頸后路單開門椎管擴大成形ARCH板內固定術的手術配合及護理

趙雪枝　黃長智　陳小雁

[摘要] 目的 探討頸后路單開門椎管擴大成形ARCH鈦板內固定術的護理配合。 方法 選取本院2010年11月～2013年11月的20例頸椎管狹窄癥患者作為研究對象，對術前動力系統、手術體位、Mayfield頭架的擺放及術中涉及的器械、動力系統的使用及圍手術期護理等問題進行總結。 結果 20例患者手術順利，無一例因手術體位和動力系統原因影響手術進程。術后均未出現脊髓損傷、血腫等并發癥。術后6～12個月隨訪，未發現內固定物松動、移位、斷裂等現象，患者神經功能恢復良好。 結論 頸后路單開門椎管擴大成形術是目前治療頸椎管狹窄癥較好的一種手術方式。掌握Mayfield頭架的使用、手術體位的擺放，熟悉手術步驟、動力系統準備和使用及做好圍術期護理有助于手術的順利完成和患者的早期康復。

[關鍵詞] 頸椎管狹窄癥；單開門椎管擴大成形術；ARCH鈦板；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（c）-0185-04

[Abstract] Objective To explore the cooperation and nursing of the cervical posterior single door vertebral canal expanded forming with ARCH plate fixation surgery. Methods 20 cases with cervical stenosis from November 2010 to November 2013 in our hospital were selected as the research object，preoperative dynamic system，surgical position，the placement of Mayfield skull traction frame and involved in the surgery of equipment，the use of the dynamic system and perioperative nursing were summarized. Results 20 cases were operated successfully，and there was no case affected the surgical process due to surgical position and dynamic system.There was no complication such as spinal cord injury or hematoma.All patients received follow-up for 6～12 months，without the phenomenons such as internal fixation loosening or displacement or fractures.All patients nervous function recovered well. Conclusion Cervical posterior single door vertebral canal expanded forming is an effective treatment in the case of cervical spinal stenosis disease.To master the use of Mayfield skull traction frame，the placement of surgical position，familiar with the surgical steps，preparation and use of dynamic system and perioperative nursing care can be conducive to the successful completion of the surgery and early recovery of patients.

[Key words] Cervical spinal stenosis；Single open-door laminoplasty；ARCH steel plate；Nursing

頸椎管狹窄癥常見于中老年人，多由發育性頸椎管狹窄、退變性頸椎管狹窄、多節段頸椎間盤突出、頸椎后縱韌帶骨化等因素造成一個或多個頸椎節段椎管狹窄，導致脊髓血液循環障礙、脊髓及神經根壓迫，進而出現相應的脊髓、神經根癥狀[1-2]。頸后路單開門椎管擴大成形術是目前學術界公認的治療嚴重多節段頸椎管狹窄癥的經典手術之一[3-6]，該術式通過直接掀開椎板，擴大椎管的矢狀徑來解除椎管前、后方對脊髓、神經根的壓迫，進而達到減壓的目的。該手術減壓較為徹底，手術相對安全，術后效果肯定，但術后有可能發生“再關門”現象，重新出現頸椎管狹窄癥狀[7]。采用ARCH鈦板固定掀開的椎板是一種有效的防止術后“再關門”發生的方法。該術式方法新穎，對體位、動力系統的配備等術中護理要求也較高。本院骨科對頸椎管狹窄患者行頸后路單開門椎管擴大成形ARCH板內固定術，取得了滿意的初期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2010年11月～2013年11月采用頸后路單開門椎管擴大成形ARCH板內固定術治療并獲得6個月以上隨訪的20例頸椎管狹窄癥患者作為研究對象，其中男12例，女8例；年齡40～80歲，平均65歲；病程3～28個月，平均8.5個月。納入標準：C3～7范圍內≥3個節段的頸椎管狹窄；頸椎無后凸畸形；隨訪時間≥6個月。所有患者術前均常規行頸椎正側位及動態位X線、CT、MRI檢查，均伴有不同程度的四肢麻木、無力及行走困難，部分伴有頸肩痛癥狀，病理征均陽性。其中3例3個節段狹窄（C4～6 2例，C5～7 1例），14例4個節段狹窄（C3～6 14例），3例5個節段狹窄（C3～7 3例）；術中植入ARCH鈦板數量：4塊4例（C3～6 1例，C3～7 3例），3塊15例（C4～6 1例，C5～7 1例，C3～6 13例），2塊1例（C4～6 1例）。20例患者中有1例15年前因“C4～5椎間盤突出”行頸前路減壓植骨融合術。

