新醫改條件下強化醫療服務監管的研究與思考

承明華 張海波 朱寶立

1.江蘇省衛生和計劃生育委員會監督處袁江蘇南京210008曰2.南京大學政府管理學院袁江蘇南京210008曰3.江蘇省疾病預防控制中心袁江蘇南京210008

新醫改條件下強化醫療服務監管的研究與思考

承明華1張海波2朱寶立3

1.江蘇省衛生和計劃生育委員會監督處袁江蘇南京210008曰2.南京大學政府管理學院袁江蘇南京210008曰3.江蘇省疾病預防控制中心袁江蘇南京210008

在當前醫改逐步走向深入堯多元化辦醫格局逐步形成堯醫患關系日趨復雜的條件下袁本文以公共管理的理論視角袁通過文獻梳理和實證分析袁探討與思考如何全面提升和強化我國醫療服務的監管能力袁有效構建功能完善堯體制健全堯監督有力堯科學高效的醫療服務監管體系。本文認為袁中國的醫療服務監管可以借鑒國外保障基本醫療公平可及性的理念袁參考其建立健全多層次堯全方位堯相對獨立性的強有力監管體系等醫療服務監管的成熟做法袁切實履行政府監管職能的思路。與此同時袁中國的醫療服務監管也要從國情出發袁在現有基礎上完善監管體系袁提升醫療服務監管能力袁保障新醫改向縱深方向健康發展袁適應新時期黨和政府以及全社會對醫療事業健康發展的期待。

醫療服務監管；衛生監督（綜合監督）；能力建設

醫療服務監管就是政府運用公共權力制訂和實施規則與標準袁規范和約束醫療服務行為袁以保障醫療服務高效率的公共資金使用堯公平競爭的制度環境堯優質安全的服務能力,最終達到保證醫療服務的效率和公平。從監管內容而言袁醫療服務監管包括業務性監管和財務性監管袁前者指醫療服務要素準入監管與醫療服務運行的質量監管袁后者包括價格監管堯公共補貼監管堯不分配利潤政策監管。自2009年國家啟動新一輪醫療衛生體制改革(以下簡稱野醫改冶)以來袁中國在健全醫療保障堯提升基層能力堯強化公共衛生等方面所取得的成果有目共睹袁對緩解野看病貴堯看病難冶起到積極的推動作用。但是袁隨著醫改向縱深發展袁醫患關系日趨復雜袁醫療服務供需矛盾依然突出袁公立醫院改革難度甚大袁十八屆三中全會明確提出了野使市場在資源配置中起決定性作用冶的發展要求袁指明了醫療服務提供主體的多元化趨向。同時袁醫療服務本身所具有的信息不對稱堯自然壟斷堯道德風險堯負外部性等不同于其他商品和服務的固有特性袁使得我國未來醫療服務監管意義與價值將日益顯著袁加快構建科學高效的醫療服務監管體系已成當務之急。當前,醫政醫管堯衛生監督(綜合監督)和相關行業協會(質量控制中心)作為承擔醫療服務監管任務的三股主要力量袁如何適應形勢需要堯加強分工協調堯提升能力水平堯不辱使命完成監管任務袁已經成為一亟待研究的問題。

1 我國醫療服務監管的現狀與存在的問題

隨著醫改深入袁我國醫療服務監管已初步形成由建設理念堯體制機制到監管手段等逐步銜接的體系模式袁它以法律法規堯部門規章堯規范性文件和各種行業標準堯技術規范為規制袁以規范醫療服務執業行為堯醫療質量和安全等重心的各地衛生行政部門內部的醫政醫管處(科)和下屬的衛生監督(綜合監督)機構以及各醫藥行業協會(質量控制中心)為監管體系袁以開展機構堯技術和人員準入堯醫療機構分類管理堯定期性工作巡查和重點案件辦理等為實施手段。然而袁相比于社會辦醫力量異軍突起堯醫療服務錯綜復雜堯醫療新技術新設備層出不窮和醫療服務規模化縱深發展袁保障和規范醫療服務正常運行的監管體系和監管能力處于明顯滯后的發展狀態袁遠不能適應當前形勢需要袁并由此產生一系列的問題。主要包括院

