論疾病診治過程的探索性

[摘要] 疾病診治過程的探索性是指疾病診治過程是一個由不知到知之、由知之不多到知之更多的由淺入深的認識過程，醫療管理者、醫療從業者、司法執法者、醫療需求者對待醫療活動和醫療過錯都應當尊重這一客觀規律。醫療管理者從立法立規開始用科學的規定來約束管理醫療行業，醫療從業人員按照馬克思主義認識論的基本要求進行疾病的診治，執法人員根據疾病診治過程探索性的基本規律看待和處理醫療案件。醫療需求者對醫療活動的要求不能超越這一基本規律支配作用的結果。構建和諧醫患關系絕不僅僅是醫療機構和醫務人員的單方行為所能做到的，需要全社會不同角色的人員共同尊重并遵循疾病診治過程探索性的客觀規律。

[關鍵詞] 疾病； 診治過程； 探索性

[中圖分類號] R241 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）21-0120-04

[Abstract] Explorativeness of disease diagnosis and treatment refers to progressive cognition from unknown to known and from little to much. Medical administrators， health care workers， law enforcement personnel and medical demanders should all obey this objective law while handling with medical activities and medical mistakes. Specifically， medical administrators ought to restrain medical industry with scientific legislation， health care workers conduct disease diagnosis and treatment based on Marxist epistemology， law enforcement personnel treat and handle with medical cases according to basic law of explorativeness in disease diagnosis and treatment. Requirement of medical demanders cant surpass the domination of this basic law. To build harmonious doctor-patient relationship is more than unilateral act of medical institutions and medical personnel. It is necessary for the whole society to respect and obey the objective law of explorativeness in disease diagnosis and treatment.

[Key words] Disease； Diagnosis and treatment； Explorativeness

所謂“探索”指多方尋求答案，解決疑問。而“疑問”則為“不能確定的，不能解決的”[1]之意。疾病診治過程的探索性，就是說疾病診治過程具有“多方尋求答案，解決疑問”的性質。簡言之，疾病的診治過程實際上是對未知的認識過程。既然疾病診治過程是一個探索的、對未知的認識過程，那么這種探索就應當符合人類認識過程的客觀規律。作為對疾病進行認識的主體的醫務人員首先必須遵循這一規律才能在對患者的疾病診治過程中做到盡可能的科學合理。從事醫療行業管理的行政人員、處理相關醫療事件的執法人員、關注醫療行業的新聞媒體人員、對醫療行業有著必然需求的患者更應該尊重這一客觀存在的規律，才有可能理性、科學、公正地對待醫療工作和醫療機構與醫務人員，消除不切實際的期望和要求。特別是在處理醫療糾份的過程中，尊重這一規律，才能做到科學公正，既維護患者的正當權益，又不損害醫療機構及醫務人員的權益，更不至于阻礙醫學科學的發展。當然，國家立法機構在進行醫事立法時更應該按照客觀規律辦事，保障其所制定頒布的法律法規具有可行性、科學性、公正性、公平性，從而有效調整各種醫療法律關系，進而促進和諧有序的醫患關系的建立。

1 疾病診治過程的認識主體

疾病診治過程的認識主體自然是醫務人員，作為疾病診治過程的認識主體醫務人員具有以下屬性：首先，醫務人員是“自然人”；其次，醫務人員是具有相應專業知識和技能的診治疾病的專業的自然人；再次，醫務人員是依照國家的法律法規取得診治疾病相應資格的自然人；第四，醫務人員作為疾病認識主體，在疾病認識過程中的行為是按照法律法規、醫療規章制度和操作規范進行分工協作的團隊行為。

2 疾病診治過程的認識客體

疾病診治過程的認識客體就是患者的疾病本身。疾病是指機體在一定條件下由病因與機體相互作用而產生的一個損傷與抗損傷斗爭的有規律過程，體內有一系列功能、代謝和形態的改變，臨床出現許多不同的癥狀與體征，機體與外環境的協調發生障礙。簡言之，疾病是機體在一定條件下受病因損害作用后，因機體自穩調節紊亂而發生的異常生命活動過程[2]。疾病的存在是醫學產生、發展和存在的根據，醫學、醫療的存在和發展基本上是以疾病為中心的?！凹膊　边@個認識客體極為復雜，從認識的角度進行簡單歸納即具有以下特點：①致病因素多樣性。②疾病種類多樣性。③表現形式多樣性。④發展過程多樣性。⑤致病過程的個體性。正因為如此，雖然醫學的歷史與人類歷史相當，但在疾病診治領域仍有絕大部分疾患并沒有取得本質上的認識和有效的治療方法；隨著社會的不斷進步和需要，社會化分工不斷進行，才產生了認識和治療疾病的專業隊伍——醫務人員。盡管如此，醫學還需要不斷發展，人類對疾病的探索沒有止境。

