我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌居民大病保險(xiǎn):模式設(shè)計(jì)與模擬測算

張 穎，劉曉星，許佳馨

(東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 211189)

一、引 言

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保(合)人為對(duì)象，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，補(bǔ)償參保(合)人因重特大疾病產(chǎn)生的高額醫(yī)療支出，是我國特有的一項(xiàng)制度安排。2012年8月，國務(wù)院六部委聯(lián)合頒布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，旨在進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生概率。

國外學(xué)者對(duì)于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的研究始于20世紀(jì)80年代，多以家庭為單位探討年均災(zāi)難性醫(yī)療支出的對(duì)應(yīng)屬性［1］，成果主要包括四個(gè)方面:第一，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的界定，主流觀點(diǎn)認(rèn)為這一支出占家庭可支付能力的比例為40%［2］［3］;第二，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的形成因素，包括較低的家庭收入、較弱的醫(yī)療服務(wù)可獲得性和健康醫(yī)療預(yù)付機(jī)制的缺乏等［4］;第三，基于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生概率和嚴(yán)重程度，探討醫(yī)療支出對(duì)家庭狀況的影響［5］;第四，預(yù)付制是應(yīng)對(duì)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出最重要的方式，主要包括社區(qū)保險(xiǎn)、稅收制度、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以及混合制度四種［3］［4］，由于混合預(yù)付制能更有效地分散風(fēng)險(xiǎn)，使用最為普遍。

我國學(xué)者對(duì)大病保險(xiǎn)的研究集中在2010年之后，重點(diǎn)關(guān)注四個(gè)方面:第一，屬性探討，大病保險(xiǎn)具備效應(yīng)的不可分割性、消費(fèi)的非競爭性和受益的非排他性三大特征，保費(fèi)主要源于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余，隸屬社會(huì)保險(xiǎn)和準(zhǔn)公共產(chǎn)品［6］［7］［8］;第二，運(yùn)行瓶頸分析，目前城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)存在醫(yī)療費(fèi)用控制不得力、服務(wù)管理水平不到位、專業(yè)化人才隊(duì)伍有缺口等瓶頸［9］;第三，定價(jià)及基金平衡預(yù)測，目前大病籌資模式與支付規(guī)模對(duì)醫(yī)?；痖L期收支平衡造成較大壓力，實(shí)行可調(diào)費(fèi)率、差異化定價(jià)，設(shè)計(jì)相應(yīng)的補(bǔ)償模式等可提高醫(yī)?；鹬Ц赌芰Γ?0］［11］;第四，制度設(shè)計(jì)完善，我國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度初建，需由政府主導(dǎo)，將大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)捆綁，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合［12］。

綜上，既有研究對(duì)大病保險(xiǎn)減輕城鄉(xiāng)居民家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出壓力的效果有較多認(rèn)識(shí)與探討，但是對(duì)大病保險(xiǎn)起付線、補(bǔ)償比例、封頂線等重要設(shè)計(jì)，以及降低家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出程度等方面的分析非常有限。鑒于此，本文依據(jù)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按次報(bào)銷和大病保險(xiǎn)按年度累計(jì)補(bǔ)償?shù)牟煌卣?，設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民大病保險(xiǎn)模式，并采用中國家庭追蹤調(diào)查(China Family Panel Studies，CFPS)數(shù)據(jù)模擬測算，從發(fā)生概率和嚴(yán)重程度兩個(gè)維度分析模式的運(yùn)行績效。

二、基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民大病保險(xiǎn)模式設(shè)計(jì)

(一)模式設(shè)計(jì)的基本思路

結(jié)合我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀，在維持基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率不變的前提下，設(shè)計(jì)商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)接模式，以降低居民的高額醫(yī)療費(fèi)用支出。

第一，保障對(duì)象:城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人。城鄉(xiāng)一體化的制度設(shè)計(jì)有助于消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，符合新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的國家戰(zhàn)略。同時(shí)，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)可以擴(kuò)大參?；鶖?shù)，有效分散風(fēng)險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)基金支付能力。

第二，保障范圍:住院醫(yī)療費(fèi)用支出。高額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生多源于危、急重病，且通常需要住院治療?！?013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，2012年我國出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用6980.4元，約為門診費(fèi)用的36倍。

