PPP模式在醫療衛生行業中的應用

摘 要：在中國，醫藥衛生這一特殊領域，公立醫院長期以來發揮著絕對主導的作用。但目前公立醫院面臨政府投入不足、百姓醫療服務需求巨大的突出矛盾，國家和地方政府一直在鼓勵社會資本進入康復、護理、產科、兒科、精神衛生等資源稀缺、需求多元服務領域，并出臺多項支持和鼓勵政策，這成為引入其他資本參與醫療改革的契機。此時，PPP模式就成為最合適的選項之一。

關鍵詞：醫療改革；公私合營；社會資本

1 PPP應用于醫療衛生行業的背景

PPP（Public Private Partnership）即公私合作伙伴關系，是指公共部門和私人部門為提供公共產品或服務而建立起來的一種合作伙伴關系，其核心特征在于政府和社會資本長期合作、提供公共產品和服務、風險共擔及收益的可調節性。PPP模式被世界各國廣泛應用于交通、教育、醫療、住房等公共事業和基礎設施建設等領域。經大量實踐證明，該模式被認為是能夠有效解決提供公共服務時“市場經營失靈”和“政府經營低效”問題的一種投資、建設與經營方式。

公立醫院一直在我國占據絕對主導作用。然而近年來，伴隨著人們生活質量的提高，政府辦醫的模式已不能滿足人們對醫療衛生服務需求量的增加以及人們對醫療服務模式需求的多樣化要求。市場機制的無序引入、政府的投入減少和浪費并存、醫療衛生資源配置不合理等諸多問題，導致我國醫療衛生服務體系缺乏公平、效率低下、社會矛盾加劇。自2009年新醫改啟動以來，政府對基本醫療服務投入了大量財力支持，明確了政府辦醫責任，傳統醫療資源逐漸被重新激活。但目前公立醫院仍面臨政府投入不足、不能滿足人民醫療服務需求的突出矛盾，這也為其他資本參與醫療改革提供了契機。此時，PPP模式便成為最合適的選項之一。

同時在國家改革的宏觀背景中，政府與市場的關系也在重新被詮釋。黨的十八屆三中全會提出允許社會資本通過特許經營等方式參與城市基礎投資和運營。2014年8月中華人民共和國預算法為長周期的PPP項目鋪平道路。2014年9月，國務院提出通過推廣PPP模式促進地方政府規范舉債融資機制，為PPP項目提供了更有利的財政支持。2014年10月，財政部發表了地方政府存量債務納入預算管理清理甄別辦法，有助于推廣PPP模式。2014年末，分別由國務院、發改委和財政部發布的三份關于PPP機制文件出臺，更進一步為醫療領域制度創新提供了空間。

在醫療衛生領域，由于我國公立醫院的強勢壟斷地位，許多民營醫院在起步之初及發展的各個階段均需要與公立醫院尋求多種形式的公私合作。醫療衛生領域的PPP模式多種多樣，有獨家服務合同、承包科室、特許經營、委托運營、混合所有制合資運營等。

2 國際醫療行業PPP創新模式

在國際醫療行業，很多國家與地區對PPP模式已有不同程度的運用經驗，無論從規模還是管理水平，都有較高的成熟度和創新理念，值得我國的醫療衛生領域學習與借鑒。

2.1 特許經營權模式（設計—建設—運營模式）：英國皇家利物浦醫院

英國皇家利物浦醫院是其所在區域的主要醫療服務提供者。隨著醫院使用年限的增長，醫院遇到了硬件設施、系統安全、服務交付及醫院設計等諸多問題，因此尋求一系列改進措施，包括新樓的建設、硬件設施的管理與維護、醫院布局改善、信息系統安全性更新等。

Carillion/Uberior公司和歐洲投資銀行（EIB）分別以參股與次級債券、長期借貸形式，為SPV公司（Special Purpose Vehicle，特殊目的公司）提供資金，SPV則分別對其進行分紅及支付債務利息。保險公司與SPV成立合作協議，為病人提供保險服務，SPV也為醫院增加了保險供應商，便利醫院病人的醫療保險服務支付。Carillion同時還擔任建筑商與運營商，承擔醫院的擴建及非醫療服務部分的運營。該結構中，公共機構（皇家利物浦醫院NHS基金會）負責醫療服務的提供，并且始終保有對醫院的產權。

在此合作模式下，項目的運營風險一定程度上轉移給了社會資本，減少了公共機構的財政壓力。同時也實現了對社會資本的激勵，增強了醫院的實力，促使醫院專注提供更高效的醫療服務。

2.2 租賃合同模式：菲律賓馬尼拉國家腎移植研究所（NKTI）費森尤斯透析中心

菲律賓馬尼拉國家腎移植研究所（NKTI）是一家主要治療腎部疾病的三級專科醫療中心。人們對腎病治療需求的增加，迫使NKTI透析中心對其服務和設施進一步擴充。NKTI透析中心通過執行PPP租賃合同模式，解決由于新添和翻修大型機械儀器所造成的資金短缺問題。NKTI透析中心作為項目的政府方與社會資本進行合作，NKTI透析中心將醫院長期租賃給私立運營商費森尤斯，并利用費森尤斯所繳付的租金購買新型醫療設施。