3疾病診治過程的實踐性

疾病診治過程包括診斷和治療兩個基本要素，診斷即診查和判斷，是對疾病進行治療的前提，治療即“采用藥物或手術消除疾病”，是診斷的基本目的，也是患者就醫的基本目的。疾病的診治過程，實際上是疾病的認識主體——醫務人員對疾病的本質屬性進行探究（作出診斷），進而根據診斷提出和實施治療方案（或措施）的過程，這個過程表現出的是一系列醫務人員的行為，是主觀見之于客觀的實踐行為。

4 疾病診治過程的探索性

疾病診治過程的探索性，即對疾病進行診斷與治療具有“多方尋求答案，解決疑問”的性質，體現在以下幾個方面：

4.1 疾病診斷的探索性

每一名患者在就診時，醫務人員對其疾病狀況處于未知狀態。患者就診的根本目的是疾病得到治療，但正確的診斷卻是合理治療方案制定的前提。患者就診后，醫務人員必須首先進行詢問病史、體格檢查、必要的輔助檢查、實驗室檢查等多種診斷行為，再對以上檢查結果進行綜合分析，才能對其疾病狀況作出判斷，也即做出“診斷”。按照現代“生物-心理-社會”醫學模式的要求，醫務人員對患者作出的診斷應該是多層次的：首先是主要疾病的診斷；其次是伴發疾病及并發癥的診斷；第三是潛在疾病的診斷；第四是患者個體全身整體情況的結論性認識；第五是患者心理狀況及社會環境適應能力的綜合性評估。由此可見，醫務人員要對疾病作出診斷，需要進行“多方探索，尋求答案”，其探索性是極為明顯的。這種探索的結果所作出的結論性認識即“診斷”的正確性依賴于多種因素：①病史的可靠性，即患者對自身疾病起始情況、癥狀表現、發展過程的敘述的準確性和全面性，②醫務人員詢問方式的正確性和詢問內容的全面性。③醫務人員對患者體格檢查方法的正確性和檢查內容的全面性，④患者自身對醫生檢查過程的配合程度，⑤各種輔助檢查結果的科學性與可靠性。這幾方面的影響因素既有醫方的也有患方的，對最終做出診斷的臨床醫生而言，還有醫技與檢驗科室的醫務人員和醫療設備狀況等因素影響。其中諸多因素尚不在作出最終結論性診斷的臨床醫生控制之列。而僅就臨床醫生而言是作為“人”而非“神”的認識主體，在這個探索過程中作出的診斷結論，雖然來源于病史、體征、輔助檢查以及實驗室檢查等多方面的客觀資料，但卻是根據其自身的專業知識和邏輯思維過程而得出的具有主觀性質的認識性的結論，所以難免發生認識的錯誤，即得出錯誤的結論，做出錯誤的診斷。

4.2疾病治療過程的探索性

患者的疾病狀況一旦診斷得以確立，就進入到治療階段。對疾病進行治療是患者就診的根本目的。醫務人員一旦對患者的疾病狀況作出了診斷，就必然要根據診斷來制定治療方案。治療過程的探索性又體現在以下兩方面：

4.2.1 治療方案的探索性 治療方案的正確性首先是受診斷正確性的影響，其次是醫務人員的專業技術水平和能力，再次是患者選擇權利的行使，此外醫務人員作為對患者治療的團隊成員的個體情況和整體能力與水平，患者千差萬別的個體情形又使這種探索存在著諸多醫務人員不可控制的因素。如同一名護士對不同患者的靜脈穿刺，對有的可能一針穿刺成功，但對另外的人可能要經歷兩次、三次或更多次的失敗[3]。其中制定治療方案的過程同樣是一個通過“人”的思維進行主動的主觀行為過程。屬于作為“人”的醫務人員對疾病進行認識的一個環節，在此過程中出現錯誤同樣在所難免。