1.1 監管法規不夠健全

目前我國醫療服務管理的法律法規堯部門規章堯規范性文件以及配套標準多達數百部袁對于保障精細復雜的醫療服務的質量安全發揮著重要作用袁但由于時間跨度大袁碎片化較為嚴重袁總體來講呈現出相對滯后堯相互不銜接的狀態袁難以適應醫療服務行業快速發展的形勢需要袁更難滿足監管工作的需要袁如葉執業醫師法曳堯葉醫療機構管理條例曳堯葉醫療機構基本標準曳都是20世紀90年代所頒布袁不少條款與現實狀況脫節嚴重曰相比于國外針對不同醫療服務主體堯醫療行為頒布針對性法律(如新加坡的葉私立醫院和診所法曳堯葉隱性眼鏡執業者法曳堯葉牙醫法曳等)的做法袁我國衛生法律體系顯得過于粗線條袁以致缺乏監管依據情況時有發生袁如針對引進和應用新技術堯新設備堯新項目等缺乏有效的法律約束曰目前針對醫療服務行為規范出臺為數眾多的野指南冶堯野標準冶或野規范冶袁統一性堯規范性和法律約束性有待提高[1]。

1.2 監管機制尚欠完善

蔣昀等[2]學者認為當前醫療機構分類管理模式由于政策在制訂與執行過程中存在的諸多問題袁分類管理制度并未達到預期目標袁醫療機構管辦不分堯屬地化和全行業管理實施障礙等因素客觀上也影響監管的效率和質量。李國紅等[3]認為當前醫療服務監管存在著缺位堯越位堯低效并存的局面,在市場準入堯資源配置堯安全質量等方面存在著嚴重的監管缺位和監管失效袁在管理者任命堯價格制訂堯醫療費用支付等方面存在嚴重的權限越位袁在醫療衛生行業監管手段上落后袁信息缺乏堯不透明和不公開袁造成監管低效。

1.3 監督力量明顯薄弱

盡管目前具有監管職能的有衛生行政部門內部醫政醫管處(科)和下屬的衛生監督機構以及醫藥行業協會(質量控制中心)袁但醫政醫管處(科)除開展機構堯技術和人員準入外袁重點是醫療服務運行管理的規范袁更多體現出行業管理的角色曰行業協會和質控中心重在標準規范制訂堯專業隊伍教育培訓等行業管理袁監管作用甚是式微曰衛生監督機構是純粹意義的監督執法機構袁但主要承擔打擊非法行醫堯整頓醫療行業秩序等醫療服務監管外圍的任務袁真正發揮醫療服務監管的作用尚很薄弱[4]。同時袁長期以來我國缺乏互聯互通的醫療服務監管信息網絡袁信息統計主要靠醫院自己上報袁這不利于實時堯科學和準確的監控[5]。

1.4 監管方式科學性不足

張翼飛等[1]學者認為不少地方存在野重許可輕監督冶的現象袁實行的野醫政負責許可堯衛生監督負責監管冶許可權與監督權相分離的運行機制袁導致醫療服務監管過程缺乏常態化管理曰劉蘭秋[6]還認為當前我國的醫療服務監管存在野重運動式監管堯輕制度型監管冶的傾向袁通過對醫院的不定期檢查堯評比活動或專項清理整頓活動等來實施監管袁不能全面堯持續堯客觀評價醫療服務行為曰另外袁監管結果未能及時公開袁往往選擇將檢查評比結果在部門內部進行公布堯傳達袁公眾和輿論很少能接觸到這方面的信息袁導致公眾和輿論監督的缺失袁監管效果大打折扣袁醫療服務公信力普遍不足。

1.5 監督角色不夠公正獨立

杜晨陽[7]認為監督角色沖突導致監管不能適應形勢需要袁當前醫療服務市場同計劃經濟時代相比袁已經發生了巨大的變化袁但衛生行政部門醫療服務市場監管的理念堯內設部門布局及職責并未發生太大變革袁仍然基本延續計劃經濟時代野辦醫院冶的思路。各級衛生監督機構是衛生行政部門下屬單位袁卻受委托承擔少部分醫療服務市場監管的任務袁且職責不明堯能力欠缺袁造成當前我國醫療監督執法隊伍建設遠不能適應依法監管醫療服務市場的需要。

