎相關資料包括血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)，患者依從性評分根據腹膜透析SOP 內患者所要掌握的內容以及注意事項，自制腹膜透析患者依從性調查表，共50 題，答案分“有”“無”兩類，“有”得2 分，“無”得0 分，總分100 分，分值越高表示患者依從性越好。

1．3 評價標準

1．3．1 腹膜炎診斷標準［5］(1)腹痛、腹水渾濁、伴或不伴發熱。(2)透出液中白細胞計數＞100 ×106/L，中性粒細胞比例＞50%。(3)透出液培養有病原微生物生長。以上條件具備其中的2 項或以上可診斷為腹膜炎。

1．3．2 患者生活質量評價采用KDQOL-SF 評價。KDQOLSF 分腎臟病相關生存質量(KDTA)簡表和一般健康生存質量(SF-36)量表，其中KDTA 包括43 項腎臟疾病、透析相關問題，11 個維度;SF-36 量表包括36 個問題，8 個維度。將各維度得分換算成0 ～100 分，分值越高說明患者生活質量越高［6］。

1．4 統計學處理 應用SPSS 13．0 軟件，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析和t 或t′檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0．05。

2 結 果

2．1 兩組PD 患者護理依從性得分比較(表1)

表1 兩組PD 患者的護理依從性得分比較(分，±s)

表1 兩組PD 患者的護理依從性得分比較(分，±s)

注:兩組PD 患者護理依從性得分比較，組間、不同時間點以及組間與不同時間點交互作用差異有統計學意義，P＜0．05

組別 例數 1 周 4 周 12 周 24周71 66．3 ±5．8 76．5 ±8．5 80．5 ±5．4 84．5 ±7．5試驗組對照組65 67．5 ±6．4 75．5 ±6．6 92．5 ±4．5 98．5 ±8．6

2．2 行為分階段理論模式對PD 患者腹膜炎相關試驗室指標的影響(表2，表3)

表2 兩組PD 患者ALB 濃度的比較(g/L，±s)

表2 兩組PD 患者ALB 濃度的比較(g/L，±s)

注:兩組PD 患者ALB 濃度比較，組間、不同時間點以及組間與不同時間點交互作用有統計學差異，P＜0．05

分組 1 周 4 周 12 周 24周36．1 ±8．2 34．2 ±5．5 28．5 ±6．9 25．9 ±4．3試驗組對照組36．3 ±3．4 36．1 ±4．7 33．4 ±9．2 31．8 ±5．6

表3 兩組PD 患者Hb 濃度的比較(g/L，±s)

表3 兩組PD 患者Hb 濃度的比較(g/L，±s)

注:兩組PD 患者Hb 濃度比較，組間、不同時間點以及組間與不同時間點交互作用有統計學差異，P＜0．05

分組 1 周 4 周 12 周 24周87．1 ±6．8 92．3 ±8．9 98．4 ±6．4 100．2 ±4．9試驗組 86．3 ±12．3 95．6 ±5．8 109．2 ±8．8* 110．4 ±4．4對照組*

2．3 兩組患者治療48 周內腹膜炎發生情況比較(表4)

表4 兩組患者治療48 周內腹膜炎發生情況比較(例)

2．4 PD 患者生活質量評分比較 在PD 治療48 周后，使用KDQOL 簡表及SF-36 量表對兩組PD 患者進行調查評分，主要包括:腎臟病相關生存質量(KDTA)，癥狀與不適(SPL)，對日常生活的影響(EKD)，腎臟病導致生活負擔(BKD)，工作狀況(WS)，認知功能(CF)，社交質量(QSI)，性功能(SexF)，睡眠(Sleep)，社會支持(SoS)，透析人員的鼓勵(DSE)，患者滿意度(PS)，一般健康相關生存質量(SF-36)，體能(PF)，體力所致工作及生活受限(RP)，情感所致工作及生活的影響(RE)，社會功能(SocF)，情感狀況(EWB)，疼痛(Pain)，精力狀況(Energ)，總體健康(GH)，見表5。

表5 PD 患者生活質量評分比較(分，±s)

表5 PD 患者生活質量評分比較(分，±s)

注:1)為t′值，2)為t 值

組別 例數KDTA SPL EKD BKD WS CF QSI SexF Sleep SoS DSE對照組 71 50．4±5．6 64．3±8．6 40．3±10．3 25．4±8．1 24．3±15．9 60．4±5．6 67．5±11．4 12．3±8．6 50．4±9．9 6 3．2±7．3 86．5±7．8試驗組 65 64．5±7．8 74．7±8．8 52．3±5．4 27．2±4．7 28．4±14．6 75．5±11．2 70．4±9．0 28．9±5．3 51．3±7．7 76．9±6．9 84．8±8．6統計量 12．0131) 6．9672) 8．6091) 1．6011) 1．5622) 9．8051) 1．6362) 13．6741) 0．5941) 11．2222) 1．2092)P 值 ＜0．05 ＜0．001 ＜0．05 ＞0．05 0．121 ＜0．05 0．104 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．001 0．229組別 例數PS SF-36 PF RP Pain GH EWB RE SocF Energ對照組 71 40．3±7．3 49．9±7．8 60．2±11．4 34．6±13．2 63．8±8．0 25．4±5．7 67．6±7．6 40．8±13．9 48．6±6．8 4 2．8±6．6試驗組 65 50．4±5．6 68．5±10．5 72．7±6．5 65．4±12．5 80．5±12．2 36．4±8．7 69．8±8．6 68．6±8．6 56．4±6．9 59．7±9．4統計量 9．0961) 11．6411) 7．9371) 13．9402) 9．3481) 8．6371) 1．5842) 14．1521) 6．6352) 12．0321)P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．001 ＜0．05 ＜0．05 0．116 ＜0．05 ＜0．001 ＜0．05