4.2.2 治療效果的探索性 患者就診后接受醫生的診斷和治療方案，其最終治療的效果又取決于多種因素：①診斷的正確性及由此而決定的治療方案的正確性；②盡管診斷正確但醫務人員主觀制定的治療方案的科學性及合理性；③患者對多種治療方案所作出的選擇；④患者本人的客觀個體差異情況；⑤患者及其關系人對治療方案實施的配合程度；⑥醫務人員在對患者實施治療方案過程中對治療反應的觀察精準性和根據不同反應而進行的治療方案的調整。上述諸多影響因素中，與醫務人員有關的因素都是存在于作為“人”的醫務人員的認識環節之中，具有探索的性質，同樣擺脫不了“人”的認識的局限性。

總之，疾病診治過程探索性的規律貫穿于作用于疾病診治的全過程。筆者所在科室近期收治的一例患者，其診治過程的探索性表現尤為典型：患者女性，62歲，因反復右上腹痛5個月，復發1 d入院，經常規檢查診斷為膽囊結石、膽囊炎，抗感染治療后復查仍然提示為膽囊結石、膽囊炎，擬行腹腔鏡膽囊切除術。但術中發現膽囊水腫明顯，膽囊內壓力高，施行膽囊減壓發現膽囊內充滿膿性膽汁。因膽囊三角區粘連嚴重而由腹腔鏡方式中轉為開腹膽囊切除（據術中探索到的情況改變治療方式），為不損傷膽道系統在膽囊頸部開始行漿膜下剝離膽囊，到膽囊管處時未見膽囊管之開口處有膽汁流出，最終施行了保留膽囊頸部部分漿膜的膽囊切除手術[4]，為防止術后炎癥消退后膽囊管處膽汁漏（因粘連重未能分離結扎膽囊管），又在膽囊管開口處填塞明膠海綿并用殘余漿膜將其包裹固定（治療過程中根據具體情況作出的探索性措施）。但術后病理報告提示患者合并膽囊癌，因此增加了免疫組化檢查的同時（根據病理結果增加的探索措施），還可能需要行第二次根治性手術（術后探索到的情況）。但是，能否施行第二次手術（是否遠處轉移）以及手術的具體方式（膽道系統是否受到侵犯）又需要進一步的檢查（探索）。事實上，臨床上對每一例患者的診治過程都是通過本病例類似的探索過程來完成。

5把握疾病診治過程的探索性的意義

疾病的診治過程既然是由作為人的認識主體的主觀見之于客觀的實踐行為，其診治行為就必須符合認識的客觀規律，而其認識的結果也必然擺脫不了認識的客觀規律的制約。

5.1 疾病診治過程的探索性對醫療工作人員的意義

疾病診治過程的探索性，充分體現了人類認識過程的客觀規律性。醫務人員作為對疾病的認識主體，一方面要發揮其主觀能動性盡可能使自已對疾病的認識向正確的方向推進，進而使對患者疾病的診斷與治療盡可能正確。這是醫務人員的責任和義務。也是醫療工作的最終目標和患者就醫的根本目的。要做到這一點，醫務人員必須從以下幾方面努力：①不斷學習專業知識和技能，提高醫學專業業務水平。②在對患者疾病的認識過程中，首先要遵循認識過程的客觀規律，要勇于實踐，客觀全面地收集病情資料。③提高科學思維能力，對患者的病情資料進行客觀的科學的歸納、分析[5]。另一方面，醫務人員始終要明確自身作為認識主體是“人”而非“神”，不具有也不可能具有神話《西游記》中孫悟空的神奇本領。在對患者病情的探索認識過程中，不可避免地會犯錯誤，要勇于發現自身的錯誤并不斷糾正錯誤，才是符合認識客觀規律的正確方法，才可能使自已對患者疾病診治不斷向正確方向前進[6]。第三，醫務人員應當勇敢面對錯誤，承認錯誤，發現并糾正自已的錯誤，對自已是教訓，對他人是經驗，對醫學是貢獻。須知真理性的認識都是在不斷犯錯誤并不斷改正錯誤的過程中實現的，也就是馬克思主義認識論的實踐-認識-再實踐-再認識循環往復以至無窮的過程。第四，加強與患者的溝通與交流，客觀地告知患者疾病診治過程的探索性，其診治結果與其期望的結果之間可能的差距[5]。