第三，保障水平:設(shè)置起付線、封頂線及補(bǔ)償比例，提供部分保險(xiǎn)?；谖校砝碚?，當(dāng)考慮因保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，最優(yōu)大病保險(xiǎn)契約模型要求部分保險(xiǎn)［13］。

(二)對(duì)接模式的技術(shù)安排

共同保險(xiǎn)和再保險(xiǎn)技術(shù)能有效分散醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被廣泛應(yīng)用于標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)或賠償金額巨大的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。本文設(shè)計(jì)了商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的四種對(duì)接模式:共同保險(xiǎn)(模式Ⅰ)、再保險(xiǎn)(模式Ⅱ)、再保險(xiǎn)之上共同保險(xiǎn)(模式Ⅲ)、共同保險(xiǎn)之上再保險(xiǎn)(模式Ⅳ)。模式Ⅰ與模式Ⅱ是再保險(xiǎn)和共同保險(xiǎn)運(yùn)用的基本形式，起付線為CD，封頂線為TL，補(bǔ)償比例為(1－β)。當(dāng)參保(合)人個(gè)人年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用OOPi(Xi)達(dá)到高額醫(yī)療費(fèi)用的界定標(biāo)準(zhǔn)HE之后，大病保險(xiǎn)以共同保險(xiǎn)(再保險(xiǎn))形式二次補(bǔ)償個(gè)人自付部分(超出部分);模式Ⅲ與模式Ⅳ基于兩種保險(xiǎn)技術(shù)的結(jié)合形式，一類起付線為CD1，補(bǔ)償比例為(1－β1)，封頂線為TL1，同時(shí)作為二類起付線，二類補(bǔ)償比例為(1－β2)，封頂線為TL2。當(dāng)參保(合)人的Xi超過HE時(shí)，大病保險(xiǎn)以再保險(xiǎn)(共同保險(xiǎn))形式補(bǔ)償超出部分(個(gè)人自付部分)，當(dāng)OOPi亦超過HE時(shí)，大病保險(xiǎn)再以共同保險(xiǎn)(再保險(xiǎn))形式補(bǔ)償個(gè)人自付部分(超出部分)，參見表1。

表1 四種模式的補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)

(三)對(duì)接模式的指標(biāo)設(shè)計(jì)

根據(jù)我國大病保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)初衷，本文對(duì)相關(guān)指標(biāo)做出基本設(shè)定:

第一，作為制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)之一，將個(gè)人自付比例設(shè)定為醫(yī)療費(fèi)用總支出的20%左右(World Health Organization，2010)。個(gè)人自付比例過高會(huì)加重居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，比例過低則會(huì)降低大病保險(xiǎn)基金的支付能力，不利于其可持續(xù)運(yùn)營。

第二，采用國內(nèi)外兩種標(biāo)準(zhǔn)，測算家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出CAT。世界衛(wèi)生組織將家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出CATf［2］［3］界定為醫(yī)療費(fèi)用支出超過家庭可支付能力CTP(非食品消費(fèi)支出)的40%;我國將其界定為城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入CATd①國家發(fā)展改革委訊:孫志剛同志就開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作答記者問，2012年8月。。

第三，基于“照顧受益廣泛性”的原則［14］，將第99百分位數(shù)住院病人醫(yī)療費(fèi)用的兩倍設(shè)置為大病保險(xiǎn)的封頂線TL。我國大病保險(xiǎn)基金初建，封頂線的設(shè)置有助于基金長期運(yùn)行，隨著統(tǒng)籌層次的提高，可適時(shí)取消封頂線。

1.起付線

基于上文對(duì)接機(jī)制的技術(shù)安排，將家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出作為高額醫(yī)療費(fèi)用HE的衡量標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)起付線，結(jié)果如表2所示。

表2 四種模式的起付線設(shè)計(jì)

2.補(bǔ)償比例

本文以“將個(gè)人總自付比例(ROOPi)保持在20%左右”為目標(biāo)，設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)在其保障范圍A≤xi≤B內(nèi)的補(bǔ)償比例(1－γ)，其中A、B、γ分別代指任一模式中的起付線、封頂線和個(gè)人自付比例。個(gè)人總自付比例可表示為:

基于曲線擬合的最小二乘準(zhǔn)則，采用最小平方逼近的方法，使個(gè)人總自付比例y=ROOP(xi)的曲線逼近y=20%的直線，以達(dá)到設(shè)計(jì)目標(biāo)。令

表3 四種模式的補(bǔ)償比例設(shè)計(jì)