該合作模式為雙方帶來了諸多效益。首先，NKTI全面更新了透析中心所需要的醫療設施和科技，同時私立運營商對設施進行長期維護并提供專業操作人員，提高了醫療設施的運轉功效。其次，通過此次合作，NKTI進行了場所擴張，為更多患者提供了醫療服務。此外，私立運營商還為醫院提高了運營效率，降低了運營成本，增加了醫院的營業收入。相比較其他公立透析中心，NKTI現在的費用更加低廉，營業收入逐年增長，病人的滿意程度更高。

2.3 服務外包模式：英國醫療保障體系

英國醫療保障體系以國民健康服務系統為主，商業醫療保險為輔。全國152個按地區設置的初級醫療衛生保健基金掌握著80%的經費。為全面提升英國醫保管理水平，英國政府于2007年采用醫保服務外包模式，由衛生部認定14家商業醫療保險公司為醫保基金提供管理服務。根據資質不同，部分保險公司只能開展政策咨詢評估、購買服務具體組織等輔助性服務，政府按照約定支付管理費用；部分保險公司則可以受托完全管理基金，在確保居民能夠享受到數量充足、質量優良的醫療服務前提下，保險公司從節省的基金中提取一定比例資金作為其管理收入。在引入服務外包后，英國社會醫保的管理能力明顯增強、服務效率明顯提高。

3 PPP模式在國內的探索實踐

2013年10月份出臺的《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》中提出：公立醫院資源豐富的城市要加快推進國有企業所辦醫療機構改制試點；國家確定部分地區進行公立醫院改制試點。越來越多的民營資本開始更積極地參與到公有醫療機構的改制當中。

3.1 托管模式

托管模式最大的特點是不涉及醫院所有權的轉移，即投資方不獲取醫院的產權，僅通過委托經營的方式獲取醫院管理費和供應鏈管理利潤。

該模式的社會資本代表為鳳凰醫療集團，其采用的IOT（投資—運營—移交）醫院托管模式已在多家公立醫院實施。鳳凰醫療集團通過對醫院進行投資，改善醫院的醫療設施和診療服務水平，換取其19-48年管理和運營醫院、收取醫院管理費以及為醫院供應藥品、器械及耗材的權利。

鳳凰醫療于2013年11月在香港成功上市，目前鳳凰醫療旗下有以控股投資形式擁有的北京市健宮醫院，和以IOT模式管理的10家綜合醫院、1家中醫院；還包括7家一級醫院和28家社區醫療機構，形成了集社區衛生、基本預防保健、重癥診療等服務為一體的綜合醫療服務體系。

3.2 股份制改造模式

昆明市兒童醫院改制前是云南省唯一一所兒童綜合性專科醫院。由于醫院無法滿足昆明市兒童的就醫需求，2008年昆明市政府將兒童醫院南市區新院建設工程列為昆明市“十一五”重點建設項目，并向社會公開尋求建設合作伙伴。2012年4月，昆明市衛生局和華潤醫療集團簽訂了昆明市兒童醫院股份制合作協議，雙方注冊成立華潤昆明兒童醫院有限公司，合資經營華潤昆明兒童醫院。

昆明市兒童醫院采用PPP模式轉移了經營風險，突破了原有體制的束縛，在實現特需服務、薪酬分配等方面取得了明顯成效。新址醫院在自動化方面，實現了樓宇的通風系統、給排水系統、電梯系統、智能照明系統等建設。在數字化建設方面，醫院完成了HIS①系統和PACS系統②的融合、建立了LIS系統③、醫療一卡通信息收費系統等。在人性化方面，醫院樓宇設計充分考慮了兒童的基本特點，設計了兒童化的基本設施和服務。運行機制方面看，醫院未來將通過協同產業，成立單獨的財務中心、流通中心，替代現有的供應商，從醫療設備、藥品耗材采購等流通中節省成本。

3.3 優勢資源互補合作模式

2006年北京新世紀兒童醫院和北京兒童醫院首次建立合作關系。當時，北京兒童醫院是亞洲最大的兒童醫院，日門診量8000人次，已是人滿為患，更無法滿足高端需求的病人。基于此，新世紀兒童醫院與北京兒童醫院充分利用各自優勢進行了PPP模式的合作探索。

北京新世紀兒童醫院設立之初，依托于北京兒童醫院的醫療物業、醫療設備及醫護人員等資源和支持。在醫院管理上，新世紀兒童醫院采用管理委員會負責制，由新世紀兒童醫院獨立掌控管理體系，北京兒童醫院不參與運營管理。并以此為基準，新世紀兒童醫院建立了自身的制度、文化和團隊，整合國際資源、獲得國際認可，從而形成了核心競爭力。