5.2 疾病診治過程的探索性對醫療管理人員的意義

從廣義來說，從事醫療管理的人員包括醫事立法過程中的法律草案起草者、醫事法律草案審定者（這類人員多身居高位名望權重，包括全國人大常委會的國家級領導和權威專家）以及衛生行政部門人員和醫療機構內的各級各類管理人員。這些人員是醫事法律、法規、規章以及各種醫療操作規程和制度的制定者及執行監督者。首先，各種醫療關系能否得到科學合理的調整關鍵是針對醫療活動的各項規定是否科學合理，是否符合客觀規律，違背客觀規律的規定不但不可能有效調整相關醫療活動，相反只能對醫療行業造成損害。就目前我國法律體系中的有關醫事活動的規定包括了從法律、法規、規章到醫療機構內部甚至科室內部多個層次、種類繁雜的規定，從形式到內容不能說不健全。但仔細分析起來卻發現其中不泛諸多問題：①規定不符合法學基本理論。如《執業醫師法》第二十一條規定的所謂醫師的“權利”，但其相對于患者的本質屬性卻是醫師的義務，在實踐中體現的也是醫師對患者的義務，而且管理者從來都是以“義務”的方式在要求醫師履行。遺憾的是這部法律已實施十多年未得到修訂，其錯誤自然未能得到糾正[7]。②規定不符合客觀實際，如《侵權責任法》第六十三條規定，所謂“不必要的檢查”并沒有衡量的標準和尺度，患者的情況又千差萬別，其結果是無限加大醫務人員的責任，醫師在給患者申請檢查的過程中往往陷入左右為難的境地。很多情況下醫師要排除某種情況給患者做檢查，其檢查結果卻又是陰性，患者極有可能以此為依據認為醫師過度檢查而產生糾紛。如果醫師不做其認為應當做的檢查，遺漏了相關病情又要承擔另外的責任，此規定就沒有考慮到疾病診治過程的探索特性[8]。③政出多門，互相矛盾。如執業醫師法第二十一條的所謂“醫師的權利”，在《侵權責任法》中卻又描述成醫師的義務[9]。其次，醫療管理人員在醫療管理過程中，同樣應當遵循疾病診治過程的探索性的特征，而不是隨心所欲制定一些諸如“住院患者死亡率不超過百分之幾、手術患者死亡率低于百分之幾、門診患者收治住院率不超過5%”、“醫療工作零缺陷”、“醫療零投訴”、“醫療糾紛零發生”、“杜絕醫療糾紛”等各種荒唐指標。再次，醫療管理者在對醫療過錯事件的處理過程中同樣要尊重疾病診治過程為探索認識過程的客觀規律，客觀公正地對過錯人員給予相應處罰，做到處罰與過錯程度相適應，而不是受網絡或新聞媒體的壓力而畸輕畸重[10]。如南京“徐寶寶事件”，相關醫務人員的過錯與患兒死亡結果之間并不具有明確的必然的因果聯系，但對于相關醫務人員的處罰和向患方作出的經濟賠償卻遠遠脫離了準繩。該案例處理程序方面更是荒唐至極：既然糾紛事件是由患兒死亡引發，那么參與處理該事件的有關人員首先應當查明患兒死亡原因，重點查明患兒死亡是否是醫療過錯所導致，再進一步查明其過錯程度。但當時的事件處理者卻首先去鑒定當事醫生的筆記本電腦是否曾經玩游戲。2009年的“南平醫療事件”發生后，政府官員出面處理事件也不是首先組織查明患者死因以及是否是醫療過錯所引起，而是首先要求當事醫院給患方21萬元的賠償[11]。正確的醫療過錯的賠償本應當做到與過錯程度及損害程度相一致，而不應當是“有錯就賠，無錯也賠，一鬧就賠，巨額賠償”。