1.2 手術方法

所有患者均采取全身麻醉后俯臥位，采用Mayfield頭架將頭頸固定于屈頸位15°左右。術前在“C”型臂機透視下定位病變節段頸椎棘突序數，并做好標志。常規消毒、鋪巾，取頸部后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織及項韌帶，達棘突后沿兩側骨膜下剝離椎旁肌，注意術中止血，充分暴露雙側椎板及關節突，單齒自動拉鉤撐開。再次用“C”型臂機透視確認病變節段頸椎，用咬骨鉗咬斷C2～3、C7/T1部分棘突，癥狀重側為開門側，對側為門軸側，若雙側癥狀一樣則依術者習慣而定，電動磨鉆（3 mm）小心打磨開門側小關節突內緣的椎板至內層骨皮質即全層磨開椎板，在門軸側小關節突內緣的椎板處用磨鉆做一縱行骨槽，保留內層骨皮質，尖刀切開C2～3、C7/T1棘上、棘間韌帶和黃韌帶。用掀板鉗向門軸側小心掀開椎板，不可用暴力，小心分離椎板與硬脊膜之間的粘連，開門角度30°～45°，開門寬度8～10 mm。選擇合適尺寸的ARCH鈦板（Synthes公司，AO），確定鈦板的位置后用限深（4、6、8、10 mm）鉆頭分別在門軸側椎板及關節突側塊上鉆兩個孔用ARCH鈦板將門軸側椎板與關節突固定。對于經濟困難的患者，鈦板可間隔使用，未用鈦板固定的椎板則按傳統關節囊懸吊法，即先在棘突根部用打孔器打孔，再用4號粗絲線將棘突懸吊縫合固定在門軸側的關節囊上。透視確定鋼板及螺釘位置無誤，徹底止血、沖洗，放置負壓引流管1根，清點紗布、棉片及器械無誤后逐層縫合切口。

1.3 護理配合

1.3.1 術前護理配合

1.3.1.1 心理疏導 術前應詳盡翻閱病例資料，了解病情，主動與患者及家屬進行溝通交談，以取得患者及家屬的信任。頸椎管狹窄癥患者的病史一般較長，由于保守治療效果不佳，長期忍受病痛折磨，易產生悲觀、絕望情緒。此外，患者對手術存在顧慮，認為頸椎手術風險性大，癱瘓性高，故一般入院手術治療的患者病情往往較重，部分患者合并癱瘓，因此對手術效果的期望值很高。由于對術后恢復期望值非常高，患者術前難免會有緊張、焦慮甚至恐懼心理，因此護理人員應針對不同的心理反應，加強心理疏導，使患者建立戰勝疾病的信心。可通過解釋麻醉方法、手術步驟、介紹以往成功病例或讓病友現身說法等消除以上顧慮，最終讓患者以最佳的心態接受手術治療。

1.3.1.2 術前訓練 術前訓練應根據患者的病情進行，具體內容包括以下幾方面。①呼吸訓練：告訴患者吸煙的危害性，同時術前至少需戒煙2周；對于依從性差的患者，責任護士應督促戒煙，并指導患者進行深呼吸及擴胸訓練，以提高肺活量及功能殘氣量，減少肺部并發癥；教會患者正確的咳嗽和咳痰方法。②排便及飲食訓練：由于術后需臥床頸部制動，故術前應訓練床上排大小便，以防止術后尿潴留和排便障礙；訓練平臥位進食，防止術后嗆咳甚至窒息。③體位訓練：患者術中需維持俯臥位2～3 h，為提高對手術體位的耐受性，術前需指導患者進行俯臥位訓練，患者趴于床上，胸前墊高20～30 cm，前額部頂床，保持頸部屈曲的姿勢，雙上肢自然放置于身體兩側，2～3次/d，30 min/次，以耐受手術過程[8]；訓練床上移動軀體、更換體位，以預防壓瘡形成；訓練雙下肢伸屈運動，對于肌力<2級、不能有效屈伸關節者，需輔助做被動運動，以預防下深靜脈血栓形成。

