單髁置換與全膝置換近期臨床療效對比

沈鵬 周秉正 白倫浩

[摘要] 目的 探討單髁置換術(shù)（UKA）與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎近期臨床效果。 方法 將2014年3月～2015年1月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院關(guān)節(jié)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)病房收治膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髁單間室骨關(guān)節(jié)炎患者共75例隨機(jī)分為TKA組及UKA組，其中UKA組30例（32個膝），TKA組45例（50個膝）。對兩組患者手術(shù)前后美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量進(jìn)行比較。 結(jié)果 術(shù)后3個月[TKA組：（78.69±3.55）分，UKA組：（86.78±3.51）分，t=10.073，P < 0.01]、術(shù)后6個月[TKA組：（83.18±3.19）分，UKA組：（87.25±3.27）分，t=5.555，P < 0.01]、術(shù)后1年[TKA組：（84.92±2.75）分，UKA組：（87.66±3.03）分，t=4.023，P < 0.01]兩組HSS評分比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時間TKA組[（62.14±5.24）min]與UKA組比較[（63.84±4.39）分]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.527，P > 0.05）。術(shù)中出血量TKA組[（111.69±23.22）mL]與UKA組比較[（61.97±9.15）mL]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.527，P < 0.01），術(shù)后引流量為（291.71±48.49）mL，UKA組為（82.28±9.12）mL，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=24.107，P < 0.01）。 結(jié)論 UKA的近期療效優(yōu)于TKA，UKA具有創(chuàng)傷小、截骨量少、出血少、患者耐受性好、保留膝關(guān)節(jié)本體感覺、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 單髁置換；全膝置換；近期療效；對比研究

[中圖分類號] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（c）-0055-03

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性病變，多見于老年人，其主要癥狀為疼痛及活動障礙，是影響老年人生活質(zhì)量的重要疾病之一[1]。以往臨床主要依靠全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）技術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對骨性關(guān)節(jié)炎深入研究、假體及手術(shù)器械的改進(jìn)，單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療效果令人鼓舞[2]，與傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)表面置換技術(shù)相比，UKA具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)勢，筆者將中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）關(guān)節(jié)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)病房2014年3月～2015年1月共30例接受UKA治療及45例接受TKA治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行對比，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年3月～2015年1月我院關(guān)節(jié)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)病房膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎患者75例隨機(jī)分為UKA組及TKA組，其中UKA組患者共30例，男13例，女17例；左膝15例，右膝17例；年齡53～78歲；術(shù)前美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分為（67.41±2.93）分。TKA組患者45例，男19例，女26例；左膝23例，右膝27例；年齡61～80歲；術(shù)前HSS評分為（58.78±5.64）分。兩組性別、年齡、患肢分布及術(shù)前HSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎；②膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室正?；蜉p度退變；③膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻<15°、屈曲攣縮≤15°；④膝關(guān)節(jié)屈曲≥90°；⑤膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)及功能完整；⑥年齡>50歲。

1.3 方法

1.3.1 假體選擇 兩組患者均由同一組醫(yī)師完成，兩組均行關(guān)節(jié)鏡探查，UKA組使用Oxford phase Ⅲ假體，TKA組使用Nexgen和Vanguard假體。

1.3.2 術(shù)后處理 UKA組術(shù)后常規(guī)24 h內(nèi)拔除引流管，手術(shù)當(dāng)日行股四頭肌收縮鍛煉，次日拔除引流管后行膝關(guān)節(jié)手法被動活動（膝關(guān)節(jié)屈伸0°～45°），術(shù)后第3天行CPM膝關(guān)節(jié)被動活動（膝關(guān)節(jié)屈伸0°～45°），術(shù)后第4～6天行CPM膝關(guān)節(jié)被動活動（膝關(guān)節(jié)屈伸0°～90°），術(shù)后1周行CPM膝關(guān)節(jié)被動活動（膝關(guān)節(jié)屈伸0°～110°），并在助行器輔助下無負(fù)重行走鍛煉。術(shù)后10 d負(fù)重下行走鍛煉，術(shù)后2周左右拆線。TKA組術(shù)后常規(guī)24～48 h內(nèi)拔除引流管，手術(shù)當(dāng)日及次日行股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后第3～5天行膝關(guān)節(jié)手法被動活動（膝關(guān)節(jié)屈伸0°～45°），術(shù)后第6～7天行CPM膝關(guān)節(jié)被動活動（膝關(guān)節(jié)屈伸0°～45°），術(shù)后1周行CPM膝關(guān)節(jié)被動活動（膝關(guān)節(jié)屈伸0°～90°），并在助行器輔助下無負(fù)重行走鍛煉。術(shù)后10 d行CPM膝關(guān)節(jié)被動活動（膝關(guān)節(jié)屈伸0°～110°），并在負(fù)重下行走鍛煉，術(shù)后2周左右拆線。兩組患者均囑術(shù)后3個月、6個月、1年返院行HSS評分及X線檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