5.3 疾病診治過程的探索性對新聞媒體人員的意義

新聞媒體人員要對有關醫療事件做出報道本無可厚非，但起碼應當做到客觀科學。何況新聞媒體人員在報道有關醫療事件時并沒有資格對事件中的是非曲直進行評判，尤其是涉及專業性極強的醫學。遺憾的是，近年屢次出現的不良媒體人員對其本身來說極其外行卻又不負責任的胡亂報道行為，給醫療行業和醫患關系帶來巨大傷害。如“茶水當尿化驗”事件、“八毛門事件”、“縫肛事件”、“湖南湘潭產婦死于手術臺事件”等不勝枚舉。這些人在對別的行業指手劃腳時卻觸犯了自身行業的基本職業道德，同時違背了尊重科學、尊重客觀規律的基本準則。

5.4 疾病診治過程的探索性對司法工作人員的意義

司法工作人員包括律師在內，對醫療相關事件的處理已越來越多地參與，很多醫療過錯案件的賠償是通過法院判決確定的。因此，這類人員對疾病診治過程探索性規律的認識程度會直接影響其對案件的處理結果。

5.5 疾病診治過程的探索性對醫療需求人員的意義

絕大多數醫療需求者為非醫學專業人員，要求他理解醫學是不切實際的。但是，疾病診治過程是一個探索的過程，診斷與治療的結果可能達不到自身理想的要求這一客觀的普遍的規律性的道理應當明白。這不但需要醫務人員對其進行溝通告知[12]，更需要法律法規的規定給予引領和導向[13]，特別是在處理具體醫療案件時的公正科學的處理結果的正面示范。

總之，疾病診治過程的探索性是疾病診治過程的普遍規律，支配作用于疾病診斷與治療的全過程。作為對疾病進行診斷與治療的認識主體的醫務人員首先應當遵循這一規律，客觀正視在疾病探索認識過程中可能發生的錯誤，充分發揮主觀能動性，盡量減少可能發生的錯誤。立法者、管理者應當遵循這一客觀規律科學制定法律、法規與規章制度和操作規范，科學制定相關指標，才能做到對醫療行業的科學管理。執法者應當尊重這一客觀規律，公正科學地處理有關醫療事件的案件，對廣大患者進行正確的引領、導向與示范。醫療需求人員應當自覺遵守法律法規，切實按照法律規定的方式和程序維護自身的合法權益，在維護自身合法權益的同時不應當損害醫療機構和醫務人員的合法權益。由此也看出：構建和諧醫患關系絕不僅僅是醫療機構和醫務人員的單方行為所能做到的，需要全社會不同角色的人員共同尊重并遵循疾病診治過程探索性的客觀規律[14]。

[參考文獻]

[1] 張涌，趙文山，宋輝躍. 現代漢語辭海[M]. 北京：中國書籍出版社，2011：1061，1281.

[2] 金惠銘，王健枝. 病理生理學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2008：5.

[3] 張瑋. 靜脈輸液糾紛原因及預防[J]. 中國衛生標準管理，2015，5（5）：10-12.

[4] 吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2008：549-550.

[5] 柴玉英，苗青. 醫患溝通與構建和諧醫患關系的探討[J].中國現代醫生，2015，53（4）：126-128.

[6] 田茂金，太云翔. 膈下游離氣體誤診為胃腸道穿孔六例臨床分析[J]. 海南醫學，2014， 25（3）：403-404.

[7] 彭詩祥. 淺談“常規醫療權”的法律性質[J]. 醫院管理論壇，2009，26（7）：8-10.

[8] 李倩華，陳娜娜. 《侵權責任法》背景下醫療糾紛處理疑難點[J]. 法制與社會，2013，7（11）：231-232.

[9] 李軍，孫麗麗. 論我國醫患糾紛中雙方權利保護存在的法律問題及其對策[J]. 醫學與法學，2014，6（1）：37-40.

[10] 魯蒙娜. 用“看得見的正義”規范我國醫療糾紛處理程序[J]. 中國當代醫藥，2012，19（13）：147-149.

[11] 宋旭明. 醫療秩序管理重在實現醫療公正[J]. 管理世界，2014，29（2）：172-173.

[12] 金國利. 醫患關系與醫患溝通[J]. 中國農村衛生事業管理，2013，33（3）：292-294.

[13] 孫小麗，夏勇軍. 患者對侵權責任法的認知及醫患關系調查分析[J]. 華西醫學，2014，29（9）：1765-1769.

[14] 王雄偉，武承淑. 醫患矛盾常態化：基于博弈理論的醫患關系路徑選擇[J]. 醫學與哲學，2014，35（6A）：64-66.

（收稿日期：2015-04-24）