1.6 現有監管體制難以適應社會化辦醫快速發展的需要

自2001年9月中國開放醫療市場以來袁醫療服務主體日趨多元化堯復雜化袁社會化辦醫快速發展袁2013年民營醫院總數占比已達45.8%[8]袁國家2015年出臺的醫療服務規劃綱要明確提出要大力扶持社會化辦醫力量的發展要求袁根據綱要袁社會化辦醫力量在國民醫療衛生服務體系資源要素中的每千常住人口醫療衛生機構床位數(張)要由2013年的0.52張增長到2020年的1.5張[9]袁增長近3倍袁這為滿足群眾對醫療服務井噴式需求和醫療服務市場多元化堯個性化的發展帶來難得發展機遇袁復雜的醫療服務市場與滯后的醫療服務監管能力矛盾將日益突出。同時袁從經濟學角度來看袁市場機制條件下市場主體都有逐利的沖動袁而更多體現社會效益堯事關公眾健康的醫療服務市場必須得到更加嚴格的監管。反觀現實袁經歷10多年發展的社會化辦醫力量為滿足群眾醫療需求發揮了重要作用袁但其違法違規行為明顯高于公立醫院袁虛假醫療廣告堯超范圍執業堯醫院內感染堯侵害患者健康權益的行為相當普遍袁一度民營醫院成為虛假宣傳的代名詞。如何有效維護消費者健康權益堯確保醫療服務質量安全袁將計劃經濟條件下公立醫院為主的遵從指導型管理模式向市場經濟條件下的威懾警戒型監管模式全面轉變已成保障醫療衛生事業健康發展的迫切課題。

2 國外醫療服務監管的經驗

各國政府從保障醫療服務的公平與效率堯質量和安全袁控制醫療費用增長等角度出發袁對醫療服務實施全方位堯多層次的立體監管。不同國家政府在醫療服務領域的角色定位及其在監管體系中地位和作用大不相同袁公共管理學角度下袁各國醫療服務監管模式可以大體分為管理行政型和新公共管理型兩種模式。前者以英國集醫療服務購買者堯提供者和監管者三重角色于一體的政府管理行政治理模式為代表袁主要針對醫療服務領域起關鍵作用的國家醫療服務體系(NHS)的全方位監管曰后者是以美國市場主導的分散監管模式和德國社會主導自主治理模式為代表。從國情來看袁要立即打破長期以來形成的管辦不分的公立醫院管理體制頗有難度袁故從監管模式與思路等方面考慮袁英國相對獨立的堯政府與行業聯動堯全方位立體式監管模式對完善我國醫療服務監管體系更具借鑒性[10]袁主要特征如下院

2.1 監管體系有助于實現政府辦醫服務公平可及性的核心目標

集中統一模式的NHS在為全民提供免費醫療服務的同時保持著較低的醫療衛生支出袁監管機構就是通過外在力量使得政府能夠全面規范醫療衛生服務資源配置袁將政府職能堯醫療衛生機構利益和公民利益有效統一起來。監管體系采取警戒主導性而非遵從主導性的模式袁通過定期審查堯全面審查堯專案調查以及績效審計等形式監管公立醫療服務體系的公益性,一旦發現偏離政府辦醫方向,將通過對外發布公告堯向衛生部發出建議堯跟蹤調查甚至罰款堯提起訴訟等形式予以糾正。

2.2 監管機構具有較強的獨立性

區別于衛生部堯地方衛生局以及現代化機構堯國家病人安全機構堯國家臨床評估局堯臨床卓越研究院等醫療服務管理機構,英國監管機構以醫療服務審計和監督委員會堯社會保健監督委員會為主袁機構從負責人任命堯經費來源堯報告主體等都相對獨立于政策制定機構(衛生部)袁同時還獨立于醫療服務提供機構袁這種獨立性和專業性較好地保證了監管職能的中立與專業。

2.3 行業協會和專業化組織發揮著重要的監管職能

除了法定的政府監管機構袁在英國還有一些非政府組織監管著NHS機構袁如英國皇家醫療學會堯醫療過失監督計劃堯國家外部質量保證計劃等擁有一定的非正式權力的機構袁這些行業組織和專業化組織在行業規則的制訂堯執行和監督方面發揮了重要作用袁某些行業組織還被授予了強制執行權。