1.3.1.3 器械物品準備 準備常規器械，電動磨鉆、磨鉆頭、高頻電刀、電鉆、電動吸引器、負壓引流球，Mayfield頭架及俯臥位的體位墊，“C”型臂機及無菌套等，并定期對各項儀器進行檢測維護，以確保手術正常進行。

1.3.1.4 體位護理 術前準備Mayfield頭架并熟悉其使用方法及注意事項；患者全身麻醉后由4個人將其軸線翻身，使患者的頭部與身體保持在同一水平，避免因扭轉、提拉頸椎而加重脊髓和神經損傷，在此翻身過程中應注意保持氣道通暢；患者俯臥于手術床連接好頭架后，用寬5 cm膠帶粘貼雙側肩部交差至上臂向尾端牽拉并固定在手術床旁，固定好頭架即可消毒鋪巾。

1.3.2 術中護理配合

1.3.2.1 巡回護士配合 巡回護士在術前應仔細核對患者的姓名及手術部位，患者入手術室后建立有效靜脈通道，用于輸液、輸血及輸注藥物；協助麻醉醫生做好麻醉前的準備及麻醉誘導；在患者擺放體位之后，巡回護士應再次檢查身體各部，以確保其身體各部均不受壓迫，同時檢查各種管道是否壓迫、扭曲、通暢；連接好磨鉆主機電源線，待磨鉆連接線及注水管連接好后打開電源開關，待主機顯示磨鉆及注水正常后，再用腳踏開關檢查性能正常后備用；術中嚴密觀察患者的病情及生命體征變化、出血量及尿量；控制參觀人數，減少人員走動，杜絕一切感染。

1.3.2.2 洗手護士配合 提前備好所需用品，按手術步驟擺放器械，仔細清點器械、紗布、縫針等；協助術者常規消毒鋪巾后，備好高頻電刀、吸引器、磨鉆等；在暴露兩側椎板前，根據手術步驟提前準備好拉鉤、骨膜剝離器、各種咬骨鉗及槍狀咬骨鉗、骨蠟、神經剝離子、各種型號磨鉆頭等；洗手護士應熟練手術步驟，正確判斷手術進程，及時、準確、無誤地傳遞手術器械；特殊器械未使用時用無菌巾覆蓋，以減少物品在空氣中的暴露時間，確保無菌；手術結束后清點器械和物品，并協助術者擦凈傷口血跡，包扎傷口。

1.3.3 術后護理配合

1.3.3.1 生命體征觀察 患者術后返回病房后應密切觀察生命征（體溫、呼吸、脈搏、血壓），如有呼吸抑制，血壓、脈搏變化及出現雙上肢以下疼痛進行性加重，無力、麻木、癱瘓，應考慮椎管內血腫壓迫神經根[9]；術后床旁常規備氣管切開包、吸痰器，一旦發現患者有呼吸困難、紫紺等情況，立即報告醫師進行處理。此外，頸椎術后患者由于咳嗽時切口疼痛加重，因此會有意識地抑制咳嗽，這容易導致痰液淤積，故術后應霧化祛痰，鼓勵咳嗽、咳痰。

1.3.3.2 切口護理 術后應密切觀察切口滲血、滲液情況及負壓引流情況，觀察引流液的顏色、性質和量，如引流量>100 ml/h，呈血性，持續3 h，提示有活動性出血的可能；如引流量過少而敷料滲出明顯，應注意引流不暢，檢查引流管是否打折或有無血凝塊堵塞等；如引流液顏色呈淡紅色或洗肉水樣，24 h引流量>500 ml，應考慮腦脊液漏；如患者術后出現高熱，切口壓痛明顯、滲液較多時需警惕切口感染可能。一旦有異常變化，應及時向主管醫師匯報并協助處理。

1.3.3.3 臥位護理 患者安返病房后采取仰臥位，保持頸部中立位制動，頸下墊一低枕，以保持頸部的正常生理彎曲，平臥6 h，不予翻身以壓迫止血和減少滲出，6 h后為防止壓瘡可采用軸線翻身，翻身時注意保持頭頸胸的一致性，避免頸椎扭轉和屈伸。