3 討 論

腹膜透析是治療急性腎損傷和慢性腎損傷的有效腎臟代替治療方法之一。患者在經過?？谱o士培訓后可自己完成操作，減少了對機器和治療地點的限制，對于提高尿毒癥患者的治療成功率有重要的意義。腹膜透析相關操作需要遵循無菌原則，在?？谱o士的指導培訓下，患者或家屬需要獨自完成操作，而有研究證明腹膜炎的發生與患者的不正確操作有密切的關系［7］，因此PD 治療的相關操作應遵循無菌原則，否則會引起腹膜炎的發生，由于腹膜炎的反復刺激，會降低腹膜的功能從而影響到腹膜透析效果，同時腹膜炎也是導致PD 技術失敗、增加住院率和死亡率的重要原因之一［3］。所以作為專科護士需要從腹透開始就需要讓患者意識到腹膜炎的危害和自身行為對腹膜炎發生率的影響，并且控制患者腹膜透析過程中不健康行為的發生，進而降低腹膜炎的發生率。

行為分階段轉變理論是行為改變的一種策略和方法，由于它整合了若干個行為干預模型的基本原則和方法，故又稱為“行為分階段轉變交叉理論模型(TTM)”［5］。根據TTM 模型我們可以知道，人的行為變化是一個連續的、動態的過程，在不同的階段，每個行為的改變都需要不同的動機和處理方式［1］。因此，我們在進行行為干預的過程中，注意了以下幾個方面:在TTM 模型的第1，2 階段，重點促使患者進行思考，讓他們權衡行為改變帶來的利弊從而產生行為改變的意向和動機;到第3 階段，促使患者做出自我決定，找到替代行為;到第4，5 階段，改變環境來消除或減少原有行為的誘惑，通過自我強化和學會信任來支持行為改變。我院傳統的培訓往往著重于第2，3 階段，出院后也沒有幫助患者強化替代行為，進而降低了培訓效果。

使用行為分階段轉變理論模式對PD 患者進行干預后，在12 周后明顯提高PD 患者的依從性。而依從性的提高，有助于對PD 患者進行更好的干預和管理。結果顯示，該模式有助于提高PD 患者的ALB、Hb 的濃度，而這兩個指標是體現患者的營養水平和感染風險的重要指標［8］?？烧J為PD 患者經行為分階段轉變理論模型干預后能夠提高患者營養水平進而增強PD 患者抵抗感染的能力。另外，對兩組PD 患者的48 周內腹膜炎發生率比較分析，結果提示，經TTM 為基礎的護理干預后，PD 患者腹膜炎發生率明顯降低。有研究證明患者腹膜炎的發生與自身行為有密切的關系，通過加強健康宣教和操作培訓，能明顯的降低腹膜炎的發生率［9］。結果證明，運用以TTM 理論為基礎的護理干預，能使患者意識到腹膜透析的重要性、腹膜炎的危害性以及自身行為對腹膜透析的影響，通過分階段培訓、定期隨訪和再培訓，不斷控制患者的不健康行為，減少腹膜炎的發生。PD 治療的目的不僅是延長患者的生命，還應關注患者的生活質量和社會功能。表5結果顯示，運用以TTM 理論為基礎的護理干預，能總體上提高PD 患者的生活質量。

總之，通過TTM 理論能改變患者的不健康行為，從而降低腹膜炎的發生率，提高PD 患者的PD 質量，減少患者不必要的經濟支出，總體提高患者的生活質量。

［1］Walker RC，Marshall MR．Increasing the uptake of peritoneal dialysis in New Zealand:a national survey［J］．J Ren Care，2014，40(1):40-48．

［2］林崇亭，韓淑梅．腹膜透析感染性腹膜炎治療及護理進展［J］．中華醫院感染學雜志，2012，22(2):439-440．

［3］唐碧雯，方 煒，嚴 豪，等．371 例次腹膜透析相關性腹膜炎的預后分析［J］．中華腎臟病雜志，2013，29(11):808-811．

［4］Salmela S，Poskiparta M，Kasila K，et al．Transtheoretical model-based dietary interventions in primary care:a review of the evidence in diabetes［J］．Health Educ Res，2009，24(2):237-252．

［5］Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al．Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 update［J］．Perit Dial Int，2010，30(4):393-423．

［6］Joshi SA，Almeida N，Almeida A．Assessment of the perceived quality of life of successful kidney transplant recipients and their donors pre- and post-transplantation［J］．Transplant Proc，2013，45(4):1435-1437．

［7］易春燕，關錦美，林建雄，等．換液操作者對腹膜透析相關性腹膜炎的影響［J］．中華現代護理雜志，2009，15(27):2765-2767．

［8］牛紅心，湯 殉，周偉東，等．頻發腹膜透析相關性腹膜炎的臨床特征和危險因素探討［J］．南方醫科大學學報，2010，30(4):855-858．

［9］聶晚年，歐陽燕蘭，周 旭．健康教育在降低腹膜透析相關性腹膜炎發生率中的應用［J］．中國現代醫學雜志，2009，19(13):2032-2034．