UKA組患者出血量、術(shù)后引流量均明顯少于TKA組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），而兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。術(shù)后切口均一期愈合，無關(guān)節(jié)感染及下肢靜脈血栓形成等早期并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1年過程中，無假體松動，脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 兩組患者手術(shù)前后HSS評分比較

術(shù)后兩組患者HSS評分，均較術(shù)前明顯提高，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），術(shù)后UKA組HSS評分明顯優(yōu)于TKA組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是困擾老年人常見的疾病之一，對于重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，多選擇行人工膝關(guān)節(jié)置換，目前較為常見術(shù)式是TKA。而Satku[3]發(fā)現(xiàn)在行TKA患者中，5%～20%為單間室病變。針對膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)式選擇，國內(nèi)外還存在爭議。目前治療單側(cè)間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方法包括脛骨高位截骨（UTO），全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）及UKA。UTO的主要優(yōu)勢在于保留膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，主要適用年齡較小及對活動要求較高的患者。TKA適用于大部分膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，但是其不可避免的破壞正常的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，損傷較大。

1973年Mamor率先報(bào)道了UKA，由于早期的臨床療效不理想，翻修率高，UKA的發(fā)展曾一度受到限制。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對骨性關(guān)節(jié)炎逐步認(rèn)識，單髁置換適應(yīng)證深入研究及假體、手術(shù)器械的改進(jìn)，單髁置換的療效完全可以與全膝置換相媲美。與TKA相比，UKA具有以下優(yōu)點(diǎn)[4]：①UKA僅處理軟骨損傷間室，避免損傷正常的膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。②避免損傷前交叉韌帶，保留膝關(guān)節(jié)本體感覺[5]。③截骨量少，保留骨組織，為遠(yuǎn)期行翻修手術(shù)提供條件。④術(shù)后出血量小，術(shù)后康復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)[6]。據(jù)Pietschmann等[7]及Kristensen等[8]報(bào)道，使用Oxford Ⅲ假體置換的患者，在術(shù)后活動方面也具有較高的滿意度。國內(nèi)唐恒濤等[9]報(bào)道使用Oxford Ⅲ假體置換患者中期效果也令人滿意，其15年假體生存率達(dá)93%[10-11]。

相比TKA，UKA要求嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證是其局限性之一，UKA的適應(yīng)證包括[11]：①體征：疼痛嚴(yán)重，保守治療無效，需要關(guān)節(jié)置換；屈曲畸形<15°。②放射學(xué)體征：內(nèi)側(cè)間室軟骨全層缺損，Ahlback分期Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期；外側(cè)間室保留全層軟骨；脛骨平臺后方關(guān)節(jié)面完整；關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形可手法矯正。③術(shù)中征象：前交叉韌帶完整；外側(cè)間室中央部軟骨完好。但伴隨關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡具有近乎肉眼直視觀察及微創(chuàng)治療的特點(diǎn)，可精確把握UKA手術(shù)適應(yīng)證[13-15]。

本組研究中，兩組臨床效果是令人滿意的，UKA組術(shù)中出血量引流量明顯少于TKA組。通過對比UKA組及TKA組術(shù)后HSS評分發(fā)現(xiàn)，UKA組術(shù)后恢復(fù)效果較TKA組顯著。1年隨訪發(fā)現(xiàn)，UKA后患者近期恢復(fù)速度明顯高于TKA患者。但是UKA同樣存在不足之處：適應(yīng)證相對較狹窄；需要手術(shù)醫(yī)師有大量的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；假體定位不準(zhǔn)、下肢力線測定差異及外側(cè)間室的應(yīng)力改變[16]。

綜上所述，單髁置換具有創(chuàng)傷小、截骨量少、出血少、患者耐受性好、保留膝關(guān)節(jié)本體感覺、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，其近期臨床療效優(yōu)于全膝置換，但其遠(yuǎn)期臨床療效有待于進(jìn)一步觀察及隨訪。

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（收稿日期：2015-03-10 本文編輯：任 念）