經皮腎鏡鈥激光碎石與雙導管超聲碎石的比較研究

姜山　李君貴　陳國福等

[摘要] 目的 比較經皮腎鏡鈥激光碎石與雙導管超聲碎石的療效及安全性。 方法 回顧性分析2012年10月～2014年12月我院泌尿外科采用經皮腎鏡碎石術治療136例腎結石患者的臨床資料，按碎石取石方式不同分為鈥激光碎石組（A組66例）和雙導管超聲碎石組（B組70例），比較兩組患者手術時間、失血量、術后感染發生率、Ⅰ期清石率的差異。 結果 A組手術時間為（85.36±21.52）min，術中出血量為（154.18±33.25）mL，術后感染發生率為13.64%，Ⅰ期清石率為90.91%；B組手術時間為（76.15±20.36）min，術中出血量為（85.66±27.68）mL，術后感染發生率為2.86%，Ⅰ期清石率為92.86%。兩組手術時間、失血量、術后感染發生率比較差異有統計學意義（P<0.05），Ⅰ期清石率比較差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 經皮腎鏡雙導管超聲碎石術治療腎結石手術時間短，術后感染、出血并發癥少，療效及安全性優于經皮腎鏡鈥激光碎石術。

[關鍵詞] 經皮腎鏡；鈥激光碎石術；Cyberwand雙導管；超聲碎石術

[中圖分類號] R692.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）21-0039-03

[Abstract] Objective To compare the efficiency and safety of percutaneous nephrolithotripsy with holmium laser and dual probe ultrasonic. Mothods The clinical data of 136 renal calculi cases from Oct 2012 to Dec 2014 in the urological department of our hospital were retrospectively reviewed， all patients were divided into the holmium laser group （group A 66 cases） and the dual probe ultrasonic group （group B 70 cases） according to the different lithotriptic methods. The differences of the operation time， the blood loss volum，the postoperative infection rate and the one-stage calculi clearance rate between the two groups were compared. Results For the group A， the operation time was （85.36±21.52）min， the blood loss volum was（154.18±33.25）mL， the postoperative infection rate was 13.64%， the one-stage calculi clearance rate was 90.91%； For the group B， the operation time was （76.15±20.36）min， the blood loss volum was （85.66±27.68）mL， the postoperative infection rate was 2.86%， the one-stage calculi clearance rate was 92.86%. There was a significant difference between the two groups in the operation time，the blood loss volum and the postoperative infection rate （P<0.05），but no significant difference in the one-stage calculi clearance rate（P>0.05）. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy with dual probe ultrasonic has the advantages of shorter operation time， less complications on postoperative infection and blood loss for the treatment of renal calculi， the efficiency and safety of percutaneous nephrolithotripsy with dual probe ultrasonic surpass that with holmium laser.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy； Holmium laser lithotripsy； Cyberwand dual probe； Ultrasonic lzithotripsy

腎結石是泌尿外科多發病及常見病，包括鹿角形結石、巨大腎結石、無腎積水腎結石、孤立腎結石等復雜腎結石臨床亦常見，我院泌尿外科兩個專業小組2012年10月～2014年12月期間共有136例腎結石患者行經皮腎鏡碎石術，分別采取鈥激光碎石取石術或Cyberwand雙導管超聲碎石清石術，本研究旨在比較兩種碎石方法的療效差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2012年10月～2014年12月期間泌尿外科收治的腎結石患者共136例，其中男75例，女61例，年齡31～72歲，結石直徑>2.5 cm共104例，鹿角形結石58例，雙側巨大腎結石5例，孤立腎結石1例，重復腎重復輸尿管結石1例，腎結石合并嚴重感染8例。術前均行泌尿系彩超和泌尿系CT三維重建檢查明確診斷，術前常規行尿培養，合并感染者先行腎穿刺造瘺引流術，應用抗生素抗感染，所有患者具備手術指征，排除手術絕對禁忌證。136例患者經B超引導下建立標準F24皮腎通道成功，66例患者實施鈥激光碎石取石術，70例患者實施Cyberwand雙導管超聲碎石清石術。