2.4 形成一般性監管與政府內監管相結合的全方位監管體系

除一般性的行業監管外袁英國還高度重視通過聯邦審計堯立法等機構發揮政府內監管的作用。政府內監管是一個較新的概念袁它是指某一公共行政機構在得到授權的情況下對另一機構進行監管袁運用一攬子工具來審核被監管部門的行為。這種分工協作堯相互制衡的監管體系有力保障了國家醫療服務監管體系運行的高效性和獨立性。

3 對我國醫療服務監管體系的建議

建立專業堯獨立堯多元的監管主體并按規則公平堯程序透明依法監管的醫療服務監管體系袁是適應市場經濟發展的國際通行監管理念和實踐。為逐步實現這個目標并適應新形勢發展需要袁我國醫療服務監管必須從理念到規制堯從隊伍建設到能力提升堯從管理舉措到機制創新等方面進行全面完善袁為保障醫療衛生事業持續快速發展堯進一步適應新時期健康服務需求作出戰略布局。

3.1 強化現代監管理念，培育醫療服務監管主體

一是認清醫療服務監管本質上是一種基于規則的堯獨立的堯專業化的監管職責袁既要保障政府基本辦醫的責任袁更要遵循法治化和市場化的基本原則袁按新公共管理理論即須遵循公正堯公開堯獨立堯透明堯可追責的原則曰二是轉變理念袁破除陷于參與醫院內部管理的繁雜事務而應抓住監管重點袁在抓住機構堯技術堯人員和設備準入的基礎上袁認真落實國家2015年出臺的醫療服務規劃綱要中提出的野加強醫療衛生全行業監管冶的總體要求[10]袁以推進野診療措施的規范性冶為監管切入點[11]曰三是形成健全監管體制是醫改主要任務之一的認識袁近年來袁國家衛生計生委和以及高強堯饒克勤等國內資深學者針對深化醫改堯推進公立醫院改革中都明確提出必須強化醫療服務監管[12-13]曰四是從公共管理理論角度更好適應多元化辦醫格局袁醫療服務監管必須由以往適應公立醫院為主的遵從型監管模式向適應復雜市場條件下的威懾型監管模式轉變袁進而更多吸納回應型監管模式袁以充分考慮監管相對人存在的逐利性和道德風險[14]曰五是進一步界定現有各監管主體的職責定位與權責分工袁按野精簡堯效能堯統一冶的原則明確現有負有監管職能各主體間的職責任務袁比如更加準確表述衛生行政部門內設醫政醫管處(科)野對醫療機構和醫療服務全行業管理并實施監督冶與衛生監督機構野對醫療機構堯采供血機構及其從業人員的執業活動進行監督檢查冶[15]間的關系袁進一步賦予行業組織和質控中心在標準規范實施過程中更多的監督管理權限袁加快推進醫療服務監管的法制化堯規范化袁為建立功能明確堯問責嚴格堯相對獨立的專業化監管機構長遠目標打好基礎。

3.2 建立健全監管法律法規體系，確保監管工作有章可循

一是加快推進衛生法律法規的立堯改堯廢工作袁推進醫療服務監管法治化袁完善醫療服務監管專門性法規體系袁尤其要完善關于醫療主體和醫療行為的相關立法袁適應醫療服務社會化辦醫格局的監管需要袁改變當前監管主要依據數百件主管部門文件解釋的尷尬局面曰二是全面清理行業標準規范袁借鑒新加坡等國通過立法制訂葉臨床指南曳堯葉臨床藥師執業行為指南曳堯葉護士行為指南曳等規范對醫療行為中的技術問題明確相應監管措施的做法[16]袁加強法律法規與技術規范之間的銜接與融合袁立法制訂行業標準堯診療規范堯臨床技術操作規范袁使之成為帶有普遍約束力和強制力的診療參考和執法依據袁設定科學的醫療服務質量評價體系曰三是注重法規標準與監管實踐的有效銜接袁確保監管機構可依據規則進行公正透明的監管袁監管主體權力行使要受到法律有效約束。同時袁建構監管制度應有利于醫療服務績效的改善袁監管手段應具有效性堯可信性和普遍適用性袁對監管規則堯監管結果堯績效評估結果的透明公開都應具法定性[14]。

