顯微鏡輔助下頸前路精細(xì)化減壓治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的研究

邵進(jìn)等

[摘要] 目的 探討顯微鏡輔助下頸前路精細(xì)化椎間隙減壓內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床效果。 方法 2011年1月～2014年1月，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科52例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者給予了顯微鏡輔助下精細(xì)化減壓治療。攝頸椎正側(cè)位X線片，測量頸椎曲度，運(yùn)用日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。 結(jié)果 所有52例患者均獲得隨訪，術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月頸椎生理曲分別為（14.92±2.81）°、（19.85±3.37）°、（19.57±2.69）°、（19.49±3.05）°，日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分分別為（9.82±3.32）、（13.72±3.23）、（13.63±3.17）、（13.56±3.24）分，術(shù)后3 d、6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月頸椎生理曲度較術(shù)前均明顯恢復(fù)、JOA評(píng)分較術(shù)前均明顯提高（P < 0.01）；末次隨訪示植骨融合。除1例患者術(shù)后10 d發(fā)生血腫致呼吸困難，即刻清除血腫后恢復(fù)正常外，未發(fā)生切口感染、鈦板斷裂、螺釘松動(dòng)以及融合器下沉或移位等并發(fā)癥。 結(jié)論 顯微鏡輔助下頸前路手術(shù)，具備視野清晰、配合默契、徹底精細(xì)減壓、術(shù)后即刻功能恢復(fù)等優(yōu)勢，顯著提高頸椎前路手術(shù)優(yōu)良率。

[關(guān)鍵詞] 顯微鏡；頸前路；精細(xì)化減壓；多節(jié)段；脊髓型頸椎病

[中圖分類號(hào)] R681 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）06（c）-0051-04

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是由于頸椎退行性病變和先天性發(fā)育異常導(dǎo)致的椎管狹窄、脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙的一種常見疾病，癥狀復(fù)雜，危害嚴(yán)重[1]。頸前路手術(shù)在20世紀(jì)50年代由Smith[2]和Cloward[3]直接解除脊髓前方致壓物（突出的椎間盤、椎體后緣骨質(zhì)增生、后縱韌帶骨化等），有利于恢復(fù)頸椎曲度，重建頸椎穩(wěn)定性，是目前治療脊髓型頸椎病最常用的手術(shù)方式。20世紀(jì)60年代，Yasargil和Caspar首次將顯微外科技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科，手術(shù)顯微鏡提供放大、清晰、立體的術(shù)野，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化手術(shù)、精細(xì)化減壓的操作[4]。本研究將第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科行顯微鏡輔助下頸前路精細(xì)化減壓治療的52例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者的手術(shù)療效作回顧性分析，評(píng)價(jià)其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2014年1月我院收治的多節(jié)段脊髓型頸椎病52例，臨床癥狀、體征及頸椎X線正側(cè)位、過伸過屈位片、CT平掃二維重建、MRI檢查明確為多節(jié)段脊髓型頸椎病。其中男30例，女22例；年齡30～70歲，平均52.6歲；其中四節(jié)段6例，三節(jié)段16例，兩節(jié)段30例；其中C3/4節(jié)段12例，C4/5節(jié)段60例，C5/6節(jié)段54例，C6/7節(jié)段6例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～70歲；②臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查明確為多節(jié)段脊髓型頸椎病；③C2～C7中2～4個(gè)節(jié)段的椎間盤病變并壓迫脊髓；④納入患者對(duì)實(shí)驗(yàn)知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎腫瘤或結(jié)核病；②頸椎先天性畸形；③有嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無法順利完成隨訪者；④合并腦卒中等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及炎性疾病[5]。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前行氣管自右向左推移訓(xùn)練1周左右，術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素。患者麻醉后平臥、頸后仰頭頸固定，透視定位，消毒鋪巾。取頸右側(cè)橫切口，長度5～8 cm。切開皮膚、皮下及頸闊肌，將頸動(dòng)脈鞘牽向外側(cè)，氣管食管鞘牽向內(nèi)側(cè)，顯露椎前筋膜，縱行切開椎前筋膜。C臂機(jī)透視確定并暴露病變椎間隙，在顯微鏡輔助下行精細(xì)化椎間隙髓核終板徹底摘除、微型磨鉆精細(xì)磨削增生骨贅、后縱韌帶切除等徹底減壓，然后運(yùn)用美國美敦力-樞法模公司（Medtronic Sofamor Danek USA Inc.）生產(chǎn)的ALLANTIS頸椎前路鋼板系統(tǒng)、鈦網(wǎng)及CornerStone-Sr融合器行椎間植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)。再次透視確認(rèn)內(nèi)固定位置良好。生理鹽水沖洗，放置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

比較患者手術(shù)前后的頸椎曲度變化及日本矯形外科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopedic Association，JOA）評(píng)分。觀察切口情況（包括滲血滲液、淺表和深部感染），鈦板斷裂、螺釘松動(dòng)以及融合器下沉或移位，聲音嘶啞、吞咽困難及食管損傷等并發(fā)癥。

1.5 療效評(píng)價(jià)

術(shù)前及術(shù)后3 d、6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月時(shí)攝頸椎正側(cè)位片，測量頸椎曲度（C7椎體下緣切線與C2下緣連線的垂線上方交角）。植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)：①骨小梁穿過兩邊界面和椎體前后緣骨橋形成；②椎體與融合器間間隙消失；③過伸過曲時(shí)移動(dòng)≤2°；④有足夠的椎間隙高度，無塌陷和側(cè)彎[6-7]。運(yùn)用JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪時(shí)間