1.2 手術方法

患者全部采取插管全麻，先取截石位，經膀胱鏡或輸尿管鏡患側留置F6輸尿管支架管，留置F18導尿管，膠布固定輸尿管支架管，連接輸液器注入生理鹽水造成人工腎積水，改為俯臥位，常規消毒、鋪單，B超引導下取11肋間或12肋下與肩胛線和腋后線之間的區域進行穿刺，B超見穿刺針進入目標腎盞，退出內芯，有尿液流出即為穿刺成功。引入導絲，退出穿刺針鞘，于穿刺點做一長約1 cm切口，使用筋膜擴張器和套疊式金屬擴張器延導絲逐號擴入至F24，置入鏡鞘，連接注水泵，插入鏡芯，調整鏡鞘深度，尋找結石。鈥激光碎石后用取石鉗將較大碎石塊夾出體外或用生理鹽水沖出較小碎石塊；雙導管超聲碎石探針連接負壓吸引裝置，將粉碎至<3 mm的碎石塊吸出體外。觀察無殘石后拔除輸尿管支架管，順行留置雙J管，退出鏡鞘，留置F22腎造瘺管。術后臥床3～5 d，觀察有無血尿及感染發熱等并發癥，術后7 d拔除腎造瘺管，術后9 d拔除導尿管出院。術后45 d經膀胱鏡拔除雙J管，復查KUB平片評估有無結石殘留，必要時行體外沖擊波碎石或二期經皮腎鏡手術治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術時間、失血量、術后感染發生率、Ⅰ期清石率的差異。手術時間定義為穿刺建立通道開始時至留置腎造瘺管結束時。定義術中出血量（mL）=樣本血紅蛋白濃度（g/L）×沖洗液總量（L）/術前血紅蛋白濃度（g/L）[1]。術后發生感染定義為體溫>38.5℃，結合化驗檢查血常規、尿常規或尿培養陽性。Ⅰ期清除結石定義為術后復查KUB平片未發現直徑大于4 mm殘留結石，無需Ⅱ期手術治療[2]。

1.4 統計學方法

應用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗，兩組計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

鈥激光碎石組（A組）66例患者均采用單通道碎石，手術時間為（85.36±21.52）min，術中出血量為（154.18±33.25）mL，術后感染例數9例，感染率為13.64%，Ⅰ期清除結石60例，清石率為90.91%；雙導管超聲碎石組（B組）68例患者采用單通道碎石，2例采用雙通道，手術時間（76.15±20.36）min，術中出血量為（85.66±27.68）mL，術后感染例數2例，感染率為2.86%，Ⅰ期清除結石65例，清石率為92.86%。雙導管超聲碎石組在手術時間、術中出血量、術后感染發生率均少于鈥激光組（P<0.05），在Ⅰ期清石率方面兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

經皮腎鏡碎石術最早于1976年由Fernstrom和Johansson首次報道用于治療腎結石，此后腎結石的開放手術比例明顯減少[3]。2014年蔡佳榮等[4]報道了60例微創經皮腎鏡碎石術治療腎結石病例療效及安全性明顯優于60例開放手術取石病例。隨著腔內泌尿外科技術的不斷發展，鈥激光碎石技術和雙導管超聲碎石技術被廣泛應用于臨床，為腎結石的治療提供了良好的技術支持，尤其對于巨大腎結石如鹿角形結石等，目前經皮腎鏡碎石術被認為是首選的治療手段[5]，但不同的碎石方法療效不同[6]。

鈥激光是采用稀有元素鈥同YAG水晶結合，激發產生脈沖式近紅外線激光，輸出波長為2100 nm，能粉碎任何成分的結石，但碎石與取石分開進行，必須花費大量的手術時間作為代價[7]。在碎石過程中，體積較大的碎石需用取石鉗夾出，碎石效率較低，另外鈥激光易造成腎盂腎盞黏膜出血而影響手術視野，延長手術時間。較小的碎石顆粒清除時需要用大量的沖洗液反復沖洗，延長手術時間，易引起細菌入血發生感染并發癥，并且腎盂內壓力高，易造成腎功能損害[8]。美國Cyberwand雙導管碎石清石系統采用超聲能源，內管頻率21000 Hz，外管頻率1000 Hz，利用雙桿碎石技術將單一超聲能源轉化為高頻超聲，并與低頻沖擊相結合，碎石效率大幅提高[9]。同時內導管連接負壓吸引，可以減少碎石過程中小碎石的移動，術后殘留結石少，縮短了手術時間。負壓吸引裝置使腎集合系統保持低壓狀態，可以減少細菌入血引起感染的幾率，減輕沖洗液在高壓狀態下造成的腎功能損害。超聲能源對集合系統黏膜損傷輕，手術中出血量少，有效減少了并發癥的發生[10]。

本研究結果雙導管超聲碎石組患者手術時間為（76.15±20.36）min，鈥激光碎石組為（85.36±21.52）min，統計分析結果P<0.05，可以認為雙導管超聲碎石手術時間短。王海明等[11]報道經皮腎鏡雙導管超聲碎石在手術時間方面明顯短于鈥激光碎石組，與本研究結果相符。雙導管超聲碎石組患者術中出血量（85.66±27.68）mL，統計分析結果明顯低于鈥激光碎石組的術中出血量（154.18±33.25）mL。結果表明，雙導管超聲碎石清石術不僅可快速粉碎清除結石，并且對腎臟的損傷較小，出血量少。雙導管超聲碎石清石術后感染發生率低于鈥激光碎石組，我們認為鈥激光碎石組術后感染發生率高主要與術中出血量大和手術時間長有關[12]。兩組患者Ⅰ期清石率比較無顯著性差異。

綜上所述，經皮腎鏡鈥激光碎石與雙導管超聲碎石治療腎結石均有效，但經皮腎鏡雙導管超聲碎石具有手術時間短，術中出血少，術后感染發生率低的優點，可作為首選的腎結石碎石手段在臨床中推廣，療效及安全性優于經皮腎鏡鈥激光碎石。

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（收稿日期：2015-04-30）