3.3 提升監管的專業能力，打造技術性監管隊伍

醫療服務是具有技術復雜和高度分工的行業特點袁監管要求之高超過其他任何公共服務領域袁劉蘭秋[6]堯李國紅等[17]學者建議我國應參照國外模式建立獨立于政策制訂部門以外的監管隊伍袁對醫療服務實行統一的專業化監管。考慮到行政成本和管理路徑依賴等問題袁在目前建立獨立監管體系條件并不成熟情況下袁應充分利用和完善現有力量袁著力提升我國醫療服務監管能力院一是挖掘專司監管職責的衛生監督機構執法潛力袁進一步加強衛生監督(綜合監督)體系建設袁完善與監管相適應的保障機制袁強化人員配置的臨床醫學專業背景袁優化衛生監督員學歷和專業構成袁確保監督工作的專業性堯適崗性和針對性[18]曰二是強化醫療服務監管規范化培訓袁借鑒住院醫師規范化培訓的模式袁參考浙江堯上海等地在大型公立醫院建立監管隊伍培訓基地的做法袁實施執法力量帶教式培訓袁通過專業化培訓堯管理人才流動堯經常性演練迅速提升監管實戰能力曰三是圍繞打造專業化監管隊伍的目標著手構建醫療服務監管學科發展平臺袁成立監管研究中心袁匯集行政堯學術各方優勢力量袁推動衛生監督(綜合監督)野學科堯人才堯項目堯成果冶四位一體袁并在確定主體準入資格堯醫療質量與安全堯執業行為規范堯保護醫患雙方利益等方面袁建立一支來源于醫政醫管堯質控中心堯衛生監督(綜合監督)和行業協會堯涵蓋各專業范圍堯具有豐富管理和法律實踐能力的資深醫療服務監管專家團隊曰四是更好樹立醫療服務監管的公正性形象袁按法制化思維加快對各監管力量的整合和改造袁更加突出監管工作的獨立性堯公正性袁探索執法力量參與依法處理醫患糾紛的渠道袁打通執法機構與醫療事故鑒定間的信息不暢。

3.4 創新監管手段，規范行業秩序

一是推進信用建設和積分管理袁為保障公眾的健康權益袁加強機構和人員的管理袁提高管理效率袁建立醫療機構和從業人員信用檔案袁建立嚴格的動態管理機制袁出臺統一的信用管理辦法袁建立統一的信用積分檔案曰針對從醫過程中表現優秀堯有法定表彰情形的予以加分袁結合醫療機構從業人員行為規范堯衛生行風野九不準冶等規范實施醫療服務信用管理袁并納入醫療機構和從業人員評先評優堯職稱晉升和績效管理袁對累積扣分超過一定分值的暫緩校驗期袁直至注銷其相關執業證[19]。二是推行風險分級監管袁引入公共衛生量化分級管理的模式袁根據醫療服務提供者的軟硬件條件和管理實踐袁制訂科學規范的計分分級管理制度[7]袁結合準入情況堯執業行為堯違法違規情況對管理相對人實施分級監管袁將一年為一個評定周期袁A級最高堯予以激勵袁以企業自律為主袁多提供服務袁少監督頻次袁政策給予扶持曰D級須重點監管袁督促整改袁該立案就立案袁該處罰的就處罰袁對問題嚴重的單位袁可采取暫緩校驗堯停業整頓堯甚至吊銷執業證的辦法,通過分級監管可以優化監管力量袁合理配置資源。三是強化信息公開機制袁公開透明是基于新公共管理學現代監管體系的基本要素袁有助于改變因信息不對稱而可能導致的需求誘導堯過度診療等問題袁未來醫療服務監管應著力構建野企業負責堯行業自律堯政府監管堯社會監督冶的格局袁由辦醫主體堯政府部門堯行業協會和社會公眾按不同角色定位行使各自權責袁形成合力。按先內部再外部堯以他律促自律的總體思路實行分步走院從規范和制度上明確醫療機構的服務信息公開的法定責任袁定期公布工作量信息(門急診人次堯出院人次堯手術臺次)堯質量信息(平均住院日堯出入院診斷符合率堯病床使用率)和價格信息(門診次均費用堯住院次均費用)等信息袁接受政府監管和社會監督曰對執業行為和醫療質量安全堯績效管理等監管信息進行統計并在政府職能部門堯行業協會等負有監管職權的部門(單位)范圍內公開曰條件成熟后定期公開不涉及到商業機密堯不加劇醫患矛盾各類醫療服務信息袁以此作為指引群眾就醫堯引導良性競爭堯強化自身管理的重要手段。