所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間12～15個(gè)月，平均13.6個(gè)月。

2.2 治療結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無神經(jīng)功能癥狀加重，無切口感染、聲音嘶啞、吞咽困難及食管損傷等并發(fā)癥。末次隨訪示植骨融合，無鈦板斷裂、螺釘松動(dòng)以及融合器下沉或移位等并發(fā)癥。

2.3 術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月及末次隨訪時(shí)頸椎曲度及JOA評(píng)分

術(shù)后頸椎生理曲度明顯恢復(fù)，JOA評(píng)分較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.4 典型病例

患者，男，57歲，多節(jié)段脊髓型頸椎病（C3/4、C4/5、C5/6、C6/7），應(yīng)用顯微鏡下頸前路C5椎體次全切除、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤切除減壓+C4～C6、C6/7椎間鈦網(wǎng)植骨融合+C3/4椎間融合器植骨融合+鈦板內(nèi)固定術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)。見圖1。

2.5 不良反應(yīng)

1例患者術(shù)后10 d發(fā)生血腫致呼吸困難，即刻血腫清除恢復(fù)正常外，未發(fā)生傷口感染、鈦板斷裂、螺釘松動(dòng)以及融合器下沉或移位等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 脊髓型頸椎病的手術(shù)治療

脊髓型頸椎病手術(shù)治療的首要目的是減壓、擴(kuò)大椎管容積，最大限度恢復(fù)脊髓形態(tài)，改善脊髓血供、逆轉(zhuǎn)脊髓水腫，預(yù)防脊髓進(jìn)一步損傷和功能惡化[9]。手術(shù)方式包括頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF），頸前路椎體次全切除融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF），頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)，頸后路椎板切除術(shù)，頸后路椎板切除+融合術(shù)以及前后路聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)方式的選擇取決于病變壓迫的位置和程度、既往手術(shù)史、術(shù)前頸部疼痛的情況、年齡及全身狀況[10-11]。最新研究表明，頸前路減壓融合術(shù)在手術(shù)有效性、術(shù)后患者生活質(zhì)量、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用等方面較頸后路手術(shù)具有優(yōu)勢，特別是在初次發(fā)病的脊髓前側(cè)受壓伴頸椎后凸的患者。ACDF，ACCF及二者聯(lián)合運(yùn)用是治療多節(jié)段頸椎病的有效方法[12]。亦有研究表明，頸后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)、椎板切除術(shù)及融合術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的安全、有效的方法，與頸前路手術(shù)效果相當(dāng)[13]。

3.2 顯微鏡技術(shù)在脊柱外科手術(shù)應(yīng)用中的優(yōu)勢

顯微鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)，與直視下手術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢：①三維放大視野清晰，周圍組織結(jié)構(gòu)明確，且視野的角度和放大倍數(shù)及光源的亮度和范圍均可根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整。②清晰分辨明硬膜囊、神經(jīng)根﹑血管叢及病變的椎間盤、椎板、韌帶、關(guān)節(jié)突等結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確切除病變組織，徹底解除脊髓及神經(jīng)壓迫。③顯微手術(shù)器械精細(xì)，操作輕柔，避免損傷硬膜囊及神經(jīng)根。④保留硬膜外及神經(jīng)根外脂肪，雙極電凝徹底止血，減少和防止神經(jīng)根的粘連。⑤調(diào)整椎板拉鉤方向，改變手術(shù)通道，觀察不同解剖結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系，徹底減壓。⑥術(shù)者及助手二人同時(shí)在視野內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，克服了直視手術(shù)下一人操作的缺點(diǎn)。⑦椎間盤內(nèi)加壓沖洗，以清除殘余髓核，減少復(fù)發(fā)。既往研究顯示顯微鏡技術(shù)在頸椎[14]和腰椎[15]手術(shù)中均取得良好的臨床療效。本組研究中均采用顯微鏡輔助下頸前路精細(xì)化椎間隙減壓內(nèi)固定治療，獲得良好的初期療效。術(shù)后患者的疼痛和神經(jīng)功能障礙明顯改善，頸椎理曲度明顯恢復(fù)，JOA評(píng)分明顯提高。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥

所有患者均順利完成手術(shù)，頸前路手術(shù)中常見的并發(fā)癥為血腫形成、切口感染、鈦板斷裂、螺釘松動(dòng)以及融合器下沉或移位、椎間不融合、聲音嘶啞、吞咽困難及食管損等[16]。術(shù)者應(yīng)用顯微鏡輔助下頸前路精細(xì)化減壓，器械精細(xì)，操作輕柔，有效地降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。本組1例患者既往高血壓病史，術(shù)后10 d情緒激動(dòng)，與人爭執(zhí)，發(fā)生血腫致呼吸困難，即刻清除血腫后恢復(fù)正常；其余患者均無其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，顯微鏡輔助下頸前路手術(shù)，具備視野清晰、配合默契、徹底精細(xì)減壓、術(shù)后即刻功能恢復(fù)等優(yōu)勢，顯著提高頸椎前路手術(shù)優(yōu)良率，是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的安全、有效的手術(shù)方式。但本研究為回顧性病例分析，缺乏對(duì)照研究，病例數(shù)少，且隨訪時(shí)間短，中遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2015-03-22 本文編輯：任 念）