(四)對(duì)接模式的績效評(píng)估

測算家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生概率和嚴(yán)重程度，可評(píng)估大病保險(xiǎn)的運(yùn)行績效。發(fā)生概率(Icat)指OOPi達(dá)到CAT均值的參保(合)人占總參保(合)人的比例;嚴(yán)重程度(Scat)指所有參保(合)人中OOPi超過CAT部分的均值;局部嚴(yán)重程度(Scat－a)指發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的參保(合)人的OOPi超過CAT部分的均值，該指標(biāo)可更真實(shí)地反映家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的嚴(yán)重程度［5］。

1.發(fā)生概率

根據(jù)對(duì)接路徑設(shè)計(jì)分析，當(dāng)參保(合)人個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到平均家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的額度時(shí)，認(rèn)為其發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。假設(shè)此類參保(合)人數(shù)為e，總的參保(合)人數(shù)為E。

2.嚴(yán)重程度

三、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的模擬測算

(一)數(shù)據(jù)來源與描述性統(tǒng)計(jì)分析

本文數(shù)據(jù)來自北京大學(xué)中國社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心開展的中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)。該數(shù)據(jù)庫涵蓋25個(gè)省/市/自治區(qū)的家庭及成員的生活水平、受教育程度、健康與醫(yī)療情況等調(diào)查數(shù)據(jù)。本文主要采用居民住院醫(yī)療費(fèi)用、家庭消費(fèi)支出和人均收入等數(shù)據(jù)，模擬分析四種對(duì)接機(jī)制。

1.住院醫(yī)療費(fèi)用分析

基于CFPS調(diào)查數(shù)據(jù)，成年居民樣本共35729個(gè)，其中過去一年有過住院經(jīng)歷的有效樣本數(shù)為2568個(gè)。分析發(fā)現(xiàn)，我國城鄉(xiāng)居民(樣本)人均累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用為8091.483元，第50和第99百分位數(shù)的住院醫(yī)療費(fèi)用分別為3800元和78700元，異常高額的住院醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生概率并不高。從住院醫(yī)療費(fèi)用的概率密度函數(shù)看，住院醫(yī)療費(fèi)用分布呈右偏特征(參見圖1)。

2.家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出界定標(biāo)準(zhǔn)

(1)國際標(biāo)準(zhǔn)

家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的國際標(biāo)準(zhǔn)為家庭可支付能力的40%，家庭可支付能力用家庭非食品消費(fèi)支出表示?；贑FPS家庭調(diào)查數(shù)據(jù)中的家庭規(guī)模、人均消費(fèi)性支出和人均食品消費(fèi)修正的分析，我國城鄉(xiāng)居民平均家庭可支付能力為23446.31元，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出額度CATf2011=9379元(參見表4)。

圖1 我國城鄉(xiāng)居民(樣本)累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用概率密度函數(shù)

表4 我國城鄉(xiāng)居民(樣本)家庭可支付能力描述性分析

(2)國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)

家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)為城鎮(zhèn)居民上一年人均可支配收入(農(nóng)村居民上一年人均純收入)，由于本文設(shè)計(jì)的大病保險(xiǎn)建立在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌基礎(chǔ)之上，故需考察城鄉(xiāng)居民人均純收入?；贑FPS家庭調(diào)查數(shù)據(jù)中調(diào)整后的家庭人均純收入的描述性統(tǒng)計(jì)分析(參見表5)，我國城鄉(xiāng)居民家庭人均純收入為14125元，家庭災(zāi)難性支出額度CATd2011=14125元。

表5 我國城鄉(xiāng)居民(樣本)家庭人均純收入描述性分析

根據(jù)上述測算，家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)約為國際標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍，界定單位和標(biāo)準(zhǔn)不同是造成兩者差異的主要原因。鑒于目前我國儲(chǔ)蓄率和恩格爾系數(shù)均偏高的現(xiàn)狀，本文選取國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。