3.5 充分應用信息化手段，實現監管與服務同步推進

一是實現信息平臺在監管與服務一體化管理袁在區域衛生信息平臺中嵌入醫療服務監管系統袁發揮平臺在實施醫療規劃堯強化醫療機構管理堯實現醫療資源共享等功能以外的作用袁加快醫療服務監管與服務功能的整合袁重點提取與監管相關的醫療服務質量與安全堯執業行為規范相關的信息袁實現實時堯動態堯科學監管袁并通過信息平臺在醫療服務質量安全保障堯新法規標準實施堯新技術規范推廣堯執業行為規范等方面實現監管上的指導與服務。二是以信息化手段實現智慧監管袁醫療服務的高技術性和健康高度相關性決定了監管工作有必須率先引入信息化手段袁與醫療服務引入物聯網堯云計算堯信息感知和智能應用新技術相同步[20]袁積極推進醫療服務監管數據分中心建設袁做到新技術延伸到哪兒袁監管工作跟到哪兒袁確保事關公眾健康的醫療服務無監管盲區袁在智慧醫學基礎上實現智慧監管。三是大力推行以信息化平臺為基礎的間接監管袁即通過網絡直報醫療機構病案信息堯工作規程等內容袁實現對醫療機構服務間接監管袁以降低監管行政成本袁減少人為誤差袁實現對醫療服務的過程監管。

3.6 建立監督職能部門與行業組織分工協同機制

從新公共管理理論來講袁完整的現代監管體制包括政府部門監管堯行業自律組織和消費者保護組織參與以及公眾輿論監督。鼓勵行業協會等社會組織和個人對醫療機構和相關體系的運行績效進行獨立評價和監督袁建立健全群眾滿意度測評機制袁推動形成醫療服務持續改進機制。將部分側重于承擔行業監管的質量控制中心從醫院中調整到具有相對獨立地位的行業協會袁并賦予行業協會一定監管權。進一步發揮行業組織的對醫療機構從業人員的職業教育堯職業道德和業務審查方面的管理作用袁引導行業組織從不同角度堯不同程度上參與我國醫療服務監管。

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Research and thinking of the new health care reform under the condition of strengthening health services

CHENGMinghua1ZHANG Haibo2ZHUN Baoli3
1.Department of Supervision,Jiangsu Provincial Commission of Health and Family Planning,Jiangsu Province,Nanjing 210008,China;2.SchoolofGovernment,Nanjing University,Jiangsu Province,Nanjing 210008,China;3.Jiangsu Provin鄄cial Center for Disease Control and Prevention,Nanjing 210008,China

In the condition thatmedical reform is in implementation,multiple participation is in forming,and doctorpatient relationship is becoming complex,based on literature review and empirical analysis,this paper empolyes the perpective of public management to discuss how China improves its capacity on medical service regulation,and estab鄄lish a comprehensive and efficiency regulation system.In conclusion,this paper suggests that China should learn from the principle in guaranteeing fair accessibility tomedical service and the establishment ofmultiple-level,comprehen鄄sive,independent,and strongmedical service systems in other countries.Meanwhile,Chinesemedical service should re鄄spect local condition,and improve regulation capacity based on current institutionalarrangements to faciliate the devel鄄opment of newmedical reform and adapt to the expectation of the government and the public.

Medical service supervise;Health supervise(comprehensive supervise);Capacity construction

R197.1

A[文獻標識碼]1673-7210（2015）06（c）-0084-05

院2015-03-07本文編輯院蘇暢)

承明華(1973-)袁男袁碩士曰研究方向院綜合監督管理。

朱寶立(1966-)袁男袁博士袁主任醫師袁碩士研究生導師曰研究方向院公共衛生管理的研究。