新世紀兒童醫院對北京兒童醫院合作上的支持，則是憑借其國際資源——美國兒童醫院協會唯一亞洲會員的平臺，為北京兒童醫院的醫護人員提供國外學習的機會。

基于在PPP合作模式下形成的經營管理能力，新世紀醫療網絡開始形成，并吸引了鼎暉的投資，并在北京望京、天津、成都、蘇州等地開立連鎖醫院。

3.4 基本醫保服務外包模式

商業保險公司在基本醫療保險經辦中普遍采用不承擔盈虧風險的服務外包模式，較好實現了管辦分開、政企分開。其中，太平洋人壽2001年參與經辦的江陰新農合作為全國典型，主要有以下特點：一是創建了“征、管、監”分離的運作機制。即政府承擔基金盈虧風險，鄉村機構、財政、衛生審計部門分別負責籌資、基金管理、協調和監督，太平洋人壽提供保障方案設計、系統開發維護、醫療費用賠付核查、宣傳等服務項。二是對醫療行為進行高效公正的第三方監督。太平洋人壽專門開發建立了醫療費用實時結算系統、新農合管理系統、藥品過度使用監測系統、按病種付費管理系統，采用網上監控和駐院專管員實地調查形式進行逐一審核調查。2012年開始支付方式改革后，太平洋人壽針對各醫療機構情況制定了不同的結報方案，包括總額預付、限額病種結算、特別約定、輔助目錄管理四大類部分，與各醫院分別進行談判簽約，按月核算預付，多因素調節。政府在醫保支付方式改革的過程中轉變為協調監督性單位，真正實現了職能改革。三是保險公司建立了各醫院駐院服務窗口、自主開發了聯接34家定點醫院和193家社區衛生服務站的遠程結報網絡系統、提供遠程專家會診服務、建立專屬網站等，豐富了服務內容。

采用新模式后，江陰新農合經辦費用只相當于原來政府直接經辦成本的40%，次均住院費用比無錫其他區縣低1000多元，取得了政府、群眾、醫療機構、保險公司多方共贏的良好成效。

4 PPP在我國醫療衛生行業發展中需解決的問題

在新的領域中，機會與挑戰同在。

第一，醫療行業對專業人才的高度依賴成為我國在推行PPP模式中遇到的最大阻礙。由于我國大量優質的人才資源基本集中在公立三甲醫院，而最需要引入社會資本的中小型醫院， PPP模式只能解決其資金與管理模式層面的問題，無法在短期內解決人才資源問題。只有掃除政策與現有體制的障礙，調整用人制度，同步改革薪酬、考核、福利、繼續教育和社會保障等制度，根本上消除醫生對多點執業的后顧之憂，才能真正促進醫療資源的合理流通。

第二，我國缺乏與PPP相關的配套法律制度，不易進行合理監管，增加了社會資本參與醫院改制的交易成本和運作難度。醫療衛生領域提供的服務質量、價格等與公眾日常生活密切相關。所以，需要制定相應的法律法規，對醫療PPP項目的立項、建設、運營、管理、質量、收費標準及其調整機制、項目排他性及爭端解決機制等做出全面系統的規定。條件成熟后，應對公立醫院公私合作專門立法。

第三，醫院的公益性與社會資本趨利性之間存在沖突。因此，在公私合作參與改制時，對政府、管理層、職工、醫院、投資者等方面的利益均要考慮。在非營利合作的前提下，私人資本作為有限合伙人，不干涉業務，在技術管理、物業管理、后勤管理方面得到回報，也可通過債權融資等方式得到回報。另外，公共部門要有合作期限和退出機制。最后，項目醫院要按照投入比例，提供政府應承擔的基本醫療服務。市場化改革是一個不斷探索試錯并逐步完善的過程，政府作為社會責任的最終負責人，當改革過程中遇到問題甚至是失敗時，應及時主動擔當責任，開展補救措施，彌補市場失靈。

借助PPP模式推動醫療衛生體制改革的深入開展是新時期改革的重要舉措。醫療衛生體制改革涉及宏觀環境中的政府職能轉變、治理模式改善，以及體制內部的管理運行機制改革，未來我們只有做好相應的配套支持，PPP模式才能在醫療衛生領域得到更好的發展。

注釋：

①HIS是覆蓋醫院所有業務和業務全過程的信息管理系統。它利用電子計算機和通訊設備，為醫院所屬各部門提供病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取和數據交換的能力并滿足授權用戶的功能需求。

②PACS系統是Picture Archiving and Communication Systems的縮寫，意為影像歸檔和通信系統。它是應用在醫院影像科室的系統，主要的任務就是把日常產生的各種醫學影像（包括核磁，CT，超聲，各種X光機，各種紅外儀、顯微儀等設備產生的圖像）通過各種接口（模擬，DICOM，網絡）以數字化的方式海量保存起來，當需要的時候在一定的授權下能夠很快的調回使用，同時增加一些輔助診斷管理功能。

③LIS系統（Laboratory Information System） 即實驗室（檢驗科）信息系統， LIS系統不僅自動接收檢驗數據，打印檢驗報告，系統保存檢驗信息的工具，而且可根據實驗室的需要實現智能輔助功能。

作者簡介：楊蕾（1984年4月出生），女，北京人，中科招商投資管理集團副總監，中級經濟師，研究方向：應用經濟學。