(二)對(duì)接模式的指標(biāo)模擬

我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保多以城市為單位統(tǒng)籌管理，各城市政策不一①2010年，南京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線分別為300元、500元、900元，成年居民報(bào)銷比例分別為75%、70%、65%;2011年，北京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)成年居民起付線為1300元，報(bào)銷比例為60%;2012年，上海18－60周歲居民在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為75%、65%、55%。，而新農(nóng)合統(tǒng)籌層次和保障水平較城鎮(zhèn)居民醫(yī)保更低。鑒于此，本文指標(biāo)模擬測算時(shí)，假設(shè)我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線(De)為500元，平均保障水平(1－α)為70%?；诒?和表3中對(duì)接模式的指標(biāo)設(shè)計(jì)，采用CFPS我國城鄉(xiāng)居民上一年住院醫(yī)療費(fèi)用支出的調(diào)查數(shù)據(jù)，測算四種模式下大病保險(xiǎn)的相關(guān)指標(biāo)，詳見表6。

表6 四種模式的指標(biāo)模擬

根據(jù)以上指標(biāo)，結(jié)合表1中補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)，測算四種模式下的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，詳見表7。

表7 四種模式的補(bǔ)償機(jī)制模擬

(三)對(duì)接模式的績效評(píng)估模擬

將CFPS調(diào)查數(shù)據(jù)中有過住院經(jīng)歷的2568個(gè)成年居民作為參保(合)整體，采用發(fā)生概率Icat、總體嚴(yán)重程度Scat、局部嚴(yán)重程度Scat－a評(píng)估對(duì)接模式績效。表8顯示，在模式Ⅲ的條件下，災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生概率最低，約為其它三種模式的50%;臨界住院醫(yī)療費(fèi)用超過10萬元，對(duì)應(yīng)于住院醫(yī)療費(fèi)用的分布高于第99百分位數(shù)對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用;總體嚴(yán)重程度略高，局部嚴(yán)重程度約為其它三種模式的2.5倍。根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)目標(biāo)，本文認(rèn)為模式Ⅲ更為適合。一方面，就整體參保(合)居民而言，模式Ⅲ條件下的災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生概率最低;另一方面，就已發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出居民而言，模式Ⅲ雖嚴(yán)重程度較高，但涉及人群極少，可通過社會(huì)救助等方式解決。

表8 四種模式的績效評(píng)估模擬

四、主要結(jié)論與政策建議

本文采用再保險(xiǎn)和共同保險(xiǎn)技術(shù)，設(shè)計(jì)商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效對(duì)接的四種模式，選取中國家庭追蹤調(diào)查(CFPS)數(shù)據(jù)模擬測算。研究表明，“再保險(xiǎn)之上共同保險(xiǎn)”(模式Ⅲ)可將家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生概率降至0.55%，滿足城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的設(shè)計(jì)預(yù)期。

本文的政策建議在于:第一，采用共同保險(xiǎn)與再保險(xiǎn)相結(jié)合的模式，創(chuàng)新我國大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)。當(dāng)前我國多地推行的大病保險(xiǎn)試點(diǎn)采用模式Ⅰ展開，即對(duì)已發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用支出的居民，二次補(bǔ)償個(gè)人自付部分。雖然該模式可從整體上降低災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，但由于醫(yī)療費(fèi)用分布呈現(xiàn)右偏厚尾特征，當(dāng)個(gè)人年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用趨于災(zāi)難性支出時(shí)，參保(合)人支出只由基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償，個(gè)人自付比例仍偏高。

第二，提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，逐步構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌大病保險(xiǎn)制度。考慮到設(shè)計(jì)之初基金池的運(yùn)營穩(wěn)定性，本文保留了大病保險(xiǎn)的封頂線。當(dāng)制度發(fā)展趨于成熟，統(tǒng)籌層次提高后，可適時(shí)取消。此外，我國地區(qū)和城鄉(xiāng)間差異較大，因此需要基于居民人均收入、家庭消費(fèi)支出、住院醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)設(shè)計(jì)不同權(quán)數(shù)因子，細(xì)化區(qū)域差異下的大病保險(xiǎn)保障水平，保證各地區(qū)居民享受相對(duì)平等的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

第三，引入商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率擬定方法，保障大病保險(xiǎn)基金的可持續(xù)運(yùn)營。以模式Ⅲ為例，基于上一年度個(gè)人累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用情況，將其細(xì)分為:大病保險(xiǎn)起付線以下、一類起付線以上且二類起付線以下、二類起付線以上且封頂線以下、封頂線以上四個(gè)區(qū)間。針對(duì)每段區(qū)間，運(yùn)用健康保險(xiǎn)精算方法，確定不同費(fèi)率以及政府補(bǔ)貼，維護(hù)基金的可持續(xù)運(yùn)營。

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