1.3.3.4 飲食護理 術后常規禁食6 h后由流質飲食逐漸過渡到普食，避免攝入產氣食物如牛奶、豆漿等，以免加重腹脹；保證足夠的營養攝入促進組織修復，減少自身能量消耗；多食高纖維素的蔬菜、水果；注意每日應補充足夠的水分，每日飲水>3 L，以預防泌尿系感染和便秘。

1.3.3.5 皮膚護理 由于頸椎手術患者臥床時間較長，因此預防壓瘡至關重要。保持床單干燥、平整，保持皮膚干燥、通風，定時翻身、拍背，避免骨凸處受壓，如肩胛區、骶尾部、股骨大粗隆、足跟部、頭枕部等，可臥氣墊床或骨凸部位墊軟枕。

1.3.3.6 功能鍛煉 術后功能鍛煉是手術成功的關鍵，恢復功能是治療的最終目的，應將功能鍛煉與手術視為同等重要。術后指導并鼓勵患者進行早期功能鍛煉，以促進四肢功能的康復并預防血栓形成。根據患者的肢體運動程度，制訂通過努力能達到的目標；鍛煉時采用節律性動作，把每個功能活動分解成具體步驟，編排并教給患者有節奏感及重復的口令，一邊說一邊做，如護士指令 “踝關節背伸”，患者和護士共同重復。術后第1天進行四肢肌肉的等長收縮訓練；術后第2天進行雙下肢關節屈伸及直腿抬高運動，雙上肢可進行握力圈、握手、掰手腕等對抗性肌力訓練；術后第3天協助患者下床活動，在患者術后初次下地行走時應教會患者做起床動作，讓家屬托著患者頸部先從床上完全坐起后，再移動臀部坐在床邊，讓患者自己用手按著床邊站立下地，然后在頸部不旋轉的情況下行走，確保頭頸與身體軀干處于同一直線。

2 結果

本研究20例患者手術順利，無一例因手術體位和動力系統原因影響手術進程。所有患者均獲得隨訪，時間6～12個月，平均10.8個月；手術時間為（150±25） min；術中出血量為（450±30） ml；術后未出現脊髓損傷、血腫等并發癥；術后6個月的頸椎X線及CT檢查提示所有患者門軸側椎板已骨性愈合，無“再關門”現象，ARCH板及螺釘未發現松動、移位、斷裂等不穩定現象；所有患者脊髓神經癥狀較術前明顯好轉。

3 討論

目前，Hirabayashi提出的頸后路單開門椎管擴大成形術仍是學術界公認的治療嚴重多節段頸椎管狹窄癥的最有效方法之一，但是傳統的單開門、絲線懸吊椎板手術存在術后椎板“再關門”及頑固軸性癥狀等缺點[10]。本院在改良傳統手術方法的基礎上采用ARCH鈦板內固定，并配合精心的護理，取得了滿意的初期效果。ARCH鈦板有以下特點：①微型精致，多樣化設計，低切跡防止組織刺激；②規格齊全，8～16 mm，每遞增2 mm為一個規格；③可預裁預彎，適合不同患者及醫生選擇；④自攻自鉆螺釘，精確并穩定的把持；⑤符合生物力學強度，有利于術后早期功能鍛煉。目前其在單開門椎管擴大成形術的臨床應用中受到廣泛關注。

頸后路單開門椎管擴大成形術的成功與精心的護理密切相關。護理人員應熟練掌握頸椎手術的有關解剖知識、手術步驟及各種手術器械的特點和使用方法；安置Mayfield 頭架時應嚴格按照標準固定位置和固定磅數來進行操作，確保固定釘的穩定性；在擺放體位時應由1個人抱住患者頭部，而不是提拉Mayfield頭架半環槽來搬動患者，避免用力過大導致頭架固定釘松動；術中嚴密觀察生命體征，以便早期發現各種并發癥，及時處理；隨時注意觀察手術情況，提前或及時預備手術醫師所需要的器械或物品；在手術過程中快速、準確地遞送器械，以縮短手術時間，保證手術順利進行；術后護理最重要的是呼吸情況和四肢感覺運動恢復情況，一旦發現異常，應立即處理，愈早發現愈早處理，恢復越好，有時甚至可以挽救患者的生命。

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（收稿日期：2015-03-26 本文編輯：祁海文）